社区医师对脑卒中二级预防可控危险因素的认知情况及培训效果研究

高彩红，裴建基，马丽芳，穆利春，朱倩倩，安 强

目前脑卒中已经成为我国首位致死性原因，其年龄标准化死亡率为114.8/10万，我国目前有脑卒中患者1 300万，其中75%的患者伴有不同程度的残疾，每年新发脑卒中240万，预计到2030年我国脑卒中患者将达到3 177万［1］。近年来溶栓技术的深入开展与推广在很大程度上降低了缺血性脑卒中患者的致残率，但其复发率仍未得到有效控制。首次脑卒中后，第1年的复发率为2.2%～25.4%，2年内的复发率为12.9%，5年内的复发率为30%～40%，5年后的复发率约为16%［2］。世界卒中组织（WSO）全球卒中指南指出，优化脑卒中后二级预防对于预防血管并发症和再发脑卒中具有重要意义［3］。在脑卒中事件发生后应立即开始二级预防，并无限期地继续下去［4］。但目前相关调查结果显示，缺血性脑卒中后的二级预防达标率较低［5］。国外研究结果显示，多达57%的脑卒中幸存者出院后未能接受医师建议的治疗［6］。基于我国现有的医疗资源和医疗服务模式，社区全科医师对脑卒中防治的认知水平是脑卒中防治工作成功与否的关键。近年来虽然各医院积极开展了对所属辖区社区医师的脑卒中知识培训，但其培训重点多倾向于脑卒中早期识别和超早期治疗，且缺乏统一标准化的教材及规范的技术指导［7］。本研究旨在了解社区医师对脑卒中二级预防主要可控危险因素的认知情况，并评价、分析对社区医师进行相关知识培训后的效果，以期为提高社区医师的脑卒中防治能力提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2017年5月—2018年5月，采用单纯随机抽样法在北京市门头沟区12家社区卫生服务中心的117例符合本研究纳入标准的社区医师中，选取50例作为研究对象。纳入标准：（1）具有执业（助理）医师资格证，执业范围为全科或内科；（2）参加临床工作6个月以上；（3）自愿参加本研究，且参培率≥75.0%（缺勤≤3次/12次）；（4）完成问卷调查。

1.2 研究方法

1.2.1 培训方法 培训由北京市门头沟区医院神经内科负责，授课者具有主治医师及以上职称，授课方式包括面对面集中统一PPT授课和课下微信讨论。其中，PPT授课40～60 min/次、1次/月，共12次；授课者每周定期在微信群中发放培训知识点，以供社区医师学习和讨论。培训内容根据《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》［8］制定，包括对脑卒中患者血压、血糖、血脂、心房颤动、抗血小板治疗的规范化二级预防治疗与管理。

1.2.2 考核方法 培训前和培训后采用相同问卷对学员进行考核，形式为笔试闭卷，问卷由授课者根据相关教材、指南等商讨制定。问卷中的脑卒中二级预防主要可控危险因素包括血压、血糖、血脂、心房颤动、抗血小板治疗5项，考核内容涉及：（1）二级预防各危险因素的识别、危害、治疗干预启动时机、达标值、治疗时长；（2）药物治疗，如药物种类选择、药物剂量、不良反应处理等。每项因素发放1张问卷，设置5个方面问题，每个方面设置2道单选题，每题10分，总分100分，以≥80分为合格。培训前和培训后的各250份问卷均有效回收，问卷有效回收率为100.0%。

1.2.3 培训达标标准及未达标原因分析 （1）对于各项因素，若培训后的合格率≥90.0%则为培训达标，否则为培训未达标。（2）对于培训未达标的因素，由调查组人员针对该项因素的问卷回答情况，采用柏拉图分析法依据80/20原则进行原因分析。统计影响达标的原因中各因素的占比，然后降序排列，累计百分比达80%以上的因素即为主要影响因素［9］。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析。计量资料以s）表示，计数资料以相对数表示，计数资料组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 50例社区医师的基本情况 纳入的50例社区医师中，男15例（30.0%），女35例（70.0%）；年龄22～58岁，平均年龄为（41.0±7.4）岁；无职称2例（4.0%），初级职称23例（46.0%），中级职称21例（42.0%），副高级职称4例（8.0%）；工作年限0.5～26.0年，平均工作年限为（6.8±4.6）年；学历为大专及以下28例（56.0%），本科20例（40.0%），硕士2例（4.0%）。

2.2 社区医师培训前后的脑卒中二级预防主要可控危险因素相关知识合格率比较 培训后社区医师对血压、血糖、血脂、心房颤动、抗血小板治疗相关知识的合格率与培训前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。培训前，社区医师对血压相关知识的合格率达80.0%，对其他因素相关知识的合格率均＜80.0%；培训后，社区医师对血压、血糖、血脂、抗血小板治疗相关知识的合格率均≥90.0%（培训达标），对心房颤动相关知识的合格率＜90.0%（培训未达标，见表1）。

2.3 心房颤动相关知识培训未达标的原因分析 影响社区医师心房颤动相关知识培训效果的因素可归纳为5个方面：（1）心房颤动的危害；（2）心房颤动患者抗凝适应证的掌握；（3）心房颤动抗凝出血风险的评估；（4）对抗凝药物的了解；（5）抗血小板和抗凝的抉择。柏拉图分析结果表明，导致社区医师对心房颤动相关知识培训未达标的主要影响因素为：（1）对抗凝药物的了解；（2）心房颤动患者抗凝适应证的掌握；（3）心房颤动抗凝出血风险的评估（见表2）。

表1 社区医师培训前后的脑卒中二级预防主要可控危险因素相关知识合格率比较〔n（%）〕Table1 Percentages of community physicians with a qualified mastery of the controllable risk factors in secondary prevention of stroke before and after training

表2 社区医师对心房颤动相关知识培训未达标的影响因素分析Table2 Factors associated with the unsatisfactory training effect of atrial fibrillation management in stroke in community physicians

3 讨论

3.1 对社区医师进行脑卒中二级预防可控危险因素培训的必要性 二级预防的目的是通过改进可控制的危险因素来预防反复发生的事件。卒中指导方针确定临床因素（高血压、高脂血症、心房颤动、糖尿病、肥胖、心理社会因素：抑郁与焦虑）和生活方式（吸烟、缺乏运动、不健康饮食、过量饮酒）是二级预防目标的重大可改变危险因素，而90%的卒中风险可归因于这10个可改变的危险因素［10］。AMARENCO等［11］研究结果显示，同侧动脉粥样硬化狭窄、心脏栓塞（主要是心房颤动）、小血管疾病是2～5年复发脑卒中的预测因素。目前，我国针对社区医师脑卒中二级预防管理的调查研究较少，处于起始阶段。陈胜云等［12］的调查结果显示，社区医务人员对高血压、糖尿病、肥胖等可控危险因素的知晓率为70%～96%，但仅局限在危险因素的浅层次识别。本研究结果显示，社区医师对脑卒中二级预防主要可控危险因素的深层次掌握率仅为20%～80%。由此可见，我国社区医师对脑卒中二级预防的认知水平较低，亟须统一规范的指导培训。

3.2 社区医师对脑卒中二级预防可控危险因素的认知情况（1）所有的动脉粥样硬化型脑卒中患者，均应该以抗血小板（antiplatelet）、他汀（statins）、降压（antihypertensive）作为卒中二级预防的三大基石。本研究结果显示，培训前社区医师对抗血小板治疗相关知识的合格率为70.0%，这与张杰［13］研究得出的67.1%的社区医师可正确指导患者服用阿司匹林的结论相似。可见，目前社区医师对脑卒中患者进行抗血小板治疗已有一定了解。（2）不运动、肥胖及不健康的饮食会导致血脂异常，这是动脉粥样硬化的主要驱动力。总胆固醇（TC）/高密度脂蛋白（HDL）与缺血性脑卒中患者的死亡率有关［14］。本研究结果显示，培训前社区医师对高脂血症和他汀治疗等知识的合格率仅为56.0%，既往研究结果也显示，社区医师对他汀治疗的知晓率为55.6%［13］，因此社区医师在该方面的认知仍有待进一步提高。（3）高血压是急性穿支小动脉闭塞型缺血性脑卒中的主要危险因素，同时高血压可造成动脉内皮细胞损伤促进并加速动脉粥样硬化。本研究结果显示，培训前社区医师对血压相关知识的合格率为80.0%，在所有因素中血压相关知识的合格率是最高的。这可能是因为高血压是社区慢性病管理的主要疾病之一，社区医师对高血压相对了解。（4）缺血性脑卒中患者中有10%～20%合并糖尿病，且糖尿病与脑卒中后高美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、不良预后明显相关［15］。本研究结果显示，培训前社区医师对血糖相关知识的合格率为72.0%。陈斌［16］关于基层医护人员对脑卒中二级预防的认知现状报道显示，仅有29.2%的社区医护人员掌握了血糖的控制目标值。因此，应加强对社区医师的糖尿病相关知识的宣教。（5）培训前，仅有20.0%的社区医师知晓心房颤动的相关知识，是5项因素中合格率最低的一项，这与既往研究中仅有不足30%的社区医护人员掌握了心房颤动的相关知识的结果一致［16］。

3.3 对社区医师定期进行统一的脑卒中二级预防可控危险因素规范化培训的效果 经过为期12个月的规范化培训，社区医师对血压、抗血小板治疗、血糖、血脂相关知识的培训达标，心房颤动相关知识的培训未达标。心房颤动相关知识培训未达标的原因，一方面是社区医师在工作中接触心房颤动患者的机会较少；另一方面社区医师自身对心房颤动相关知识的知晓率和筛查鉴别率也较低，对于心房颤动的患者多选择向上转诊。本研究对培训后心房颤动相关知识培训仍未达标的原因进行分析，结果显示主要影响因素为：对抗凝药物的了解、心房颤动患者抗凝适应证的掌握、心房颤动抗凝出血风险的评估。心房颤动可使脑卒中风险增加5倍，心源性脑栓塞具有更高的致死率、致残率及复发率［17］。2016年欧洲心房颤动指南推荐采用CHA2DS2-VASc评分对心房颤动患者进行卒中风险评估，采用HAS-BLED评分进行出血风险评估［18］。因此，对于社区医师还需要加强抗凝药物、CHA2DS2-VASc评分、HAS-BLED评分的讲解宣教及培训工作。

综上所述，目前社区医师对脑卒中二级预防可控危险因素的认知不足，通过规范的培训后，相关知识的认知合格率会得到明显提高，但仍需要对社区医师定期进行系统、规范、靶向的脑卒中二级预防知识培训。通过反复培训、定期考核，来确保培训的质量和社区医师对脑卒中二级预防的认知和管理水平。但本研究为单中心调查研究，样本量较少，且未设立对照，因此研究结果尚有待进一步研究的证实。

作者贡献：高彩红进行文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析、数据收集与处理、结果的分析与解释、论文的撰写与修订；裴建基、马丽芳、穆利春、朱倩倩进行数据收集；安强负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。