糖尿病足并发坏死性筋膜炎22例的综合治疗体会

沙德潜，刘洪琪，张伟伟

坏死性筋膜炎是一种坏死性软组织广泛感染，多为糖尿病并发血管神经病变合并感染所致。感染主要侵及筋膜，在筋膜丰富的部位易发，造成浅、深筋膜及皮下组织广泛坏死，但无肌肉坏死.易与蜂窝织炎、丹毒、气性坏疽等疾病相混淆，造成误诊[1]。糖尿病免疫功能低下患者易发感染.本病常为多种细菌混合感染，发病凶险，发展迅速，有明显的全身毒血症状，可出现寒战、高热、肢体红肿、疼痛等症状，如不及时诊断治疗，患者往往死于败血症及毒血症，其病死率高达30% 以上[2-4]。虽然近年来针对该类患者，总结出一套较有效的治疗方法，有效地降低了截肢率及病死率。现将武警后勤学院附属医院烧伤整形科2010-12至2017-05收治的糖尿病合并下肢坏死性筋膜炎22例的治疗效果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取武警特色医学中心烧伤整形科2010-12至2017-05收治的22例糖尿病合并坏死性筋膜炎患者，其中男17例，女5例，年龄20～61岁，平均年龄(46±3)岁，糖尿病史5～32年，初诊空腹血糖13.8～33.0 mmol/L，发病部位均为下肢，其中足底部4例，足背部6例，小腿部12例。

1.2 方法 所有患者入我科后予糖尿病饮食，测血糖，完善血、生化等相关化验检查，全身静脉抗感染治疗，静脉输糖参照标准为每4～6 g葡萄糖加入中性胰岛素1 U、补液调整钾、钠、氯等各生化值，根据血糖情况针对性控制血糖。对于血糖高于16 mmol/L者予静脉持续泵入胰岛素，控制胰岛素用量使每日血糖降幅控制在3 mmol/L左右，当血糖降至16 mmol/L后予皮下注射胰岛素或口服降糖药物降低血糖，逐渐使空腹血糖及餐后血糖控制在正常范围内，避免血糖波动范围过大。针对患者坏死性筋膜炎创面均在全麻下进行手术，首先在皮肤坏死组织处切开，沿筋膜剥离引流坏死分泌物并留取分泌物行细菌培养及药敏试验(术后待药敏试验结果出来后针对性应用静脉抗感染药物)、术中见坏死、液化组织予去除，见灰白色坏死筋膜予剪除，暴露肌肉组织，术中如遇健康肌肉予以保留，创面清创后予过氧化氢、生理盐水、抗生素盐水冲洗，安置负压引流管，皮肤坏死去除后暴露肌肉组织处予覆盖生物敷料，清创后骨、肌腱外露创面予覆盖人工真皮支架促进肉芽生长，无菌敷料包扎固定。术后视敷料渗出情况予隔日或每日换药、引流坏死组织。2周左右再次行上述手术清创、术后换药等治疗直至下肢创面无坏死组织、创面新鲜后行手术刮除创面肉芽组织后植皮封闭创面，对于骨外露较大无法人工真皮支架培养肉芽者予行皮瓣转移封闭创面。

1.3 结果 22例中除1例因经济原因无法完成系统治疗外，其余21例均取得满意治疗效果，21例患者无1例截肢，均创面愈合出院。出院后继续控制血糖，下肢植皮所封闭创面行弹力套加压预防瘢痕破溃治疗，并定期门诊复查，随访3个月均未发生下肢破溃。

1.4 典型病例 患者，男性，59岁，糖尿病病史17年，右下肢皮肤破溃3 d入院。既往糖尿病一直未给予规范治疗。患者入院前3 d无明显诱因出现右下肢皮肤破溃，伴大量脓性分泌物，伴食欲减退，1 d前就诊于天津市代谢病医院，查空腹血糖22.82 mmol/L，餐后2 h血糖19.37 mmol/L，电解质 K+3.41 mmol/L，Na+123 mmol/L，Cl-89.9 mmol/L，在代谢病医院行换药治疗症状无明显好转，来我院内分泌科就诊。入院急查血糖8.8 mmol/L，专科情况：右下肢胫后可见18 cm×24 cm及9 cm×9 cm皮肤破溃，局部皮肤坏死，脓性分泌物渗出，肿胀明显，皮温增高。右足跟部可见5 cm×5 cm皮肤缺损，深达肌层，右足背动脉搏动弱(图1A)。入院第4天因右下肢创面转入我科治疗。转入后予控制血糖、完善相关化验检查、行创面细菌培养(后期根据细菌培养结果及药敏试验，针对性静脉应用敏感抗生素)，积极完善术前准备。转入查相关化验检查：血常规：RBC 3.49×1012/L ，HGB 98 g/L，HCT 27.6%，PLT 157×109/L，WBC 21.24×109/L，NEUT 94.6%。凝血四项：PT 99%，APTT 26.6 s，FIB 5.81 g/L，PT-sec 11.7 s，糖化血红蛋白12.8 mmol/L，血一般生化：K+3 mmol/L，Na+135 mmol/L，Cl-100.2 mmol/L，GLU 29.8 mmol/L，TLB 55.5 g/L，ALB 27.9 g/L。心脏彩超：静息状态下：右心扩大，中度肺动脉高压伴大量三尖瓣反流，主动脉瓣钙化，左室舒张功能减低，肺动脉瓣少量反流。肾动脉彩超：双肾动脉阻力指数增高。血管彩超：双下肢动脉内中膜增厚伴斑块。转入后给予胰岛素泵持续泵入调控血糖，补液抗感染、创面换药后于转入第2天予行清创、探查手术，术中切除坏死组织并探查筋膜，发现由小腿至大腿各肌间隙肌膜坏死(图1B)，术中清除坏死组织及筋膜，引流坏死分泌物，术后安置负压引流，术后继续控制血糖、术区换药等治疗。经过多次手术探查，清除坏死组织后炎性反应得以控制，创面肉芽新鲜，各生化指标趋于好转，查WBC 7.7×109/L，NEUT 66.6%，尿素氮 7 μmmol/L，肌酐 47 μmmol/L，行邮票植皮封闭创面(图1)。

图1 典型病例治疗前后图片

2 讨 论

近年来，随着社会的进步和发展，人民生活水平逐渐提高，伴之而来的糖尿病、高血压等疾病的发生率也不断提高，但人们往往对糖尿病的认识仅限于控制血糖，往往忽视糖尿病导致的皮肤破溃的处理，因糖尿病导致的创面难以愈合的原因，很多患者往往因糖尿病后下肢发生的小的皮肤破溃而逐渐发展为糖尿病足、下肢皮肤广泛坏死甚至坏死性筋膜炎等，进而导致下肢截肢甚至危及生命。因糖尿病合并坏死行筋膜炎是糖尿病导致的微血管病变、周围神经病变、感染等综合因素共同作用的结果[5]，是一种少见的急性坏死性软组织感染性疾病。本病早期缺乏特异性临床表现，感染早期，感染处皮肤出现红斑、麻木、水肿等症状，随着病情进展，逐渐出现寒战、高热等全身中毒症状[6-8]。病变在局部组织中蔓延较快，如不能及时得当处理，患者往往死于毒血症、败血症和多器官功能衰竭进而导致死亡。近年来随着医疗水平的进步，组织工程材料的应用等，对于糖尿病合并坏死性筋膜炎的治疗有了更积极的方法，本科室在全身综合治疗控制血糖、调节全身水、电解质等平衡同时加强营养、提高免疫力的基础上，针对下肢坏死性筋膜炎采用早期充分切开、有效引流、多次手术清创清除坏死组织，针对以往难以处理的骨、肌腱外露创面采用组织工程材料人工真皮支架培养肉芽[9-11]，后期植皮封闭创面的方法，有效降低了该病的病死率及截肢率。因糖尿病合并坏死性筋膜炎严重者常累及深筋膜甚至肌膜，因此肢体清创深度上往往需突破深筋膜甚至清除坏死肌膜，对于清创的范围因该病潜行蔓延，正常组织与感染组织界线不清，一次手术往往无法彻底清除坏死组织，往往需多次手术及术后多次换药才能彻底清除坏死组织[12]，因此在清创时无需一次彻底清致周围正常组织处，可保留少量坏死组织，待术后换药及下次手术再次清除，以免一次过于彻底清创清除尚健康的组织。有学者认为由于受累皮肤的血管发生血栓，致使抗生素无法到达坏死组织，所以尽早彻底清除受累皮肤，皮下脂肪和筋膜是坏死性筋膜炎早期最重要的治疗手段[13]。但由于细菌感染的范围往往超过直视下所估计的范围，因此彻底清创易导致健康组织的清除，不利于愈合的功能，因此从对本组患者的治疗经验认为，对于坏死性筋膜炎宜多次清创以最大限度地保留健康组织，以改善愈后。