老年人慢性失眠症单一疗法及两种疗法联合的疗效

许研杰，王 锐，杨志强，郭江涛

慢性失眠症是老年人最常见的睡眠障碍，65岁以上人群患病率为20%～50%[1]。失眠严重损害患者的身心健康，影响患者的生活质量，甚至会诱发交通事故等意外危及个人及公共安全[2]。认知行为治疗(cognitive-behavioral therapy，CBT)因其具有循证基础、结构清晰、短程高效等特点，已成为世界上流行最为广泛，被使用最多的心理治疗方法[3]，均列为国内外指南的一级推荐[4]，但实际临床应用与推广尚不足。中医针刺疗法无毒副作用，无成瘾性与药物依赖，且操作安全简便、经济实惠，这些优势让针刺治疗更易被老年患者所接受，但单纯应用对慢性失眠症疗效有限。本研究旨在观察CBT联合针刺疗法治疗老年慢性失眠症患者的疗效。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2017-07至2018-05我院及韶九、朝阳门社区老年慢性失眠症患者86例。采用随机数字表法分为试验组和对照组，每组43例。纳入标准：(1)符合ICSD慢性失眠症诊断标准[5]；(2)年龄大于60岁；(3)初中及以上文化程度；(4)睡眠自评量表大于40分。排除标准：(1)入组时存在重大心理应激尚未解决或正在接受其他心理治疗者；(2)严重精神疾病或正在接受治疗者或伴有其他物质滥用或依赖者；(3)严重躯体疾病或处于任何疾病的急性期者；(4)认知功能障碍或不能完成量表测试及存在语言沟通能力障碍者；(5)有出凝血障碍，不宜行针刺治疗者；(6)服用苯二氮卓受体激动药、褪黑素受体激动药或具有镇静作用的抗抑郁药等镇静药物者。两组患者年龄、性别、抽烟、饮酒、病程等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05，表1)，具有可比性。

表1 两组老年人慢性失眠症患者的基线资料比较 ±s)

1.2 方法

1.2.1 对照组 单纯CBT治疗，主要包括睡眠限制疗法、刺激控制疗法、认知疗法、放松疗法和睡眠卫生教育。具体执行参考美国睡眠医学会认知行为治疗及非药物治疗方案[6]和《失眠的认知行为治疗逐次访谈指南》[7]。治疗总疗程 8周,每周进行1次。包括第1次，建立团体，CBT简介及具体治疗安排，认识失眠，了解失眠的病因，分享典型案例，建立信心，介绍睡眠日记的使用方法，记录第1周的睡眠情况(即基线睡眠情况)。第2次，根据睡眠数据评估患者基线睡眠情况并指出存在问题，认识正常睡眠，介绍刺激控制疗法和睡眠限制疗法，认识治疗依从性与疗效的关系，教授腹式呼吸和冥想训练法，制定下一周睡眠方案。第3～8次，进行睡眠卫生教育，认识不合理睡眠信念及负性情绪与失眠的关系，纠正不合理认知，进行认知重建，鼓励长期保持合理认知模式和良好睡眠习惯，制定下一次睡眠方案。

1.2.2 试验组 在对照组基础上结合针灸疗法治疗。治法：宁心安神，舒脑安眠。取手少阴、足太阴经穴及督脉穴为主。主穴：神门、三阴交、百会、安眠、照海、申脉。方义：心主神明，取心经原穴神门以宁心安神；三阴交为足三阴经交会穴，能和调与不寐密切相关的肝脾肾三脏；脑为元神之府，督脉入属于脑，取用督脉穴百会有镇静安神、舒脑安眠的作用；安眠是治疗不寐的经验效穴；蹻脉主寤寐，司眼睑开阖，照海通阴蹻脉，申脉通阳蹻脉，两穴同用可调节阴阳蹻脉以安神。操作：毫针平补平泻，照海用补发，申脉用泻法。配穴则虚补实泻。每周两次，治疗时间为下午，共8周。

1.3 观察指标 (1)采集患者的一般人口学资料；(2)通过睡眠日记评估老年慢性失眠患者的入睡时间、卧床时间、总睡眠时间、睡眠效率等情况；(3)失眠严重程度指数量表(ISI)评价失眠严重程度；(4)应用焦虑症状自评量表(SAS)、抑郁症状自评量表(SDS)评估情绪水平。患者每天起床后记录睡眠日志。入组时采集一般情况问卷、SAS、SDS、ISI；治疗第8周末测评SAS、SDS、ISI。

1.4 疗效评价 根据中华医学会制定的临床疗效4级标准评定：痊愈，治疗后ISI评分减分率≥75%；显著进步，ISI评分减分率50%～<75%；进步，ISI评分减分率25%～<50%；无效，ISI评分减分率<25%。痊愈与显著进步之和(减分率≥50%)为总有效[8]。

2 结 果

2.1 临床疗效 试验组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

表2 两组老年人慢性失眠症患者治疗后临床疗效比较 (n；%)

2.2 睡眠指标情况 治疗前两组患者的入睡时间、卧床时间、总睡眠时间、睡眠效率比较，差异均无统计学意义；治疗后，试验组入睡时间短于对照组，睡眠效率高于对照组(均P<0.05)；两组卧床时间及总睡眠时间比较，差异均无统计学意义。同治疗前比较，试验组入睡时间、卧床时间、总睡眠时间及睡眠效率均有明显改善(均P<0.05)；对照组入睡时间、卧床时间、睡眠效率均显著好转(P<0.05)。见表3。

表3 两组老年人慢性失眠症患者治疗前后相关睡眠参数比较 ±s)

注：与治疗前比较，①P<0.05；与对照组治疗后比较，②P<0.05

2.3 情绪状态 两组治疗前SAS、SDS评分比较，差异无统计学意义；治疗后试验组SAS、SDS评分均显著低于对照组(P<0.05)；与治疗前相比，试验组及对照组的SAS、SDS评分显著降低(P<0.01，表4)。

表4 两组老年人慢性失眠患者治疗前后SAS、SDS评分比较 ±s)

注：与治疗前比较，①P<0.01；与对照组比较，②P<0.05

3 讨 论

目前，西医针对老年慢性失眠患者的治疗方法主要包括心理和行为干预及药物治疗。药物治疗虽能短期改善睡眠状况，但成瘾性及可能会增加痴呆和跌倒风险，因此，在老年患者中应用尤为慎重[9]。

CBT始于20世纪50年代末，是一组通过改变思维或信念和行为的方法来改变不良认知，从而消除不良情绪和行为的短程心理治疗方法。它从患者的认知角度人手，运用认知理论、行为主义理论和方法来对患者进行干预[10]。对于老年慢性失眠症患者，CBT是相对安全、有效而持久的，尤其是对于没有合并慢性疾病的老年人群，可能成为首选的治疗方法[11-13]。

中医针刺疗法对失眠症有着独特的疗效，且无毒副作用，无成瘾性与药物依赖，操作安全简便、经济实惠，这些优势让针刺治疗更易被老年患者所接受。现代研究认为，针灸通过对外周神经、血管的调节来影响中枢神经的活动和某些与睡眠密切相关的神经递质如γ-氨基丁酸、5-羟色胺等的释放，从而增强大脑皮质的抑制功能[14-18]。

本研究结果显示，试验组总有效率高于对照组，尤其在改善入睡时间、提高睡眠效率等方面优于对照组，考虑由于老年慢性失眠症的复杂性和疾病的顽固性，两者联合不但可以调整认知行为，还可以调节神经递质，加强正性作用，改善患者对疾病的焦虑恐惧及减少不良睡眠卫生行为，强化长效的反射机制。将针灸刺激与心理治疗手段联合应用，对焦虑和抑郁的缓解具有明显的作用：一方面与本身睡眠改善有关；另一方面，神门为心经原穴，可以宁心安神；百会穴调节全身各经脉之精气，具有健髓宁神、益气活血、疏肝解郁之效，配以三阴交、安眠、照海、申脉等共奏开窍启闭、疏肝理气、清肝泻火、健脾养心、益气安神之功，从而通调全身气机，气机通畅，肝得条达，故抑郁焦虑自行缓解。

本研究不足之处在于临床观察时间较短，对中长期疗效预后未做比较；样本量较小；未按老年慢性失眠中医分型对症施针等。在未来的临床研究工作中应进一步扩大样本量，延长观察时间，按照失眠中医分型施针等方面做出改进。

综上所述，针刺疗法联合CBT治疗老年慢性失眠症总体疗效好于单纯CBT，可以改善老年慢性失眠症患者的入睡时间、睡眠效率及焦虑抑郁情绪，安全性高，值得临床推广及进一步观察远期疗效。