构建肝肾移植手术控温系统的前瞻性、观察性临床研究

汪英 陈爱华 吴海萍 何艳玲

【摘要】 目的：探讨构建肝肾移植手术控温系统在肝肾移植手术中的临床应用效果。方法：选取2017年8月-2018年1月在本院进行移植手术的5例肝移植、10例肾移植患者作为研究对象，设为对照组，采用常规控温方案并进行数据采集，根据结果调整方案，构建完整的肝、肾移植控温方案。选取2018年2月-2019年1月在本院进行移植手术的20例肝移植、40例肾移植患者作为研究对象设为观察组，移植手术过程中采用構建的肝肾移植手术控温系统方案。比较两组患者手术期间的皮肤温度和体温变化（包括手术开始时、开始后10、30、60、90、120、150 min及手术结束时），比较两组患者的不良反应发生率和系统性反应发生率，并对所有患者随访两个月。结果：手术期间，观察组的皮肤温度与对照组相比，差异均无统计学意义（P>0.05）;手术开始后120 min以内，观察组体温与对照组相比，差异均无统计学意义（P>0.05）;手术开始120 min后至结束期间，观察组体温显著高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组的不良反应发生率10.00%显著低于对照组的40.00%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）;系统性反应发生率36.66%与对照组46.66%相比，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：肝肾移植手术控温系统能够有效维持患者的体温恒定，降低不良反应的发生率，有利于预后，具有临床应用和推广价值。

【关键词】 肝肾移植手术 控温系统 体温 应用效果

[Abstract] Objective： To explore the clinical application effect of constructing liver-kidney transplantation surgery temperature control system in liver and kidney transplantation. Method： Five patients with liver transplantation and 10 kidney transplants who underwent transplantation in our hospital from August 2017 to January 2018 were selected as the control group. The conventional temperature control scheme was adopted and data collection was carried out. According to the result adjustment scheme， a complete liver and kidney transplantation temperature control scheme was constructed. 20 cases of liver transplantation and 40 cases of renal transplantation were performed in our hospital from February 2018 to January 2019. The study group was used as the observation group， and the constructed liver and kidney transplantation temperature control system was adopted during the transplantation.The skin temperature and body temperature changes during surgery were compared between the two groups （including the start of surgery， 10， 30， 60， 90， 120， 150 min after the start and the end of surgery）. The incidence and systemicity of adverse reactions were compared between the two groups. The incidence of reactions was followed and all patients were followed for two months. Result： During the operation， compared with the control group， the skin temperature of the observation group had no significant differences （P>0.05）. Within 120 minutes after the start of surgery， there were no significant differences between the observation group and the control group （P>0.05）. The temperature of the observation group were significantly higher than those of the control group from 120 minutes to the end of the operation， and the difference were statistically significant （P<0.05）.The incidence of adverse reactions in the observation group （10.00%） was significantly lower than that in the control group （40.00%）， and the difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）.The incidence of systemic response in the observation group （36.66%） was not statistically significant compared with the control group （46.66%， P>0.05）. Conclusion： The temperature control system of liver and kidney transplantation can effectively maintain the patients body temperature constant， reduce the incidence of adverse reactions， and is conducive to prognosis，which has clinical application and promotion value.

[Key words] Liver and kidney transplantation surgery Temperature control system Body temperature Application effect

First-authors address： Shenzhen Third Peoples Hospital， Shenzhen 518000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.31.038

对终末期肝、肾疾病患者来说，肝肾移植术是临床治疗的有效手段。与一般普外手术不同，肝肾器官移植手术具有其特殊性，不仅需要管理患者，还需对供体移植物和受体进行管理[1]。体温作为人体重要的生命体征，其稳定与机体新陈代谢及内环境稳定息息相关。有统计数据显示，手术过程中患者低体温发生率可达到60%，甚至有30%的患者的中心温度低于35 ℃，全身麻醉、体表暴露等原因都是肝肾移植手术中造成体温的原因[2]。此外，供体的低温控制也极为重要，有助于减少供体损伤。因此，在肝肾移植手术中，维持患者体温，减少热量散失，同时严格管理供体保存温度是手术成功的必要保证[3]。因此，构建肝肾移植手术控温系统对保证手术效果和预后具有重大意义。为探讨构建肝肾移植手术控温系统在肝肾移植手术中的临床应用效果，本院进行此次研究，前期数据采集纳入15例患者为对照组，后期纳入60例患者为观察组，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年8月-2018年1月在本院进行移植手术的5例肝移植、10例肾移植患者为研究对象，设为对照组;选取2018年2月-2019年1月在本院进行移植手术的20例肝移植、40例肾移植患者为研究对象，设为观察组。（1）纳入标准：①年龄>18岁且<65岁;②受体为尸体肾移植受体或肝移植受体;③具有正常的认知能力[4]。（2）排除标准：①处在怀孕期或哺乳期的女性;②患有严重心、肺、肾功能不全者;③同时患有严重的内分泌疾病者、血液功能疾病者;④同时患有神经疾病者;⑤患有十二指肠溃疡或急性胃病者;⑥供受体血型不合者;⑦二次移植者;⑧不在手术移植中心随访者;⑨按美国麻醉师协会（ASA）分级显示为Ⅳ级者[4]。（3）剔除标准：①不配合试验方案，依从性较差者;②治疗中出现严重不良事件者;③化验值存在明显异常者;④不愿继续按方案治疗者，撤销知情同意书者。所有患者均自愿签署知情同意书，本次研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采集对照组患者肝、肾移植手术期间温度数据，制定控温方案，即常规保温措施。术前准备变温毯、加温棉被等，并调整手术室温度至25 ℃左右。手术过程中，用加温棉被对患者肩颈部进行保温，输液输血加温至37 ℃再输入患者体内，整个过程中时刻关注患者体温，保持其在正常范围内。患者进行麻醉后，使用热敏电阻体温计连续对患者咽部温度进行测量，记录其初始体温并每隔一段时间进行测量并记录（即手术开始时、开始后10、30 、60 、90 、120 、150 min及手术结束时的患者体温）。

1.2.2 观察组 （1）观察组受体移植手术控温系统方案。①手术前1 h，对手术室温度进行调整，控制在24 ℃，待手术室温度持续稳定在24 ℃后再让患者进入手术室。②患者穿着常规单层棉服进入手术室，入室后加盖1 kg棉被，颈部以下全部覆盖。对患者进行常规心电图、脉搏血氧饱和度及无创血压检测。③在手术台上铺垫立体加热垫，起保温之效，同时又可防止压疮。患者手术术野以外的身体上盖充气温控毯，对患者体表施加具有一定温度的高对流气体，以提高体表外周的皮肤温度，能够减少体内热量向外周的转移，同时也可隔除体表热量向外围环境扩散，将患者的体温维持在正常范围内。④对患者进行麻醉后，使用麻醉监护仪及热敏电阻体温计连续测量患者的咽部温度（咽部温度正常范围：36.3～37.2 ℃），记录初始体温并每隔一段时间测量患者体温并进行记录，建立体温变化基线，开始使用充气温控毯和立体加热垫，同时对患者的血壓、心率及血气分析结果进行记录。⑤手术过程中使用非挥发性的消毒液，以减少患者因挥发导致的散热。⑥手术过程中使用加温仪对患者使用的血液制品和补液加热，保持使用时温度在37 ℃。⑦供体移植物开始血管吻合至血流开放期间，所有的手术操作均在0～4 ℃冰生理盐水的辅助下进行，其余时间内的手术操作在38～40 ℃生理盐水的辅助下进行，生理盐水的温度每隔10 min测量一次，测量仪器为红外测温仪。此外，供体移植物开放血流时，使用40 ℃的生理盐水浸泡术野以进行升温。⑧整个手术过程中严格监测患者体温，并采取措施将患者体温维持在36.5～37.5 ℃。（2）观察组供体移植手术控温系统方案。①供体移植物的修整与受体在不同的手术间，修整手术间的温度维持在20 ℃，以延缓冰水混合物的消耗。②修整供体移植物所需的冰水混合物由2 000 mL的-10 ℃生理盐水碎冰加500 mL的常温生理盐水混合而成，使用红外测温仪测定冰水混合物温度，并维持温度0～4 ℃，将供体移植物用塑料薄膜放置于冰水混合物中进行修整。每隔5分钟对供体修整台冰浴的温度进行测定，温度不合适时通过加入无菌冰或常温盐水来调整。③修整完的供体在进行手术植入前，继续放置在修整台上，并严格监测温度，通过加入无菌冰来维持温度0～4 ℃。④供体移植物进行血管吻合时，在表面上用冰泥纱布进行覆盖，将供体移植物置入含冰泥的塑料袋中进行吻合，手术使用的盐水为0～4 ℃的冰生理盐水。血管吻合的过程中，每隔2 min测量移植物的表面温度，以对移植物复流前的复温情况进行了解，测量仪器为红外测温仪。⑤手术过程中要尽量避免冰泥落入受体腹腔，减少对受体体温的影响。⑥红外测温仪测温时，连续测定三次并计算平均值，三次测定结果及平均值均需记录。

1.2.3 温度控制手段 可通过调节手术室温度、立体加热垫及充气温控毯温度、补液温度、加温仪温度及手术台用生理盐水温度来进行温度控制，受体的短时间升温降温可采用对腹腔进行浸泡冲洗的方法。手术过程中，要避免冲洗液弄湿手术铺巾，减少术野体温丢失，供体移植物植入时，使用冰泥进行降温，以达到延缓复流前移植物升温速度的目的。同时，要注重与手术外科医师的配合，以减少患者手术创面的体温流失。

1.2.4 温度测量 手术期间，每隔一段时间对两组患者的皮肤温度和体温进行测量（即手术开始时、开始后10、30 、60 、90 、120、150 min及结束时），体温的测量选用热敏电阻体温计，对患者咽部温度进行测量。皮肤温度的测量选用带探头温度计。

1.2.5 治疗期间的不良事件记录 治疗期间如实将不良事件记录在指定的临床试验观察表（Case Report Form，CRF）表中，记录事项包括不良事件的发生时间、严重程度、持续时长、采取措施及转归。

1.2.6 随访 所有患者均进行随访，为期两个月，观察并记录所有患者的肝肾功能指标和生化指标等相关指标。

1.3 观察指标与判定标准 比较两组患者手术期间的皮肤温度变化情况（手术期间的皮肤温度正常范围为33.0～34.0 ℃，包括手术开始时，开始后10、30、60、90 、120、150 min及手术结束时）;比较两组患者手术期间的体温变化情况（体温的正常范围为36.5～37.5 ℃）;比较两组患者的不良反应发生情况，不良反应严重程度判定标准：包括轻度、中度和重度三个等级。较容易耐受的症状和体征为轻度不良反应，引起不适并影响日常活动的症状或体征为中度不良反应，致残或导致不能从事日常生活的症状或体征为重度不良反应。符合下面一条以上标准即为严重不良事件（Serious Adverse Event，SAE），包括死亡、有生命危险、有永久或严重致残风险、影响日常生活、虽导致需住院或生命危险，但经过医学判断认为可能对患者造成危害或需药物或手术治疗以避免发生。比较两组患者的系统性反应发生情况（包括腹泻、瘙痒、胃肠道不适及其他非特异反应）。

1.4 统计学处理 采用SPSS 15.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组男33例，女27例，年龄20～63岁，平均（44.3±4.7）岁;对照组男7例，女8例，年龄19～65岁，平均（43.6±4.8）岁。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组患者手术期间的皮肤温度变化比较 手术期间，观察组患者各时段皮肤温度均高于对照组，但两组比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.3 两组患者手术期间的体温变化比较 手术开始后120 min以内，观察组患者的体温与对照组相比，差异无统计学意义（P>0.05）;手术开始120 min以后至结束期间，观察组患者体温均显著高于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 两组患者的不良反应发生率比较 观察组患者的不良反应发生率10.00%显著低于对照组40.00%，两组比较差异有统计学意义（字2=11.007 7，P<0.05），见表3。

2.5 两组患者的系统性反应发生率比较 观察组患者中，腹泻者5例、搔痒6例、胃肠道不适者4例、其他非特异反应者7例，系统性反应发生率为36.66%。对照组患者中，腹泻者2例、瘙痒2例、胃肠道不适者2例、其他非特异反应者2例，系统性反应发生率为53.33%。两组比较差异无统计学意义（字2=1.388 9，P=2 386）。

2.6 两组患者的术后随访结果 随访结果显示，两组患者的肝肾功能指标和生化指标均在正常范围内，均恢复良好。

3 讨论

肝肾移植术作为一种治疗终末期肝肾疾病的临床手术，与一般普外手术不同，其特殊性，体现在对供体移植物的管理上[5]。肝肾移植手术中，不仅要注重患者体温的维持，还要保证供体移植物的温度维持在0～4 ℃。有数据显示，有60%的肝肾移植患者在手术过程中会出现低体温，严重影响手术效果，体温对于维持机体内环境稳定和新陈代谢至关重要，体温过低会导致机体抵抗力下降，感染风险增加，心律失常发生率增加。供体温度维持在0～4 ℃，能够有效减轻器官的冷缺血损伤[6-8]。

肝肾移植术中采取有效的保温措施以维持患者体温在正常范围，同时严格管理供体移植物的保存温度，是手术成功的必要条件[9]。因此，构建肝肾移植手术控温系统，利用完善的系统的保温措施，有效维持受体及供体移植物在手术过程中的温度，改善移植预后，降低并发症发生率，临床意义显著。为探讨控温系统对肝肾移植手术的影响，本院进行此次研究，实施前选择15例患者采用目前的控温方案做数据采集，根据结果调整方案，构建肝肾移植控温方案，再选择60例患者肝肾移植控温方案，观察效果。

肝肾移植中对患者体温的影响因素较多，全身麻醉、体表暴露、体腔长时間开放、手术室温度、术中无肝期产热减少、术中输入的血液制品温度等都会影响患者体温[10-11]。此外，血管吻合植入期间，腹腔内需放置冰盐水以保护供体，也会造成患者体温下降。肝肾移植手术控温系统下，患者体温的维持措施较为系统全面，从进手术室前到手术结束全程均注重对患者体温的维持[12-13]。入手术室前，调整手术室温度，保证患者入室时温度适宜。患者需身着常规单层棉服，身盖棉被，手术台铺垫立体加热垫及患者手术野外的身体上盖充气温控毯等都可减少患者体温的散失，将体温维持在正常范围内。此外，手术过程中，使用非挥发性的消毒液，使用加温仪加热血液制品和补液，除供体移植物开始血管吻合至血流开放期间，手术均在38～40 ℃生理盐水的辅助下进行，这些措施都能达到有效稳定体温的目的。

与积极预防患者低体温不同，供体移植物为减轻器官冷缺血损伤，需要通过冰水混合物控制保存温度在0～4 ℃[14-16]。供体移植物的修整间温度维持在20 ℃，调整所需的冰水混合物每隔5分钟测温并调整，进行血管吻合时，表面覆盖冰泥纱布，使用0～4 ℃的冰生理盐水，均能够保证供体移植物的低温状态，减轻供体移植物的损伤。

本次研究结果显示，手术开始120 min以后至结束期间，控温系统组患者体温显著高于对照组，可见其维持体温效果更持久更良好。控温系统组患者的不良反应发生率10.00%显著低于对照组的40.00%，可见控温系统有利于患者预后。

综上所述，肝肾移植手术控温系统能够有效维持患者的体温恒定，保障供体移植物的状态，降低不良反应的发生率，有利于预后，具有临床应用和推广价值。

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（收稿日期：2019-04-28） （本文编辑：周亚杰）