人工股骨头置换术中卵圆窝周围软组织去神经化对术后负重疼痛疗效的影响

冯兴伦 刘志波 杨锦珊

【摘要】 目的：研究人工股骨頭置换术中卵圆窝周围软组织去神经化对术后负重疼痛的影响。方法：选择2017年8月-2018年10月在本院行人工股骨头置换术的150例患者为研究对象，按随机数字表法分为观察组和对照组，各75例，两组均进行人工股骨头置换术，观察组术中进行卵圆窝周围软组织去神经化。比较两组手术前与术后血清中疼痛介质、炎性应激指标、视觉模拟评分法（VAS）评分、髋关节功能优良率及并发症发生率。结果：术后24 h，两组各疼痛介质与炎性应激指标水平均明显高于术前（P<0.05），但观察组术后24 h的各疼痛介质与炎性应激指标均明显低于对照组（P<0.05）。观察组术后1、3、6个月VAS评分和术后6个月髋关节功能优良率均低于对照组（P<0.05）。观察组术后感染、疼痛及下肢血栓静脉炎发生率明显低于对照组（P<0.05）。结论：在人工股骨头置换术中进行卵圆窝周围软组织去神经化可有效缓解股骨颈骨折患者的疼痛程度及由疼痛激发的全身炎症，促进患者关节功能恢复，降低术后的并发症发生率。

【关键词】 人工股骨头置换术 去神经化 负重疼痛

[Abstract] Objective： To study the effect of denervation of soft tissue around oval fossa on weight-bearing pain after artificial femoral head replacement. Method： A total of 150 cases underwent artificial femoral head replacement in our hospital from August 2017 to October 2018 were selected as the research objects. According to the random number table method， they were divided into observation group and control group， 75 cases in each group. Both groups underwent artificial femoral head replacement， and the observation group was given denervation of soft tissue around the oval fossa during the surgery. The pain mediators， inflammatory stress index， visual analogue scale score （VAS）， excellent and good hip function and complication rate were compared between the two groups before and after surgery. Result： 24 h after surgery， the levels of pain mediators and inflammatory stress indicators in both groups were significantly higher than those before surgery （P<0.05）， but the levels of pain mediators and inflammatory stress indicators in the observation group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. The VAS scores at 1， 3 and 6 months after surgery in the observation group and the excellent and good rate of hip function at 6 months after surgery were all lower than those in the control group （P<0.05）. The incidence of postoperative infection， pain and lower limb thrombophlebitis in the observation group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： During artificial femoral head replacement， soft tissue denaturation around oval fossa can effectively relieve the pain degree of patients with femoral neck fracture and the systemic inflammation induced by pain， promote the recovery of joint function of patients， and reduce the incidence of postoperative complications.

[Key words] Artificial femoral head replacement Denervation Weight-bearing pain

First-authors address： Sanshui Hospital， Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine， Foshan 528216， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.31.001

随着人口的老龄化，老年性骨质疏松的患者逐年增加，摔伤导致骨折的发生率日渐增高，股骨颈骨折是一种常见于老年人的损伤[1-2]。目前认为早期手术治疗是首选治疗方案，人工股骨头置换术是其中的一种手术方式，具有关节活动好、下床早的优点，加强术后并发症的观察与预防是保证手术成功的关键[3-4]。人工股骨头置换术后发生患髋疼痛率较高，术后的疼痛严重影响患者的心理情绪和恢复情况。目前已有多项研究认为在全膝关节置换术中，对髌骨周围去神经化能明显减少髌骨周围软组织中的疼痛感受器，进而减少术后膝前痛发生率[5-6]。但是关于去神经化对人工股骨头置换术后疼痛的研究却罕见报道。鉴于此，本文就人工股骨头置换术中卵圆窝周围软组织去神经化对术后负重疼痛的影响进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年8月-2018年10月在本院行人工股骨头置换术的150例患者为研究对象。纳入标准：（1）符合第一诊断为股骨颈骨折（单侧）;（2）年龄≥70岁;（3）意识清楚，能配合体格检查，正确对答;（4）日常生活能自理，无行走功能障碍。排除标准：（1）有严重心、肺疾患，不能耐受手术者;（2）髋关节化脓性关节炎或骨髓炎、髋关节结核、髋臼破坏严重或髋臼明显退变者;（3）严重糖尿病;（4）受伤前已行动受限者。其中男64例，女86例;平均年龄（78.9±8.6）岁;Garden Ⅲ型85例，Garden Ⅳ型65例。根据随机数字表法分为观察组和对照组，每组75例。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已获得医院伦理委员会批准。

1.2 方法 两组均行人工股骨头置换术。术前皮牵引或胫骨结节牵引，先纠正骨折遠端的向上移位和解除髋关节周围肌群挛缩，以便术中复位及减少术后并发症。行腰硬联合麻醉或全身麻烦，侧俯卧位，患肢在上，患髋屈曲45°，取髋关节改良Hardings切口，如有髋关节屈曲挛缩，则采用前侧切口。显露关节囊后，将关节囊“T”型或“I”型切开，向两侧翻开，并推开股骨颈基底部关节囊，充分显露股骨头、颈及基底部后旋转患肢，使股骨颈远折端旋开，显露出留在髋臼内的股骨头的折端。将股骨头取出，测量股骨头直径，并结合术前拍片，选择大小合适的人工股骨头。切除卵圆窝内圆韧带等软组织，以纱布填塞止血。将患肢屈曲、内收、内旋使股骨头颈、髓腔显露于手术野。切除多余的股骨颈，切线上端起自股骨颈基底上缘。切向内下方，止于小转子上1.0～1.5 cm，保留股骨距，切骨面向前倾斜15°～20°，以保持人工股骨头植入后的前倾角。切骨后用湿纱布将股骨颈周围软组织覆盖保护，将选用的股骨头直接安放在髋臼内，测试是否合适。固定之前，先将人工股骨头柄试行插入髓腔，复位到髋臼中，检查假体安放位置及人工关节活动范围是否合适，如有不当应予补救后再作最后固定。观察组在以上基础上使用等离子射频气化仪烧灼对卵圆窝内软组织进行电灼去神经化处理。手术完成后缝合切口，术后1 d进行膝关节主动功能锻炼，1周后逐渐下床活动。两组手术均由同一医生主刀。

1.3 观察指标与判定标准 （1）两组手术前与术后24 h血清疼痛介质与炎性应激指标比较，疼痛介质：P物质（SP）、神经肽Y（NFY）、神经生长因子（NGF）。炎性应激指标：白细胞介素-6（IL-6）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）。（2）两组疼痛程度与切口愈合时间比较。采用视觉模拟评分法（visual analogue score，VAS）评价两组手术前、术后1、3、6个月的疼痛程度，0分为无疼痛，10分表示剧痛难忍，分数越高，疼痛程度越严重[7]。（3）两组髋关节功能优良率比较。两组术后1、3、6个月采用Harris髋关节评分进行评价，满分100分，90分及以上为优良，80～89分为较好，70～79分为尚可，小于70分为差[8]。（4）两组术后6个月并发症发生率比较，包括感染、疼痛、粗隆间纵向骨折、下肢血栓静脉炎与关节周围异位骨化。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组男32例，女43例;平均年龄（75.2±5.2）岁;Garden Ⅲ型43例，Garden Ⅳ型32例。对照组男33例，女42例;平均年龄（79.2±7.2）岁;Garden Ⅲ型42例，Garden Ⅳ型33例。两组性别、平均年龄与Garden分型一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组疼痛介质与炎性应激指标比较 手术前，两组SP、NFY、NGF、IL-6和TNF-α比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后24 h，两组SP、NFY、NGF、IL-6和TNF-α均明显高于手术前（P<0.05）。观察组术后24 h SP、NFY、NGF、IL-6和TNF-α均明显低于对照组，差异均有统计意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组术后随访情况 随访时间为6个月，其中术后1个月时，观察组脱落5例，脱落率为6.67%;对照组脱落8例，脱落率为10.67%，之后再无脱落。

2.4 两组VAS评分与切口愈合时间比较 手术前，观察组VAS评分（6.12±1.35）分，对照组为（6.09±1.44）分，两组VAS评分比较差异无统计学意义（t=0.132，P=0.896）;观察组术后1、3、6个月VAS评分均低于对照组，差异均有统计意义（P<0.05）。观察组切口愈合时间为（10.67±3.52）d，对照组切口愈合时间为（11.15±2.74）d，两组切口愈合时间比较，差异无统计学意义（t=0.933，P=0.353）。见表2。

2.5 两组髋关节功能优良情况比较 两组术后1、3个月髋关节功能优良情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后6个月观察组髋关节功能优良率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.6 两组术后并发症发生率比较 两组术后粗隆间纵向骨折与关节周围异位骨化发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），但观察组术后发生感染、疼痛、下肢血栓静脉炎的比例明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

股骨颈骨折常发生于老年人，随着人的寿命延长，其发病率日渐增高，尤其随着人口老龄化，已成为严重的社会问题。其临床治疗中存在骨折不愈合和股骨头缺血坏死两个主要难题[9-10]。股骨颈骨折的最佳治疗方法是手法复位内固定，目前的临床研究结果显示，大多数内固定方法均可获得80%～90%的愈合率，目前对于股骨颈骨折的治疗原则是早期无创伤复位，合理多枚钉固定，早期康复[11]。人工关节置换术只适应于65岁以上，GardenⅢ、Ⅳ型骨折且能耐受手术麻醉及创伤的伤者[12]。虽然复位内固定能获得80%～90%的愈合率，但其预后仍遗留许多未解决的问题。人工股骨头置换术后发生患髋疼痛率较高。术后的疼痛严重影响患者的心理情绪和恢复情况，而镇痛药物的使用也可能增加术后的不良反应[13]。本文主要探讨人工股骨头置换术中行卵圆窝周围软组织去神经化是否能减轻患者术后的疼痛。

通过电烧灼对神经组织去极化已成为临床上安全有效的治疗手段[14]。自电烧灼去极化被引入全膝关节置换术后，其在骨科置换术中减轻疼痛的方面逐渐受到了广泛的关注。目前的研究认为，在全膝关节置换术中通过高温烧灼可对髌骨周围的神经丛破坏，减少疼痛感受器，进而减轻患者的疼痛程度[15]。但目前关于通过电烧灼髌骨周围去极化是否能减轻患者的疼痛并没有一致的结果。一项对原发性全膝关节置换术患者meta分析显示，进行髌骨周电刀并不能显著改善膝前痛[16]。相关研究也发现，对于接受LCS和Kinemax全膝关节置换术治疗的患者，髌骨电刀对前膝疼痛VAS或OKS评分均无相关影响[17]。相反，一项184例患者的随机对照研究却发现髌骨电刀可明显降低前膝关节疼痛的发生率，并改善术后关节功能评分[18]。一项Meta分析的结果显示虽然髌骨去神经化没有明显改善保留髌骨的全膝关节置换术后膝前痛的发生，可能与纳入分析的人种差异、髌骨厚度、患者本身对疼痛的敏感性和耐受度不同、术者的操作差异等有关，但是此Meta分析表明髌骨去神经化可以明显改善全膝关节置换术后膝关节功能，可以明显改善患者术后[19]。本研究结果显示，在人工股骨头置换术中进行卵圆窝周围软组织去神经化可明显术后1、3、6个月的VAS评分，提示卵圆窝周围软组织去神经化可改善人工股骨头置换术后疼痛，对患者血清中SP、NFY、NGF、IL-6和TNF-α的水平的分析结果也佐证了卵圓窝周围软组织去神经化对疼痛改善。同时，本研究发现示卵圆窝周围软组织去神经化可提高患者术后6个月髋关节功能优良率，提示患者关节功能的改善。对术后并发症的分析结果显示，在人工股骨头置换术中进行卵圆窝周围软组织去神经化可明显降低术后感染、疼痛及下肢血栓静脉炎的发生率，具体原因可能与卵圆窝周围软组织去神经化降低患者的疼痛感，缩短患者下地时间，减轻下地负重疼痛，有利于关节功能的恢复[20]。

综上所述，在人工股骨头置换术中进行卵圆窝周围软组织去神经化可有效缓解股骨颈骨折患者的疼痛程度及由疼痛激发的全身炎症，促进患者关节功能恢复，减少术后并发症的发生率。由于本研究样本量小，且为单中心，关于在人工股骨头置换术中进行卵圆窝周围软组织去神经化对疼痛改善的效果仍需要进一步研究。

参考文献

[1]胡翔，刘保健，郑永浩.不同年龄段股骨颈骨折治疗研究进展[J].中国老年学杂志，2018，38（14）：3547-3550.

[2]王立强，李洋，刘成刚，等.老年股骨颈骨折患者关节置换术后病死率及危险因素分析[J].中华医学杂志，2015，95（11）：832-835.

[3]邓会，陈小兰，王勇，等.老年人工股骨头置换术后并发症的有效性评估[J].中华老年医学杂志，2017，36（11）：1216.

[4]刘向春，李春根，叶超，等.人工股骨头置换术与全髋关节置换术治疗骨质疏松性股骨颈骨折的临床效果[J].中国医药导报，2016，13（15）：100-103.

[5]卢锋成，王永清，贾鹏，等.髌骨周围电灼去神经化对TKA后患者膝前痛及膝关节功能的影响[J].山东医药，2017，57（48）：59-61.

[6]周洋，王靖，朱旻宇，等.去神经化术在髌股关节炎膝前痛治疗中的应用[J].中国内镜杂志，2017，23（10）：53-57.

[7]倪丽亚，孙超智，李斌本，等.髂筋膜间隙阻滞复合喉罩全麻在高龄髋关节置换术患者中的应用[J].第二军医大学学报，2017，38（4）：452-457.

[8]程琪，郑欣，郭开今，等.组配式股骨假体在人工髋关节置换术后股骨假体周围骨折翻修中的应用[J].中华骨科杂志，2017，37（15）：921-928.

[9]张鹤令，邓明浩，杨建成.多孔钽棒改善股骨颈骨折术后股骨头缺血性坏死患者的髋关节功能：随机对照临床试验方案[J].中国组织工程研究，2016，20（34）：5163-5168.

[10]赵利炎.股骨颈骨折不愈合高危因素分析[J].医学临床研究，2016，33（5）：1008-1010.

[11] Veldman H D，Heyligers I C，Grimm B，et al.Cemented versus cementless hemiarthroplasty for a displaced fracture of the femoral neck：a systematic review and meta-analysis of current generation hip stems[J].Bone & Joint Journal，2017，99（4）：421-431.

[12]张文，高雁卿，杨卫兵.不同关节置换术式治疗老年GardenⅢ、Ⅳ型股骨颈骨折疗效及安全性比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2017，32（2）：180-181.

[13]张高峰，马志爽，王彬，等.不同镇痛方式用于股骨颈骨折老年患者硬膜外麻醉穿刺時的作用[J].临床麻醉学杂志，2017，33（1）：29-32.

[14]肇刚，刘玉杰，袁邦拓，等.关节镜下髌骨成形及髌周去神经化治疗髌股关节炎[J].中国骨伤，2015，28（6）：542-546.

[15]刘明东，刘国太，佟杰.膝关节镜下髌骨周围去神经化治疗髌股关节炎膝前痛的治疗效果及与软骨退变程度的相关性[J].医学研究杂志，2017，46（4）：157-160.

[16] Fan L，Ge Z，Zhang C，et al.Circumferential electrocautery of the patella in primary total knee replacement without patellar replacement：a meta-analysis and systematic review[J].Sci Rep，2015，5：9393.

[17] Wang Y，Sun J Y，Zha G C.Results of Lateral Retinacular Release Plus Circumpatellar Electrocautery in Total Knee Arthroplasty without Patellar Resurfacing[J].The Journal of Knee Surgery，2017，30（3）：212-217.

[18] Alomran A.Effect of patellar denervation on mid-term results after non-resurfaced total knee arthroplasty：A randomised，controlled trial[J].Acta Orthopaedica Belgica，2015，81（4）：609-613.

[19]葛兆刚，樊立宏，刘琪，等.髌骨周围去神经化对保留髌骨的全膝关节置换术后影响的meta分析[J].中国医师杂志，2015，17（1）：4-9.

[20]赵建罡，高志国，马立学，等.膝关节镜下关节清理联合髌骨周围去神经化术治疗髌股关节炎膝前痛[J].中华创伤骨科杂志，2015，17（2）：180-182.

（收稿日期：2019-05-08） （本文编辑：田婧）