不同剂量舒芬太尼静脉自控镇痛联合关节腔内注射用于全膝关节置换术后的镇痛效果

吴蔚华 蔡少英 程春林 吴国保

【摘要】 目的：探討不同剂量舒芬太尼静脉自控镇痛（PCIA）联合关节腔内注射用于全膝关节置换术后镇痛的效果。方法：选择2016年6月-2018年9月在本院择期行全膝关节置换术的患者120例，根据随机数字表法分为A、B、C组，各40例。A组采用50 μg舒芬太尼+8 mg昂丹司琼，B组采用100 μg舒芬太尼+8 mg昂丹司琼，C组采用舒芬太尼150 μg+8 mg昂丹司琼。三组均于术中在关节腔内注射100 mg罗哌卡因+10 μg舒芬太尼。比较三组手术时间、生命体征、镇痛和镇静效果、PCIA按压次数、有效进药次数及不良反应。结果：术后2、4、8、16、24、48 h，B组和C组镇静效果均优于A组，而静息和运动视觉模拟评分法（visual analogue score，VAS）评分均低于A组（P<0.05）。术后2、4、8、16、24、48 h，B组与C组镇静与镇痛效果比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。三组手术时间和术后2、8、24、48 h的心率（HR）、呼吸频率（RR）、平均动脉压（MAP）及血氧饱和度（SpO2）比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;A组PCIA按压次数与有效进药次数均高于B组和C组（P<0.05）。C组不良反应率均高于A组和B组（P<0.05）。结论：100 μg舒芬太尼PCIA联合关节腔内注射用于全膝关节置换术镇痛效果好，不良反应少，有利于术后早期下床，开始早期功能锻炼。

【关键词】 全膝关节置换术 舒芬太尼 静脉自控镇痛 关节腔内注射 镇痛效果

[Abstract] Objective： To investigate the effects of patient-controlled intravenous analgesia （PCIA） with different doses of Sufentanil combined with intra-articular injection in postoperative analgesia of total knee arthroplasty. Method： A total of 120 patients had elective total knee replacement in our hospital from June 2016 to September 2018 were selected and divided into group A， B and C according to the random number table method， 40 cases in each group. Group A was given 50 μg Sufentanil+8 mg Ondansetron. Group B was given 100 μg Sufentanil+8 mg Ondansetron. Group C was given 150 μg Sufentanil+8 mg Ondansetron. All three groups were given intraoperative intra-articular injection with 100 mg Ropivacaine+10 μg Sufentanil. The operation time， vital signs， effects of analgesia and sedation， pressing number of PCIA， number of effective medication， adverse reactions were compared among the three groups. Result： At the postoperative 2， 4， 8， 16， 24， 48 h sedative effects in group B and C were better than those in group A， and the visual analogue scores （VAS） during rest and movement in group B and C were lower than those in group A （P<0.05）. At the postoperative 2， 4， 8， 16， 24， 48 h， there were no statistical differences in effects of analgesia and sedation between group B and C （P>0.05）. There were no statistical differences in the operation time， at postoperative 2， 8， 24， 48 h heart rate （HR）， respiratory rate （RR）， mean arterial pressure （MAP） and oxygen saturation （SpO2） among the three groups （P>0.05）. The pressing number of PCIA and the number of effective medication in group A were higher than those in group B and C （P<0.05）. The incidence of adverse reactions in group C was higher than those in group A and B （P<0.05）. Conclusion： PCIA with sufentanil 100μg combined with intra-articular injection in total knee arthroplasty has better analgesia effect and less adverse reactions， which can promote postoperative early leaving bed and functional rehabilitation.

[Key words] Total knee arthroplasty Sufentanil Patient-controlled intravenous analgesia Intra-articular injection Analgesia effect

First-authors address： Shangrao Peoples Hospital， Shangrao 334000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.32.008

全膝关节置换术是临床治疗膝关节疾病常用的治疗方式，虽可有效治疗膝关节病变，但该手术创伤性较大，术后常伴有剧烈疼痛，不仅给患者生带来理和心理上的影响，还可增加术后并发症的发生，影响患者功能康复，因此术后实施有效的镇痛对促进患者功能恢复具有重要意义[1-2]。近年来，随着麻醉技术的不断进步，发现舒芬太尼静脉自控镇痛（PCIA）配合关节腔内注射在全膝关节置换术后镇痛中可获取良好的镇痛效果，但临床对选用何种浓度的舒芬太尼镇痛效果最佳仍存在一定争议[3-4]。鉴于此，本研究将探求不同剂量舒芬太尼PCIA联合关节腔内注射用于全膝关节置换术后镇痛的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年6月-2018年9月在本院择期行全膝关节置换术的患者120例，纳入标准：均为在本院择期行单侧膝关节置换术者;美国麻醉学医师协会（ASA）分级Ⅰ、Ⅱ级;年龄45～75岁。排除标准：合并严重精神和心理疾病;伴有凝血功能障碍、肝肾功能不全、心血管疾病者;易过敏体质;存在药物、酒精滥用者。根据随机数字表法分为A、B、C组，各40例。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书。本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 所有患者均在腰硬联合麻醉下完成手术，患者入手术室后常规开放静脉通路，连接生命体征监护仪，持续监测血氧饱和度（SpO2）、心率（HR）、呼吸频率（RR）、平均动脉压（MAP）等生命体征。指导患者呈头高脚低侧卧位，并持续低流量吸氧，选取L3～4椎間隙进行穿刺，穿刺后行回抽，有脑脊液流出表明穿刺成功。向头侧注入1.5 mL 0.75%的布比卡因（生产厂家：湖南正清制药集团股份有限公司，批准文号：国药准字H43021019，规格：5 mL︰12.5 mg），术中根据手术需求向内追加3～5 mL局麻药物，使麻醉阻滞平面控制在T10～12以下。三组均术中经关节腔内注射100 mL由100 mg罗哌卡因[生产厂家：广东嘉博制药有限公司，批准文号：国药准字H20173193，规格：20 mL︰150 mg（按盐酸罗哌卡因计）]+10 μg舒芬太尼[生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054171，规格：1 mL︰50 μg（以舒芬太尼计）]+0.9%氯化钠溶液组成的混合液，给药方法：在假体置入前，在内外侧副韧带和后关节囊区域注射30 mL混合液，假体置入后，在韧带组织及股四头肌内注入20 mL混合液，剩余50 mL混合液注入皮下组织及脂肪内。术毕连接自控镇痛泵开始镇痛。A组采用50 μg舒芬太尼+8 mg昂丹司琼[生产厂家：吉林菲诺制药有限公司，批准文号：国药准字H20058613，规格：2 mL︰4 mg（按C18H19N3O计）];B组采用100 μg舒芬太尼+8 mg昂丹司琼;C组采用舒芬太尼150 μg+昂丹司琼8 mg。三组镇痛药物均使用0.9%氯化钠溶液稀释至100 mL，采用福尼亚镇痛泵输入，采用患者自控镇痛（PCIA）剂量+背景剂量模式，参数设置为：自控剂量为1 mL/h，背景剂量为2 mL/h，锁定时间为15 min。

1.3 观察指标与判定标准 （1）比较三组手术时间与术后2、8、24、48 h的生命体征情况，包括HR、RR、MAP及SpO2。（2）比较三组术后2、4、8、16、24、48 h静息和运动时的镇痛与镇静效果，镇痛效果采用视觉模拟评分法（VAS），0～10分，分值越高提示术后疼痛越严重[5];镇静效果采用Ramsay评分进行评估，1～6分，其中1分为不足，2～4分为满意，5或6分为过度[6]。（3）比较三组术后48 h内PCIA总按压次数及实际有效进药次数。（4）比较三组不良反应发生率，包括瘙痒、嗜睡、头晕、恶心呕吐。

1.4 统计学处理 采用SPSS 25.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组一般资料比较 A组男22例，女18例;年龄46～72岁，平均（58.69±5.21）岁;美国麻醉学医师协会（ASA）分级：Ⅰ级23例，Ⅱ级17例;体重46～80 kg，平均（62.34±4.11）kg。B组男25例，女15例;年龄47～75岁，平均（60.01±4.81）岁;ASA分级：Ⅰ级24例，Ⅱ级16例;体重45～82 kg，平均（61.98±4.32）kg。C组男24例，女16例;年龄46～73岁，平均（59.26±5.11）岁;ASA分级：Ⅰ级22例，Ⅱ级18例;体重45～83 kg，平均（63.11±4.05）kg。三组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 三组手术时间与生命体征比较 A组手术时间为（71.35±12.26）min，B组手术时间为（70.65±13.01）min，C组手术时间为（70.16±14.01）min，三组手术时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;三组术后2、8、24、48 h的HR、RR、MAP及SpO2水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 三组镇静与镇痛效果比较 术后2、4、8、16、24、48 h，B组和C组的镇静效果均优于A组，而静息与运动VAS评分均低于A组，差异均有统计学意义（P<0.05）;B组与C组镇静与镇痛效果比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2、3。

2.4 三组PCIA按压次数与有效进药次数比较 A组PCIA按压次数与有效进药次数均高于B组，差异均有统计学意义（P<0.05）;且B组的PCIA按压次数与有效进药次数均高于C组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.5 三组不良反应发生情况比较 A组出现2例恶心呕吐，不良反应发生率为5.00%;B组出现2例瘙痒、2例恶心呕吐，不良反应发生率为10.00%;C组出现3例瘙痒、2例嗜睡、5例恶心呕吐、3例头晕，不良反应发生率为32.50%。C组不良反应发生率高于A组和B组，差异均有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

全膝关节置换术是临床治疗膝关节病变较为有效的方式，但术后多伴有明显疼痛，导致患者出现心率增快、血压升高、躁动等一系列应激反应，增加并发症发生率，影响患者术后的功能康复，因此术后实施有效的镇痛对患者早期行功能训练，促进关节功能恢复极为重要[7-8]。

自控静脉镇痛是以往全膝关节置换术后常用的镇痛方式，但由于镇痛模式较为单一，镇痛效果不尽如人意，且阿片类镇痛药的大量使用易产生恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应，故临床多倡导采用多模式镇痛，通过联合不同类型的镇痛药物和不同类型的镇痛方式，既可达到理想镇痛效果，也可避免单一镇痛药物带来的不良反应，提高手术安全性[9-11]。随着临床研究不断的探讨，发现中枢和外周机制共同参与疼痛形成，且有研究证实可在动物膝关节滑膜活检中找到阿片受体，因此术中通过在关节腔内注射阿片受体激动剂，使其与阿片受体相结合，从而阻断痛觉神经传入中枢系统，发挥镇痛效果[12-13]。本研究中三组术中关节腔内注射100 mg罗哌卡因+10 μg舒芬太尼混合液，其中罗哌卡因为常用长效局麻药物，具有运动阻滞轻、脂溶性低、血管扩张弱、心肌毒性低等优点，注射后可阻止Na+穿透神经纤维细胞膜，从而起到可逆性阻滞神经冲动作用，进而发挥镇痛作用;舒芬太尼是芬太尼的衍生物，属于阿片类药，具有较强的亲脂性，易于穿过血脑屏障，镇痛强度为芬太尼的5～10倍，可显著减轻患者疼痛感[14-16]。Kizilkaya等[17]研究证实，关节腔内注射舒芬太尼是一种安全、可靠、有效的镇痛方式，上述研究认为阿片类药物在外周受体中存在炎症时可被激活，同时已经发现在滑膜组织中存在阿片类药物的作用部位，是脂溶性强的舒芬太尼在关节腔内的作用机制[18-19]。本研究结果显示，三组手术时间、生命体征变化情况均无明显差异，由此可见舒芬太尼PCIA联合关节腔内注射用于全膝关节置换术镇痛安全可靠。本研究结果显示，术后2、4、8、16、24、48 h，B组与C组镇静效果、静息和运动VAS评分均优于A组（P<0.05），提示B组和C组的镇痛效果強。三组中A组PCA按压次数与有效进药次数均多于B组和C组（P<0.05），说明尽管联合关节腔内注射，但A组舒芬太尼使用剂量少、未达到有效的镇痛有关。本研究结果显示，C组不良反应率高于A组和B组（P<0.05），分析原因在于大剂量的μ受体分布于脑干后区迷走神经背核部位，从而产生剂量相关的呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应[20]。可见，B组使用的100 μg舒芬太尼PCIA联合关节腔内注射多模式镇痛用于全膝关节置换术后镇痛时镇痛效果强且安全性更高。

综上所述，100 μg舒芬太尼PCIA联合关节腔内注射用于全膝关节置换术镇痛效果好，不良反应少，有利于术后早期下床，早期开始功能锻炼。

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（收稿日期：2019-09-09） （本文编辑：田婧）