泌尿系统结核的影像诊断现状与进展

郑阳 王晓明

泌尿系统结核部分患者可有结核症状，临床表现主要包括腰痛、低热、盗汗、血尿或(和)反复泌尿系统感染的症状[1]，部分患者可无特异性临床表现。肾结核的早期改变为结核分枝杆菌通过血行播散到达肾皮质，50%以上呈对称性分布，此期的肾结核大多能够自愈。若此时的病灶未能愈合，结核分枝杆菌可在乳头处形成结核性肉芽肿，此时即形成中晚期肾结核。膀胱结核及输尿管结核、肾上腺及前列腺结核多继发于肾结核。由于部分患者泌尿系统结核早期没有特异性临床表现，因此很少就医进行检查，发现症状时已达一定的严重程度[2]。临床需结合实验室检测结果进行诊断[3]。临床诊断泌尿系统结核多采取尿常规，以及CT、MRI等影像学检查方法，用于病变的早期诊断。

泌尿系统结核的病理学基础

结核分枝杆菌由原发病灶侵入到血液中，属血行感染。肾结核的病理改变主要为肾脏实质干酪样坏死、伴有纤维增生及肾盂肾盏积水[4]。结核分枝杆菌首先会在肾小球周围的毛细血管中增殖，肾结核先以增殖病灶为主，继而发生干酪样坏死，坏死液化并破溃后，形成空洞，大多数为干酪空洞或溃疡空洞[5]。肾实质破坏形成的空洞多位于肾髓质锥体内，有时可破入肾盏、肾盏根部缩窄形成肾盏脓腔及增生的纤维。由于纤维组织的存在，空洞呈向心性聚拢，因此断面可呈现出“花瓣”状[6]。输尿管和膀胱结核多继发于肾结核，输尿管结核病理改变是黏膜、黏膜下层或全输尿管壁发生溃疡或纤维化，导致管腔不同程度的狭窄。膀胱结核是从输尿管口周围组织开始累及，引起膀胱黏膜充血、水肿，形成结核结节，逐渐蔓延到整个三角区，然后累及整个膀胱。

泌尿系统结核诊断时影像学技术的应用

泌尿系统结核检查由X线腹部平片、静脉肾盂造影、逆行肾盂造影等，发展到CT、MRI等多种影像学检查方法，使泌尿系统结核的诊断达到明确病变的性质、部位、病变大小，以及病灶的多少，既能定性、又能定量地进行诊断。

一、X线腹部平片和静脉肾盂造影(IVP)在泌尿系统结核的应用

图1～2 女，15岁，2.5年前出现尿频、尿急、尿痛，左腰部酸胀不适。图1、2为静脉肾盂造影，分别为注入对比剂后30、35 min摄影，左肾可见多发干酪样空洞形成，表现为形态不规则的囊腔，与正常肾小盏的分布不一致，肾盂肾盏显示不清(病例图片来源于盛京医院)

图3～10 女，46岁。以尿频、尿急、尿痛1个月就诊，伴周身无力，偶有咳嗽咳痰，对利福平耐药性进行基因检测阳性。图3～6为双肾输尿管CT平扫图像，右肾增大，可见多发囊腔，其内可见点状钙化；图7～10为肾脏排泄图像，右肾体积增大，右肾排泄功能减低(病例图片来源于盛京医院)

泌尿系统结核最常见的是肾结核，肾结核在腹部平片中可表现为肾脏轮廓增大，部分患者可表现为肾脏体积缩小，也有部分未见明显变化。同时肾区可伴有不同形态的钙化灶，可单发，亦可双侧均有。腹部平片所见缺少特异性，目前较少使用。IVP主要用来观察肾脏的排泄功能，可显示肾脏以及肾盂、肾盏、输尿管、膀胱的形态，了解肾脏分泌功能。肾结核可导致肾脏排泄功能受损，IVP可表现为肾脏显影延迟，严重时甚至可以不显影。同时，IVP检查可发现肾盂肾盏形态不规整、杯口破坏、肾盂积水、输尿管积水，有时可呈现“串珠”样等改变(图1，2)。上述征象中只有肾盂肾盏形态不规整、杯口破坏与肾盏破坏、肾乳头空洞形成有关，如：肾小盏扩张虫蚀样破坏，肾盂肾盏狭窄、变形及扩张等，这些现象的病理基础是肾结核病灶部位的结缔组织增生及瘢痕形成，使肾盂肾盏受到牵拉，导致移位、变形或缩小、有时管腔狭窄甚至消失[7]；干酪样空洞则可表现为形态不规则囊腔，与正常肾小盏的区别在于干酪样空洞囊腔出现的部位一般与肾盏分布不一致，并且数量也远比正常肾小盏数量多。

二、CT在泌尿系统结核诊断中的应用

目前，CT对于泌尿系统结核的诊断准确度有了很大的提高，可以为临床泌尿系统结核提供重要的诊断依据，对于早期诊断与鉴别诊断以及早期制定治疗方案起到了重要的作用[8]。肾结核主要CT表现为肾盂、肾盏与输尿管增厚，可伴有局部管腔不规则扩张与狭窄，病灶伴有不同形状钙化。增强扫描可表现为实质密度不均匀、不强化或弱强化。坏死好发部位是肾乳头，以髓质为主，CT平扫可见多个或单个的囊性低密度灶(图3～18)，边界欠清晰，增强扫描中心未见强化[9]。CT增强扫描多可见为单发囊腔或多发囊腔，有些患者中可见肾盂、肾盏或输尿管增厚，同时还能够对局部管腔狭窄程度进行评价。

此外，螺旋CT扫描具备曲面重建与多平面重建扫描的功能，能够从多角度对尿路解剖结构与病变特征进行观察[10]，能够清晰的显示出肾盏、肾盂病变的形态，对判断结核空洞和局部肾盏有重要作用[8-9]。肾结核影像表现多种多样，多种征象同时并存时可提高泌尿系统结核的诊断准确度。采用最大密度投影(MIP)、多层面重建(MPR)、曲面重建(CPR)、容积再现(VR)等多种方式能够获得泌尿系多角度成像。CT三维重建有利于显示输尿管受累的部位及范围。

图11～18 男，30岁。尿液浑浊，左侧腰痛加重就诊。实验室检查结核抗体呈阳性。图11～14为CT平扫图像，图15～18为CT增强静脉期图像。左肾体积增大，皮髓质界限不清，肾脏实质见多个囊性灶，增强扫描静脉期显示更清晰(病例图片来源于盛京医院)

图19～24 女，64岁。血尿，左肾肾自截。图19～24分别为注入对比剂前、注入对比剂后7、15、30、35、40 min后采集的图像，左肾可见大部分钙化，左肾无排泄功能(病例图片来源于盛京医院)

CT平扫中一般不能显示肾实质内粟粒样小结节，当结节发生钙化时CT可以显示出点状钙化灶。临床上肾结核中90%以上是单侧肾脏受累，且病变程度不同对患者肾功能造成的影响也不尽相同。

通常情况下CT可帮助临床医生对患者肾脏情况进行初步分析，有时能够探查肾结核的具体影像表现[5]。CT增强扫描能够对患者肾脏排泄情况进行显示。由于CT具有较高的密度分辨率，结合肾结核所具备的CT上特征性影像表现，如“花瓣征”、“钙化”，以及晚期所表现出的肾积液、肾功能丧失等，以上均为肾结核患者的临床诊断提供了支持。对于早期肾结核，认识CT尿路造影(CTU)的表现能够给予临床一定的提示；对于中晚期肾结核，肾功能受损程度具有较高的临床价值。

随着医学影像学技术的不断发展，更需要对病变部位、形态、范围做出判断，体现影像学检查的优势。CT扫描成像对肾结核的诊断准确度明显高于IVP，但当病侧肾脏杯口破坏、肾盂、肾盏、输尿管积液及排泄功能受损后，IVP后者更体现优越性。因此，二者的有机结合尤为重要。

图25～26 男，47岁，4个月前小便中断，伴肉眼血尿、少尿，下腹疼痛。图25～26为肾脏及输尿管VR、三维重建图像。左侧输尿管及肾盂管壁增厚，左肾多发钙化灶(病例图片来源于盛京医院) 图27～29 女，53岁。眼部充血、水肿，视物模糊，高血压。图27～29为肾脏排泄期三维重建图像，右肾体积缩小，肾实质呈现弥漫性钙化，右输尿管上段呈多发性钙化，远端走行僵直(病例图片来源于盛京医院)

三、MRI在泌尿系统结核中的应用

MRI作为肾结核影像诊断有益补充，能够显示肾结核早期特征，如肾脏局限性肿大、皮质变厚、皮髓质分界不清、肾脏包膜显示不清，增强扫描时肾实质强化减低等。肾结核的病灶常为长T1、长T2信号影，少数可表现为短T2信号，亦可表现为T1WI呈等信号、T2WI呈低信号，增强扫描可见中度强化[11]。磁共振尿路造影(MRU)图像上可见不规则肾脏轮廓、肾盏变圆钝，或可见肾盏旁脓肿。部分可见肾盂、输尿管壁增厚，增强扫描管壁呈轻度环形强化。对于输尿管结核MRU能够很好地显示输尿管的间断性狭窄和扩张。

四、影像学检查在肾外器官结核诊断的综合应用

肾上腺作为肾脏毗邻器官，由于血行播散同样可以罹患结核，通过血液循环引起肾上腺的感染，常并发其他部位的结核，如肺、肾、肠、睾丸等[12-13]。肾上腺结核会导致肾上腺髓质以及几乎全部皮质受到破坏，早期呈肾上腺腺体肿胀(为增殖性改变所致)，或呈肿块状改变，中心密度不均匀(低密度灶则为干酪样坏死组织)，肾上腺呈干酪样坏死或肉芽肿性变(周边呈不规则环状强化，中心干酪样坏死区不强化，部分可见线样强化的分隔)[14]。晚期则可表现为腺体体积明显缩小(为腺体萎缩或纤维化所导致)，以及萎缩的肾上腺多伴有不同程度的钙化，形态不规则，钙化呈线条状、斑块状或斑点状，与周围有广泛的粘连和纤维化[15]。CT扫描能清晰显示肾上腺结构，尤其是MPR显示更加清楚。CT对钙化非常敏感，可显示微小钙化灶，肾上腺增大并伴有肿块和少量点状钙化，是肾上腺结核早期的特征性改变；肾上腺萎缩、钙化增多是结核病程慢性发展的结果。

肾结核的典型临床症状表现在膀胱多于肾脏。肾结核患者多以慢性膀胱炎的症状就诊，即逐渐加重的尿频尿痛或伴有血尿，此症状的发生在临床上很多时候被误诊为尿路感染[16-18]。随着病程的进展，首先出现在肾实质内较大脓腔的边缘，可呈斑片状，逐渐累及全肾及输尿管壁，全肾钙化时输尿管完全闭塞，肾功能丧失发展成“自截肾”，此时膀胱缩小。待到影像检查有所表现时已经属中晚期膀胱结核。因此大多数患者因临床表现不典型或影像学检查被认为无异常而导致延误治疗[19]，最终进行肾切除手术，预后不良。

泌尿生殖系统结核病中以肾结核最多见[20]，前列腺结核患病率低，临床及影像医师常将其误诊为前列腺癌或前列腺炎[21]，因此早期诊断具有重要意义。MRI表现可分为结节型和弥漫型[22]。结节型特征为形态上多形性，T1WI上呈极低信号，此征象具有诊断意义，可将前列腺结核与前列腺癌相鉴别。这种T1WI上呈极低信号的出现可能与结核瘤内含有顺磁性物质有关，如富含氧自由基的巨噬细胞就可导致T1、T2值的降低[23-24]。弥漫型病变在T1WI上表现为多发片状或弥漫性T1低信号，弥散加权成像(Diffusion weighted imaging, DWI)上呈稍高信号，表观弥散系数(apparent diffusion coefficient, ADC)图像上呈低信号，这种信号改变可能与炎性细胞浸润有关[22]，但弥漫型病变的信号特征难以与前列腺癌鉴别。

IVP、CT和MRI诊断泌尿系统结核的优势及限度

CT和MR扫描能够展示肾脏的不同截面图像，该种成像方法能够清楚地显示出肾实质及肾盂、肾盏的形态改变；对于肾功有损害的，患者在IVP检查中表现为不显影或延迟显影(图19～24)，不能清楚的显示肾盂、肾盏[25]。逆行肾盂造影为有创的检查，当输尿管有狭窄时，对比剂难以进入肾盂、肾盏。MR对肾内的钙化灶检出不敏感，IVP的检出率也没有CT扫描检出率高。但是MR扫描对于判断肾脏破坏程度(如干酪性坏死)有一定的帮助。高场强MR动态增强扫描较CT扫描更有利于观察病灶的强化情况。CT和MR扫描较IVP更能明确肾脏周组织结构的变化，而且CTU和MR扫描不受肾脏功能的影响，比IVP更利于显示出肾盂、肾盏积液及输尿管壁的变化。

泌尿系统结核CT三维重建能够多平面、立体地显示输尿管、膀胱结核的形态特征，可表现为输尿管膀胱管壁僵硬、增厚(图25～29)[26]。多种成像技术(VR、MIP、CPR、MPR等)的联合应用给临床提供了充分的信息。

高分辨CT(HRCT)扫描能更清楚地显示整个肾脏的横断面图像，对肾实质及肾盂、肾盏的形态结构显示更加清晰，能很好地显示泌尿系统结核的多种表现，同时还可判断肾周腹膜后淋巴结肿大情况，对小的病灶及肾内钙化的检出率高。所以HRCT扫描已经成为泌尿系统病变诊断与鉴别诊断的重要手段[27-29]。

综上所述，泌尿系统结核病变的影像学检查手段有多种，每种检查手段各有优势，可以分别从形态、功能等方面反映泌尿系统结核的特征，合理应用影像学检查手段对于结核病变的诊断十分重要。