以肾自截为主要表现的肾结核二例并文献复习

张洁 刘玉琴 李雨泽 韩立清 刘淑芹 李宏明 孙洋 齐玉玲

肾自截是肾结核的晚期表现，是泌尿系统结核的一种特殊病理类型，国内外相关报道较为罕见。随着广谱抗生素的广泛应用，晚期肾结核往往失去了典型的临床特点，极易漏诊和误诊。黑龙江省传染病防治院分别于2017年9月11日和2017年12月 4日各收治了1例肾自截患者，笔者对此2例患者的超声检查情况和病理表现进行总结，并检索2000—2018年国内外有关肾自截患者的报道进行汇总分析，以期为其临床诊断和治疗提供帮助。

临床资料

例1男，57岁，以左侧阴囊间断肿胀、疼痛20年，加重10 d，于2017年8月28日入我院诊治。患者20年前因左侧阴囊肿胀、疼痛，伴尿血、尿频、尿急、左侧腰部疼痛、发热，在当地医院进行抗感染治疗后，症状好转，期间上述症状曾反复出现，自行服药后症状缓解，始终未进行系统治疗。患者于2017年8月18日又出现左侧阴囊肿大，伴坠胀、疼痛，触痛明显，但无尿频、尿急、尿痛，无咳嗽、咳痰、乏力、消瘦等症状，在当地医院抗感染治疗4 d(具体药物及剂量不详)，症状未见好转，为进一步诊断及治疗于2017年8月28日入住我院普外科。患者曾于1988年6月在我院确诊肺结核，住院治疗3个月后出院。本次入院查体：神志清醒，体温37.8 ℃，呼吸频率20次/min，心率94次/min，血压118/84 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。身高176 cm，体质量70 kg；双肺呼吸音正常，无干湿性啰音，无胸膜摩擦音，心律整齐，心音正常，左肾区叩痛阳性，左侧阴囊肿大，左侧附睾增大，质地坚硬，触痛阳性。

辅助检查：血常规、血糖、血脂、肝肾功能正常；HIV抗体阴性；尿常规：白细胞阳性，红细胞和尿蛋白阴性；血红细胞沉降率(ESR)60 mm/1 h。尿液采用GeneXpert MTB/RIF技术检测阳性；尿液结核分枝杆菌耐药基因芯片法检测阳性，利福平、异烟肼、链霉素、乙胺丁醇未发生突变，血结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)检测阳性。

超声检查：左肾区可见一处91 mm×51 mm×44 mm低回声包块，表面存在不规则弧状强回声带，后伴宽大声影，内部结构不清晰，未见肾实质及集合系统回声，彩色多普勒血流显像(CDFI)未探及血流信号(图1)；右肾大小形态正常，左附睾尾可见一处20 mm×17 mm×18 mm的混合回声包块，内可见云雾样回声及强回声斑。肾脏CT表现：左肾体积缩小，完全钙化(图2)；右肾大小形态正常。胸部X线摄影检查：双肺纹理增多，双肺尖及肺门可见类圆形不规则形增高影及钙化灶。静脉肾盂造影(IVP)：左侧肾盂肾盏及输尿管一直未显影，右侧肾盂肾盏及输尿管显影正常。

图1 2017年9月11日，患者行超声检查，显示左肾体积为91 mm×51 mm×44 mm，表面出现多个小弧状强回声带，后伴宽大声影图2 2017 年9月10日，患者进行CT检查，显示患者左肾缩小，完全钙化 图3 2017年9月12日，患者行左肾切除术，其左肾冠状切面显示，肾组织切面灰黄呈囊性，囊内为灰黄灰白坏死灶 图4 肾组织标本切片病理检查显示，镜下(HE ×20)表现为纤维组织增生，玻璃样变，坏死灶，钙化灶 图5 2017年12月12日，患者行超声检查，显示左肾体积为72 mm×51 mm×36 mm，表面可见弧形强回声带，后伴宽大声影 图6 2017年12月12日，患者行CT检查，显示左肾缩小，完全钙化 图7 2017年12月15日，患者行左肾切除术，左肾大体冠状切面显示，整个肾内见淡黄色豆渣样油腻物 图8 肾组织病理检查显示，镜下(HE ×20)表现为肾实质广泛纤维化、钙化，肾小球消失，残留少许肾小管

根据患者病史、症状、体征及辅助检查，临床诊断为：左肾自截，左附睾结核，双肺结核。给予帕司烟肼片(0.3 g/d，1次/d)、利福平胶囊(0.45 g/d，1次/d)、乙胺丁醇片(0.75 g/d，1次/d)、吡嗪酰胺片(1.5 g/d，1次/d)方案抗结核药物治疗14 d。治疗后，患者临床症状减轻，一般状态良好，于2017年9月12日行左肾及左输尿管部分切除术、左附睾切除术。左肾大体标本肉眼所见：体积为100 mm×95 mm×40 mm，呈灰黄暗红色，被膜完整、坚硬，表面凸凹不平，肾组织切面灰黄呈囊性，囊内为灰黄灰白坏死灶(图3)。左肾及输尿管标本切片经过苏木精-伊红(HE)染色后，镜下所见：纤维组织增生、玻璃样变、坏死灶、钙化灶(图4)；抗酸染色(油镜下放大100倍)：阴性。术后2周，手术切口甲级愈合，复查血常规、尿常规、肝肾功能正常，于2017年9月29日出院。出院后每3个月对患者进行1次随访，出院6个月时对患者进行电话随访，患者已无阴囊胀痛症状，无尿频、尿急、尿痛症状，继续口服利福平、帕司烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，完成余下6个月的抗结核药物治疗。

例2女，69岁，以尿频、尿急、尿痛、左侧腰部疼痛2年，加重3个月，于2017年12月4日入我院诊治。患者2年前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛、左侧腰部疼痛症状，日间排尿7～10次，夜间排尿5～6次，偶尔可见尿液呈“米汤”样，排尿时有明显烧灼感，在当地医院诊断为“泌尿系统感染”，给予抗感染治疗，具体药物不详，病情无明显好转，近3个月上述症状加重，且出现疲乏无力、食欲减退、夜间盗汗症状，偶尔出现午后低热，无尿血，无咳嗽、咳痰症状。2017年12月4日入我院外科进一步诊治。患者于1988年4月在我院确诊为肺结核、结核性胸膜炎及胸椎结核，并在我院行胸椎结核手术，具体术式不详。本次入院查体：慢性病容，体温37.4 ℃，呼吸频率20次/min，心率100次/min，血压156/94 mm Hg。身高160 cm，体质量50 kg；下胸背部可见一处长10 cm的术后瘢痕，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，心律整齐，心音正常，左肾区叩痛阳性。

辅助检查：尿常规、血常规、血糖、血脂、肝功能、肾功能正常，HIV抗体阴性，ESR 10 mm/1 h，尿液结核分枝杆菌耐药基因芯片法测定阳性，利福平及异烟肼未发生突变；血T-SPOT.TB检测阴性。

超声检查：左肾区可见体积为72 mm×51 mm×36 mm的低回声包块，表面可见弧形强回声带，后伴宽大声影，包块内部结构显示不清晰，未见肾实质及集合系统回声，CDFI未探及血流信号(图5)。右肾大小形态正常。

肾脏CT表现：左肾体积缩小，完全钙化(图6)。右肾大小形态正常。肺部CT表现：双肺内可见斑片及索条影，密度不均匀，其内可见片状高密度影，双侧胸膜粘连、增厚。IVP：左侧肾盂、肾盏及输尿管一直未显影，右侧肾盂、肾盏及输尿管显影，形态正常。

根据患者病史、症状、体征及辅助检查，临床诊断为：左肾自截，双肺结核，双侧胸膜炎。给予异烟肼片(0.3 g/d，1次/d)、利福平胶囊(0.45 g/d，1次/d)、乙胺丁醇片(0.75 g/d，1次/d)、吡嗪酰胺片(1.5 g/d，1次/d)行抗结核药物治疗10 d。治疗后，患者尿频、尿急、尿痛、腰部疼痛症状减轻；体温36.4 ℃，血压130/84 mm Hg。2017年12月15日行左肾及左输尿管部分切除术。左肾大体标本肉眼所见：体积为70 mm×50 mm×30 mm，输尿管长90 mm，直径9 mm，肾被膜光滑完整、坚硬，切开未见正常肾组织，整个肾组织内可见淡黄色豆渣样油腻物，输尿管内可见淡黄色油腻坏死物(图7)。肾组织及输尿管标本切片经HE染色，镜下表现：肾实质广泛纤维化、钙化，肾小球消失，残留少许肾小管(图8)；抗酸染色：油镜下放大100倍：阴性。术后2周，手术切口甲级愈合，复查血常规、尿常规、肝肾功能正常，临床症状好转，于2017年12月30日出院。出院后每3个月对患者进行1次随访，出院9个月时通过电话随访，患者尿频、尿急、尿痛症状明显减轻，腰痛症状消失，继续口服利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，完成余下3个月的抗结核治疗。

文献复习

一、文献检索

以“Renal tuberculosis”和“autonephrectomy”为检索词，以2008年1月至2018年11月为检索时间，通过PubMed数据库，共检索出有关肾自截的文章21篇。以“肾结核”和“肾自截”为检索词，以2000年1月至2018年11月为检索时间，通过万方数据库、中国知网，共检索相关文献25篇。将临床资料不全及综述类文献去除，通过筛选共获得10篇文献[1-10]，均为病例报告，报告肾自截患者12例，加上笔者报告的2例，共计14例。

二、入选患者总结分析

1. 一般情况：14例患者中，男9例，女5例；年龄34～77岁；双侧肾结核3例，单侧肾结核11例(左肾6例，右肾5例)。12例患者病变肾脏缩小伴钙化，2例病变肾脏增大，呈类圆形囊状，周边呈厚壁环状钙化。2例并发高血压病，1例并发精囊结核及膀胱结核，2例并发附睾结核，1例并发腹膜后淋巴结结核，1例并发右侧自发性肾瘘，3例并发对侧输尿管结石伴急性肾功能衰竭。9例有肺结核病史，1例有肾结核病史，1例发病前有结核病接触史，其余3例无结核病病史。

2. 临床表现：14例患者病程10 d至14年不等，尿频、尿急、尿痛8例，腰痛10例，血尿1例，镜下血尿1例，发热2例，尿少3例，咳嗽、咳痰1例。

3. 诊断方法：2例通过尿液结核分枝杆菌培养阳性确诊，2例通过尿液结核分枝杆菌耐药基因芯片检测及尿液GeneXpert MTB/RIF技术检测阳性确诊，4例通过肾切除后病理检查确诊，6例根据病史、症状、体征及影像学检查进行临床诊断。9例IVP检查显示病变肾脏无功能，5例CT增强扫描提示病变肾脏无功能。

4. 治疗转归：6例患者通过手术切除病变肾脏，术后继续口服抗结核药物治疗6～12个月进行治疗，定期随访，观察肝功能、肾功能及对侧肾脏、输尿管、膀胱情况。随访6个月至3年，未发生其他部位结核病变。5例患者诊断肾自截后选择口服抗结核药物治疗6～12个月，定期检查病变肾脏及周围组织器官情况，随访6个月至1年，尿频、尿急、尿痛症状消失，病情稳定。3例患者治疗方案不详。

讨 论

一、肾自截的发病机制及病理特点

泌尿系统结核多由肺结核血行播散而来，1%～4%的肺结核患者会发生泌尿系统结核。泌尿系统结核最先感染的往往是肾脏[11]。本组14例患者中，10例存在肺结核病史。肾结核主要为肾髓质及乳头部病变，结核分枝杆菌进入肾髓质后呈进行性发展，引起组织破坏。结核结节彼此融合，中心发生坏死，形成干酪样病变。干酪样病变一般在肾乳头处破溃，干酪样物质液化后排入肾盂，一方面形成空洞，另一方面结核分枝杆菌沿腔道向远侧泌尿生殖道播散[12]。肾内空洞一旦形成，多不能自行愈合且会逐渐扩大，最后形成多个空洞或肾积脓，使整个肾脏破坏，如输尿管同时被结核分枝杆菌侵蚀，发生纤维化，导致完全闭塞，全肾在肾积液或积脓基础上广泛纤维化、钙化，失去功能，导致肾自截。本组6例肾切除患者均有输尿管闭塞。

肾自截作为肾结核的晚期表现，仅见于极少数患者，其大体病理多表现为肾脏缩小，被膜完整、坚硬，表面凸凹不平，肾内组织呈囊性，囊内为灰黄灰白坏死灶或大量干酪样黏稠物质(图3，7)，这是肾自截特有的大体病理表现；肾实质广泛纤维化、钙化、坏死、玻璃样变性等(图4，8)是肾自截特有的镜下病理表现。

二、肾自截的诊断、治疗及转归

肾自截患者多有结核病病史，有尿频、尿痛、血尿、腰部疼痛等症状，尿液的细菌学或结核分枝杆菌的分子生物学检测结果为阳性，以及肾脏超声、CT、IVP等影像学检查结果为阳性。当肾结核发展到晚期，肾实质内出现大量纤维组织增生和钙盐沉积，此时超声表现为肾脏缩小，形态不规则，内有大小不等的强回声光团、后方伴声影[13]。

肾自截的影像学检查方法中，彩色多普勒超声诊断肾自截的文献报道较少；肾自截的病理改变以纤维化和钙化为主，组织钙化在超声上表现为强回声，因超声波无法透过钙化的组织，故在钙化组织后方出现声衰减图像(即声影)；同时，由于肾脏包膜也发生了纤维化、钙化，所以肾自截超声表现为全肾表面强回声弧形带伴后方声影，又因为整个肾脏都发生了干酪样坏死，无正常肾组织，所以超声表现为团块影，CDFI无血流灌注，出现类似结石的超声改变。强回声弧形带的大小及数量取决于病变肾脏的形态，患者1的左肾表面凸凹不平，超声则表现为多个小的弧形回声带，似波浪状，患者2的左肾表面较为光滑，超声表现为一个较大的弧形回声带。这种典型的声像图特征(图1，5)是肾自截所特有的。肾自截的CT表现为肾脏缩小，完全钙化(图2，6)。IVP显示病变肾脏不显影，肾脏无功能。

肾自截的治疗可口服抗结核药物，也可选择手术治疗。本组8例患者选择口服异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇进行抗结核药物治疗，疗程在6～12个月，每3个月随访1次，随访1～3年，患者均在服药后2个月内，尿频、尿急、尿痛、血尿等症状减轻，6个月后上述症状消失。6例患者选择了手术切除病变肾脏，2例患者术后口服异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇6个月，4例患者术后口服上述药物12个月，每3个月随访1次，随访1年，6例患者尿频、尿急、尿痛、血尿、腰痛症状消失。

肾自截是否需要手术切除，一直存在争议。本组14例患者中，2例并发左附睾结核，1例并发精囊及膀胱结核，1例并发腹膜后淋巴结结核，3例并发对侧肾结核，1例肾自截导致自发性肾瘘14年未愈合[3]。因肾自截的干酪样物质内仍存在活的结核分枝杆菌[14]，对邻近器官存在潜在感染的风险，所以笔者认为肾自截应尽早行切除术。

三、肾自截的鉴别诊断

肾自截需要与以下疾病鉴别：(1)慢性肾盂肾炎：多由急性肾盂肾炎反复迁延发病所致，可有膀胱刺激症状，以及发热、乏力、高血压、水肿等，由于病程较长，病灶反复新旧交替，致肾组织广泛纤维化及钙化，超声声像图表现为：肾脏正常结构消失，肾区见大片弧形钙化伴后方声影，类似降落伞样图形，与肾自截声像图相似。患者无其他部位结核病灶及全身结核中毒症状，尿结核分枝杆菌检测阴性可予以鉴别[15]。(2)海绵肾：系先天性疾病，有家族史。多因肾乳头先天发育异常，导致乳头管和集合管梗阻出现小囊状扩张。可并发感染、出血或小结石；超声声像图表现为：双侧肾脏肾窦边缘可见呈放射状排列的小结石，多不伴声影。(3)黄色肉芽肿肾盂肾炎：好发于中年女性，临床常有持续发热、血白细胞计数增高等感染症状，系肾结石梗阻引起的慢性泌尿系统感染，形成炎性肉芽肿，表现为肾实质内局灶性或多发囊状肿块，钙化少见，肾皮质无变薄，肾盏、肾盂壁较厚，输尿管壁无增厚[16]。(4)肾肿瘤：肾脏肿大，外形失常，肾包膜不完整，肿瘤多为不均质回声，内见散在点状钙化[17]，与肾自截广泛钙化不同。(5)输尿管巨大结石：较大结石长期阻塞输尿管，可导致肾脏萎缩，失去功能。Gupta等[18]报道1例因右侧输尿管8.4 cm巨大结石导致右肾萎缩、右输尿管及右肾切除的患者。由于肾脏萎缩，失去功能，影像学检查时肾脏可能显示不清，很容易将输尿管内巨大结石误认为肾自截。所以对于无结核病病史的患者，要结合其他影像学检查，避免误诊。

因肾自截有较典型的影像学特点，所以影像学检查在肾自截诊断中起着非常重要的作用；其中超声检查无创伤，重复性好，可作为肾自截的首选检查方法。肾自截发病率虽然较低，但对人体健康危害较大，早期诊断及治疗尤为重要。