囊腔型肺癌与空洞型肺结核的CT鉴别诊断研究

谭洋 邱太春 伍建林 张冠男 张国庆

近年来，随着CT检查的普及应用和肺部结节病变的手术量增加，对薄壁囊腔型肺癌的报道有所增加[1-3]，也有的学者称其为含囊腔的肺癌[4]。这种特殊类型肺癌的CT表现较为复杂，加之对该病的理论认识和临床诊断经验不足，有时易误诊为其他的肺部空洞型病变，如肺结核、肺脓肿或肺囊肿继发感染等，从而导致误诊和延误治疗。笔者收集经手术或穿刺活检病理证实的23例囊腔型肺癌和经痰细菌学检查或临床治疗证实的31例空洞型肺结核患者的CT资料进行对比研究，以探讨和总结有助于两者鉴别诊断的CT表现特征。

对象和方法

1.研究对象：收集2015年3月至2018年5月于大连大学附属中山医院收治并经手术和(或)穿刺活检病理证实的23例囊腔型肺癌患者作为肺癌组，其中，男9例，女14例；年龄32～68岁，平均年龄(55.72±8.21)岁；肺腺癌21例，鳞癌2例，仅8例出现轻微咳嗽、少量黏痰、低热、胸部不适等症状，其余均为体检或其他原因偶然发现。收集同期大连市结核病医院收治的经痰细菌学检查或临床治疗随访证实的31例空洞型肺结核患者作为结核组，其中，男20例，女11例；年龄19～63岁，平均年龄(41.69±11.16)岁；25例出现不同程度的呼吸道和(或)结核中毒症状；依据Nakahara等[5]对薄壁空洞的定义标准(洞壁≤4 mm)，主要选择薄壁空洞型肺结核患者，如洞壁厚度>4 mm或明显不均匀者予以排除。

2.CT检查：采用德国Siemens Somatom Definition 双源128排CT或Somatom Definition AS 64排CT扫描仪。所有患者均常规进行仰卧位深吸气后屏气状态下进行胸部CT扫描，扫描范围包括下颈部与上腹部(包含双侧肾上腺)，常规扫描层厚5～7 mm；肺癌组均进1～2 mm薄层后处理重组。有7例患者进行2次以上CT随访检查。结核组除常规CT扫描外，大部分患者进行了肺部病变高分辨率CT(HRCT)扫描或局部放大后处理重组。观察病变的窗条件为：肺窗宽1600～2000 HU，窗位-800～-600 HU；纵隔窗宽250～350 HU，窗位30～50 HU。仅6例患者进行了CT增强扫描，未进行分析。

3.CT征象分析：分析两组患者的以下CT征象。(1)发生部位：计数到肺叶为单位的发生例数；(2)病灶大小：测量病灶最大层面(包含囊腔或空洞在内)最长径和其垂直径线的平均值，测量3次取平均值；(3)囊腔或空洞形态：分为规则(圆形或类圆形)与不规则形；(4)囊腔或空洞壁厚度：以超过2/3腔或壁的厚度数值为其标准值，测量3次取平均值；(5)边缘：包括分叶征、毛刺征和血管集束征等；(6)囊腔或空洞内情况：一处或多处局限性实性突起为壁内结节，腔或洞内有无线条样分隔影或分支状血管影；(7)周围肺野：有无卫星灶、胸膜凹陷征及胸膜增厚等。

4.统计学处理：采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计数资料以“频数和百分率(%)”表示，组间差异的比较采用χ2检验；计量资料符合正态分布，以“均数±标准差”表示，组间差异比较采用两独立样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.一般CT征象比较：肺癌组中病灶位于右肺者14例，占60.9%(右上叶7例、右中叶2例、右下叶5例)；位于左肺者9例，占39.1%(左上叶4例、左下叶5例)。结核组中病灶位于右肺者19例，占61.3%(右上叶11例、右中叶1例、右下叶7例)；位于左肺者12例，占38.7%(左上叶7例、左下叶5例)。两组病变均以右肺好发，但两组之间差异无统计学意义(χ2=0.11，P=0.936)。肺癌组病灶直径范围为11.7～40.4 mm，平均直径为(17.19±11.02) mm；结核组病灶直径范围为15.4～43.9 mm，平均直径为(27.13±10.42) mm；肺癌组病灶平均直径<结核组，差异有统计学意义(t=-2.55，P=0.014)。

图1～4 囊腔型肺癌CT征象。图1为右下肺囊腔型肺癌，右下肺见椭圆形薄壁囊腔病灶，腔内见分隔囊壁厚薄不均，外缘较模糊；图2为左下肺囊腔型肺癌，左下肺见类圆形薄壁囊腔病灶，囊壁较均匀，腔内见壁结节，周围肺野见“晕征”；图3为左上肺囊腔型肺癌，左上肺可见类圆形囊腔病灶，囊壁较均匀，下壁与斜裂相贴，腔内见不完整间隔影；图4为左上肺囊腔型肺癌，左上肺见椭圆形囊腔病灶，囊壁菲薄较均匀，腔内可见肺血管分支影，内上侧见实性结节图5～8 空洞型肺结核CT征象。图5为左上肺空洞型肺结核，左上肺见类圆形空洞病灶，洞壁较均匀，内壁光整，周围见卫星灶，外侧胸膜增厚；图6为右上肺空洞型肺结核，右上肺见不规则空洞病灶，洞壁欠规则，厚薄不均，周围见较多卫星灶；图7为右上肺空洞型肺结核，右上肺见类椭圆形空洞病灶，内壁光整，壁厚较均匀，周围见卫星灶与胸膜凹陷征；图8为右上肺空洞型肺结核，右上肺见椭圆形空洞病灶及局部实变影，内壁光滑，洞壁较均匀，外侧见胸膜增厚

2.囊腔与空洞CT征象比较：(1)形态与厚度：肺癌组囊腔病灶呈圆形或类圆形者14例(60.9%)，不规则形者9例(39.1%)；结核组空洞呈圆形或类圆形者19例(61.3%)，不规则形者12例(38.7%)；两组间差异无统计学意义(χ2=1.45，P>0.05)。肺癌组囊腔壁厚度范围为0.6～3.5 mm，平均厚度为(1.91±0.73) mm；结核组空洞壁厚度范围为1.0～3.9 mm，平均厚度为(2.69±0.47) mm；两组间差异有统计学意义(t=3.05，P<0.05)。(2)囊腔或空洞内情况：肺癌组囊腔内见壁结节者11例(47.8%)，结核组空洞内见壁结节者仅6例(19.4%)，两组差异有统计学意义(χ2=7.69，P<0.05)。肺癌组囊腔内均未见气-液平面，有分隔者6例(26.1%)，结核组空洞内有4例(12.9%)见少许气-液平面，6例见分隔影(19.4%)，两组间差异无统计学意义(χ2=0.79，P>0.05)。此外，肺癌组囊腔内见血管分支影者10例(43.5%)，而结核组均未见血管分支影，两组差异有统计学意义(χ2=11.71，P<0.01)。(3)边缘与周围：肺癌组囊腔边缘可见分叶征者5例(21.7%)，见毛刺征者13例(56.5%)；结核组空洞边缘可见分叶征者6例(19.4%)，见毛刺征者16例(51.6%)，两组间差异均无统计学意义(χ2=0.61，P>0.05)。肺癌组囊腔周围肺野均未见卫星灶，但出现晕征者2例(8.7%)；结核组空洞周围显示卫星灶者15例(48.4%)，无晕征；两组间差异有统计学意义(χ2=24.28，P<0.01)。此外，肺癌组出现胸膜凹陷征者12例(52.2%)，结核组出现23例(74.2%)并发不同程度邻近胸膜增厚，两组间差异有统计学意义(χ2=11.04，P<0.05)。具体见图1～8。

讨 论

囊腔型肺癌是临床上CT表现较为特殊的肺癌，依据近年来文献报道其发病率约为2%～16%。关于其病理组织学类型，多数研究认为绝大多数为肺腺癌；而癌性空洞则主要发生于肺鳞癌，其特点是不规则厚壁、偏心性空洞为主要CT表现[6-7]。在Xue等[7]对18例薄壁囊腔型肺癌患者的研究中，有16例(88.9%)病理证实为肺腺癌；本次研究的23例患者中也有21例经病理证实为肺腺癌(91.3%)，与其结果基本一致。此外，文献中对这种特殊CT表现类型肺癌的命名亦有所异同，本研究所纳入的23例主要CT表现以壁厚≤4 mm的囊腔为主，从其CT表现特点来推测其病理形成过程不符合空洞的概念与征象，故笔者认为称之为囊腔型肺癌更为合适。这种特殊类型肺癌CT表现主要应与空洞型肺结核进行鉴别。

从发生部位上，肺上叶尖后段与下叶背段是肺结核好发部位，本组空洞型肺结核发生部位符合上述规律。本组囊腔型肺癌上下肺叶发生比例无明显差别，但右肺者略多于左肺，与其他学者研究[8]结果一致，具体原因尚不清楚。此外，本研究中结核组病灶平均直径大于肺癌组，可能与病例选择有关，抑或说明该类型肺癌薄壁囊腔在早期阶段即已发生，而肺结核病灶早期多无症状，待形成空洞后患者出现症状时往往病程较长，病灶范围较大。

本研究中，两组患者病变共同CT表现是均含有薄壁的透亮区，但其表现特点有所不同。Woodring 等[9]研究表明，肺部伴有透亮影的孤立结节的壁厚最大值具有鉴别良恶性价值，当壁厚≤4 mm 时92%者为良性，5～15 mm时51%者为良性，而>15 mm时则95%为恶性。但本研究肺癌组囊腔壁平均厚度为(1.91±0.73) mm，均为恶性，说明该类型肺癌形成的薄壁囊腔CT表现及其病理机制具有特殊性，如囊壁不均匀或有壁内结节及动态增大可提示为恶性病变。而空洞是肺结核重要的活动性CT征象之一[10]，其洞壁可厚薄不一。本组收集的空洞型肺结核患者均以薄壁为主，旨在与囊腔型肺癌的CT征象进行比较，结果显示结核组空洞平均壁厚仍大于肺癌组，且内壁大多光整，壁内结节或分隔较少见，表明两者形成的病理机制有所不同。有学者认为，囊腔型肺癌的囊腔可能与细支气管壁受肿瘤浸润形成阻塞性活瓣效应有关[3,7]。

此外，本研究两组患者囊腔与空洞内的CT表现特点也是两者鉴别的重要依据。肺癌组囊腔内出现壁结节者明显多于结核组；尤其肺癌组囊腔内分隔者与血管分支影者均多于结核组，可能与两组的囊腔及空洞形成的病理机制不同有关[11]。由于肺结核病理演变的复杂性和影像学表现多样性，使得本研究结核组中空洞的边缘及其周围伴随征象明显多于肺癌组，如卫星灶及胸膜凹陷征、局部肺实变与邻近胸膜增厚等均明显高于肺癌组，但肺癌组有2例周围出现“晕征”，可能与周围肺泡内出血等有关，还有待于进一步观察和研究。

综上所述，囊腔型肺癌CT表现具有一定特征性，典型者可借助于CT检查和特殊征象作出提示性诊断并与空洞型肺结核进行有效鉴别，其主要病理组织学类型为肺腺癌，CT扫描显示囊壁较薄而欠均匀，可见囊壁结节，尤其是易见囊内间隔与血管分支影，少见卫星灶与胸膜凹陷征及胸膜肥厚等征象有助于提示诊断。但本研究系样本量较少的回顾性研究，缺乏相关病理对照及长期动态随访观察，有待于今后多中心与大样本进一步深入研究。