枣核异物所致老年人肠道穿孔的MSCT诊断价值分析

韩宏阳

近年来，随着食用大枣人群增多及大枣食用量的增加，消化道枣核异物逐渐引起了人们的注意。枣核质地坚硬，形态呈梭形，两端的尖端锐利细长，误咽以后经常发生消化道嵌顿，容易刺入或穿破消化道管壁，导致严重的并发症；因此枣核异物所致消化道穿孔需要做出及时准确的影像诊断，这对于制定临床治疗方案有重要指导意义。枣核所致肠道并发症很少报道，笔者收集了4年多以来就诊于我院的消化道枣核异物患者81例，其中肠道穿孔病例12例，分析患者的临床及影像资料，探讨枣核异物所致肠道穿孔的影像特点，积累枣核异物的影像诊断经验，为临床诊断及治疗提供帮助。

1.资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年1月至2018年6月MSCT平扫确诊的枣核异物所致肠道穿孔的老年患者12例，共计13枚枣核异物，其中1例患者为两枚枣核异物。年龄范围为62～91岁，中位年龄77岁，年龄分布为62～80岁9例9枚，81～91岁3例4枚；男性及女性各6例。其中6例老年患者无明确误吞枣核病史，年龄范围63～91岁，余患者均有明确的食用大枣并误吞枣核的病史。临床表现为不同程度的疼痛不适，1例经手术及内镜取异物联合证实，11例经外科手术取异物证实。

1.2 检查方法 Siemens Somatom Emotion 16 CT，常规MSCT扫描。颈部扫描范围:自颅底水平扫描至主肺动脉水平。胸部扫描范围:自胸骨上切迹水平扫描至肋弓下缘水平。腹部扫描范围:自膈面水平扫描至肛管下缘水平。准直厚度0.6×64mm，螺距:1.5mm，管电压:130kV，管电流:自适应调节，矩阵:512×512，层厚5mm，层间距5mm，重建层厚1.5mm，层间距1.5mm，多平面重组层厚1.5mm，层间距1.5mm。

2.结果

2.1 异物部位 枣核异物所致肠道穿孔共12例13枚。十二指肠枣核异物2处(16.67%)2枚(15.38%)，均位于水平段。小肠8处(66.67%)9枚(69.23%)，其中1例患者为2枚枣核异物。结肠2处(16.67%)2枚(15.38%)，分别位于乙状结肠及直肠。

2.2 轴位异物形态及大小 圆形枣核1例(8.33%)1枚(7.69%)，位于十二指肠水平段，直径7.7mm。梭形枣核9例(75.0%)10枚(76.92%)，小肠7例8枚，乙状结肠1处1枚，直肠1处1枚，其中1例为2枚枣核，长径10.6～25.9mm，平均长径约19.4mm，直径5.5～8.5mm，平均直径约6.30mm。椭圆形枣核2例(16.67%)2枚(15.38%)，分别位于十二指肠水平段及小肠，长径分别为8.0mm与9.6mm，直径分别为6.4mm与6.8mm。

2.3 异物内部结构 中空型枣核异物7例7枚，密实型枣核异物5例6枚(1例为小肠2枚枣核)。

2.4 异物性质 12例治疗前影像诊断均明确提示消化道枣核异物，均经过内镜、手术证实。

2.5 影像表现及治疗 枣核所致肠穿孔12例患者，均经过内镜及手术证实。2例位于十二指肠水平段，8例位于小肠，1例位于乙状结肠，1例位于直肠。其中2例十二指肠水平段穿孔，3例小肠穿孔，1例乙状结肠穿孔，1例直肠穿孔，局部肠壁增厚，肠管周围有气泡和渗出，其中1例肠管周围及系膜可见大量气体影。5例小肠穿孔局部肠壁增厚，肠管周围仅表现渗出而无小气泡。1例十二指肠水平段后壁穿孔经胃镜枣核异物取出后行十二指肠造瘘、空肠造瘘及胆总管造瘘术，1例十二指肠水平段穿孔经胃镜异物取出后保守治疗。4例小肠穿孔取出异物后行修补术，4例取出异物后行小肠部分切除术。1例乙状结肠穿孔及1例直肠穿孔患者枣核异物取出后行横结肠襻式造瘘术。并发小肠梗阻3例，发生并发症者最长住院时间为19天，死亡病例1例。

2.6 是否合并其他疾病 12例消化道枣核异物患者中，结肠癌根治性右半结肠切除术后1例。

3.讨论

消化道异物是消化内科常见的急症，消化道异物常见小于5岁的儿童，常见的钝性异物类型为硬币、纽扣、塑料片及扣式电池等[1，2]。成年人的消化道异物绝大部分情况是在进食时偶尔发生误咽，常见异物类型为鱼刺、动物骨片及肉块嵌顿[3]。消化道异物的滞留部位依滞留部位依次为胃窦幽门部、回盲部、小肠、十二指肠等[4]。体积小且质地软的消化道异物由于食物团的包裹而容易通过胃肠道自行排出，但仍然有10%～20%的患者由于消化道异物嵌入食道壁或胃肠道壁内，需要内镜取出异物，同时约1%的患者需要通过手术取出消化道异物[5]。枣核的形状很特殊(尖端位于两头且细长尖锐)、质地硬，发生嵌顿及其他并发症(消化道黏膜的局部水肿、溃疡、糜烂及渗血等)的发生率较高，由此，最终决定采用消化道内镜治疗或经外科手术治疗。

目前，MSCT的密度分辨率和空间分辨率都很高，可以同时明确异物的滞留部位、异物的形态及异物与周围组织结构的相关关系，MSCT能够显示异物的内部结构，对于异物的性质及所致并发症的判断有很大帮助。本组病例通过MSCT检查并进行诊断，对肠道枣核异物的性质判定与内镜及手术结果一致，特异性很高。消化道枣核异物的CT平扫影像学特征有:①轴位CT平扫表现为梭形、椭圆形及圆形的高密度影，边缘清晰、光整；②中心为低密度影，边缘为环状高密度影或整个枣核为比较均匀的高密度影；③枣核形状细长，两尖端锐利；上述的CT影像学表现具有特征性，枣核异物的CT影像学特征通过MPR及VR技术后处理，通常能够得到更好的显示。当肠道腔内有内容物存留时，肠腔内异物往往和肠道内容物混杂，不易分辨，结肠则更为显著，腔内宿便的CT影像表现为形态明显不规则的混杂密度蜂窝状团块影，与枣核相比，宿便多不呈梭形影，两侧的尖端亦不能明确显示。本组病例结肠枣核异物2例，轴位CT图像显示出枣核异物的形状、内部形态结构与宿便影区别很大。枣核的形态在CT图像上显示为较规则的梭性高密度影，MPR重建图像能够从不同的角度显示出枣核异物与宿便的区别，非常清晰地显示枣核与宿便的区别。阅片时如果观察到高度怀疑有枣核可能时，通过调整窗宽窗位，结合CT轴位图像与MPR重建图像，能够提高检出消化道异物及并发症的敏感性[6]。有文献报道，采用常规的腹部窗宽窗位阅片会经常丢失很多对诊断非常重要的信息，CT对于诊断气腹及肠系膜渗出性改变非常敏感，但是采用常规腹部窗宽和窗位(窗宽200HU，窗位40HU)阅片经常发生误诊和漏诊，因为在此窗位较难分辨气体和脂肪，必须采用增大窗宽，缩小窗位(窗宽300HU、窗位-100HU)的阅片方法，这样能够清晰的区分脂肪和气体，窗宽300HU、窗位-100HU被称为气腹窗，亦叫做骨窗。CT对评价肠系膜病变非常有意义，肠系膜脂肪密度的变化，对确诊引起腹部异常的潜在病因是非常重要的征象[7]。部分患者CT图像见到肠系膜间隙内散在多发小气泡样游离气体影，采用骨窗和肺窗观察亦对于消化道异物与腹腔游离气体的检出有很大意义[8]。由于MSCT检查具有密度分辨率及空间分辨率高、容易获得高质量的MPR图像以及窗技术等很多技术优势，这就决定了MSCT检查在确诊枣核异物性质中的重要作用。在肠道枣核异物的形态学特征方面，MSCT检查常规轴位扫描图像能够满足判断枣核异物的性质要求，当有临床需求时可进行MPR及重建VR，显示出枣核的长轴及三维立体结构，呈梭形的典型影像特征即可确诊及定位。枣核异物的内部结构方面，密实型枣核异物5例6枚(1例为盆腔小肠1处2枚异物),中空型枣核异物7例7枚，中心呈气体样低密度影，边缘呈环状高密度影。中空型枣核异物在本组病例中略占多数，在MSCT片上具有明显影像特征，密实型枣核异物在本组病例中所占比例略少，而且应用较宽的窗宽进行观察(骨窗观察最佳)，观察到密实型枣核异物内部密度不均，中心呈高密度改变，边缘呈环状更高密度改变，与中空型枣核异物相比结构类似，具有相对的特征性。MSCT图像能够同时显示枣核嵌顿部位的局部消化道与周围器官组织的结构关系。本组12例肠道穿孔均表现腹膜炎体征，临床高度怀疑肠穿孔，行MSCT检查表现为枣核尖端嵌入肠壁，肠壁水肿增厚，肠管周围可见渗出影，6例肠管周围有微小气泡，1例肠管周围及系膜可见大量气体影，均经术前MSCT检查诊断为肠穿孔，从而制定相应的手术方案，术中所见符合MSCT诊断结论，按照术前制定的手术方案实施相应手术，手术创伤及手术时间均减到最少。有文献报道消化道异物所致消化道穿孔的比例小于1%[9]，而在本组病例中，肠道穿孔病例占12/81(14.81%)，远高于文献报道，这与枣核质地坚硬，形状细长，具有两锐利尖端的特殊质地和形状有关。在肠穿孔的12例病例中，6例肠管周围有渗出影及微小气泡影，1例肠管周围及系膜可见肠管周围渗出及大量气体影，5例仅有肠管周围渗出，未见到明确游离气体影，而腹腔游离气体的检出是消化道穿孔的特异性影像征象，但并不是所有的肠穿孔病例都可以明显显示。有文献报道消化道异物穿孔部位被周围的网膜包裹或穿孔部位局部被渗出炎性组织覆盖，从而限制消化道腔内的气体漏出至腹腔[10]，但消化道管壁和相应系膜局部水肿及黏膜充血在MSCT图像上表现为局部消化道管壁水肿增厚、肠管周围渗出，本组病例均有显示，与文献报道情况类似[11]。有文献报道MSCT对于消化道穿孔部位与手术对照的诊断符合率达88.2%[12]，准确率高，诊断肠道穿孔后，应在局部肠腔内细致寻找枣核的各种影像特征以便于检出枣核异物。本文11例肠穿孔病例均经过手术取出异物，1例十二指肠水平段穿孔病例通过内镜安全地取出异物，充分说明具体治疗方法的制定取决于肠道穿孔并发症的正确诊断。MSCT检查无创、精准，在指导临床医师具体制定治疗方法显示出很大的优势。本组病例中有6例老年患者没有提供明确误吞枣核病史，临床主诉腹痛，MSCT均诊断为小肠枣核异物，通过追问病史，患者均可回忆起食用大枣病史，均不能提供枣核误吞病史，均通过手术取出异物证实。

消化道枣核异物嵌顿所致小肠穿孔的MSCT诊断难度不大，但是老年人咀嚼与吞咽功能均有退化，而且肠壁变薄，蠕动较慢;消化道内枣核两侧尖端嵌顿在肠道中，容易刺破肠壁导致肠穿孔。老年患者往往不能提供明确误吞枣核病史，经常导致误诊及漏诊。小肠穿孔容易导致弥漫性腹膜炎发生，如果不能及时明确诊断并及时处理，将导致感染性休克等严重后果，甚至会危及生命[13]。本组病例中有1例老年患者因枣核异物所致小肠穿孔、肠坏疽及感染性休克，最终死亡(图1～3)，所以提高对枣核异物的诊断意识非常重要。有文献报道，1例直肠枣核嵌顿并发肛周脓肿[14]，因此肛管及周围病变也应引起充分重视。

图1～3，老年女性，81岁，以“腹痛30小时为主诉”入院，CT诊断为消化道穿孔，术中诊断回肠异物穿孔，行部分小肠切除术19天后死亡。腹腔积气(黑长箭)、腹腔渗出(短白箭)、枣核(长白箭)、腹壁疝(白五星)。

在肠道枣核异物的诊断与治疗过程中，当前MSCT的密度分辨率和空间分辨率均很高，对于明确肠道枣核异物的性质、嵌顿部位以及并发症的诊断有重要价值。外科医师能依据影像诊断结果提前制定肠道内镜异物取出术的器械类型、操作方法、角度及方位等。针对肠穿孔、肠梗阻等并发症的患者，外科医师依据影像检查结果制定最佳手术方案及时取出肠道枣核异物，从而避免引起腹腔严重感染，挽救患者生命。MSCT对于枣核异物所致肠道穿孔的诊断和治疗有重要价值。