浙江省医养结合模式的现状及思考

潘淑慧，郭 晶，张玲芝

·专栏：健康老龄化·

浙江省医养结合模式的现状及思考

潘淑慧，郭 晶，张玲芝

杭州医学院，杭州，310053。

本文总结了浙江省医养结合的5种模式，认为管理机制不顺、医护与养护边界不清、政策与激励支持不足、专业人才不足、法律法规不健全与行业标准缺失等是制约浙江省医养结合工作发展的主要因素。提出了加强部门协作和顶层设计、合理布局构建综合“医养结合”服务体系、加快医养结合服务人才培养、建立健全相关法律和行业规范等对策及建议。

医养结合；老龄化；制约因素；对策

“医养结合”是指医疗资源与养老资源相结合，实现社会资源利用的最大化[1]。医养结合可满足老年人医疗卫生、养老服务一体化需求，是一种很好的资源配置方式，不仅提高了老年人晚年生活质量，也保障了养老事业的健康发展[2]。本文阐述了浙江省当前医养结合的几种模式，分析了浙江省医养结合工作存在的问题，并提出了相应的对策建议，从而进一步推动浙江省医养结合工作的蓬勃发展。

1 浙江省推进医养结合工作的必要性

截至2017年末，浙江省60岁及以上老年人口达到1,080.08万，占总人口的21.77%，全省失能、半失能老年人口共75.50万人，占老年人口总数的6.99%[3]。另调查报告指出，我国60岁以上老人的慢性疾病发生率为53.9%，且人均患有2~3种疾病[4]。老年人生活照料、医疗等问题日益突出。高龄、失能、半失能、长期患病老年人的医疗卫生服务需求和生活照料需求持续增长。

由于我国医院与养老机构之间医养分离，各成体系，导致传统养老机构不能充分满足老人的医养叠加需求。养老机构缺乏医疗条件，无法满足老年人就医需求；医院则由于医疗资源有限，无法给老人提供长期住院服务。因此，老人被迫在医院与养老机构之间“奔波”。随着老龄化进程加快，老年人医养需求叠加趋势日益显著，迫切需要推动医养融合发展以满足老年人的健康养老需求。

2 浙江省医养结合模式

近几年，经过浙江省各机构的不断探索，逐渐形成了5种医养结合模式：

模式一：医疗卫生服务延伸至社区、家庭。综合医院以绍兴文理学院附属医院为代表，每月收取几元至几十元的床位费，提供便利配药、化验检查等服务，并纳入医保报销，可方便长期有需求但病情不符合住院的患者。社区卫生服务中心则为所在辖区的居民提供了“医养护一体化”服务。除了为所在辖区的老人提供健康档案等基本公共卫生服务外，还提供居家康复、居家护理、居家营养、居家药事和出院准备计划、急性中后期照护5类36项为主的上门服务。

模式二：医疗卫生机构开展养老服务。医疗机构整合现有医疗资源，转型为老年康复医院、老年护理院、临终关怀院等，或根据服务需求设置老年床位。典型实例如原杭州市拱墅区中医院转型为浙江老年关怀医院。

模式三：医疗机构与养老机构协议合作。由医疗机构和养老机构以签约、托管、对口支援、合作共建等形式建立业务合作关系，互利共赢，开展一体化服务。如浙江医院利用其老年医疗服务的特色资源，与杭州市社会福利中心、西湖区社会福利中心等多家养老机构合作，签署合作协议，为老人开通绿色通道，提供优先就医、预约就诊、健康体检、保健咨询、医疗巡诊、急诊急救等服务。

模式四：民营医疗机构和养老院结合的方式。民营医院与养老院毗邻而居，或同属一个民营机构管理，提供养老服务。如杭州萧山康达中医医院与康达老年护理中心同址设立，实行“两块牌子、一套班子”的统一管理的方式，机构功能上分为医疗床位和养老床位，不仅可收治患病老人，还可为处于病后康复功能恢复期的患者提供生活照料、康复护理等服务。

模式五：养老机构增设医疗资质。国家支持有条件的养老机构，按相关规定申请开办老年病医院、康复医院、护理院、中医医院、安宁疗护机构等，或内设医务室（护理站），提供基本医疗服务。如杭州金秋钱塘老年公寓引进了以老年病为特色的综合性医院——杭州怡养医院进入园区，方便老人日常就医。

3 浙江省医养结合模式的制约因素分析

近几年，浙江省医养结合工作获得了长足的发展，但是在发展过程中仍暴露出来诸多问题。

3.1 管理机制不顺，部门合力尚未形成

医养结合服务涉及卫生、民政、社保、财政等多个部门，但部门间责任界定不够明晰，且部门间可操作的配套扶持政策缺乏，易出现“两管”或“两不管”的状态，影响了工作合力和长效机制的形成。

3.2 医护与养护边界不清，评估认定和转接机制缺乏

“医疗护理”和“长期照护”界限不清，缺乏相应的评估认定和转接机制。哪些服务项目属于医护范围，由医保报销？哪些项目属于养护范围，由个人承担？缺乏专业的评估认定机构和转接机制，导致产生“压床”、过度医疗等现象，部分民营医疗卫生机构则利用边界不清这种现况，打擦边球套取医保基金。

3.3 政策与激励支持不足，内在动力缺乏

医养结合机构养老床位的经营状况多数处于亏损状态，使得开展医养结合服务的内在动力不足。国家对养老机构设置医疗卫生机构在经费投入上有优惠政策，而对医疗卫生机构开展养老服务的投入则明显不足。养老机构开设医疗卫生机构，服务项目可以纳入医保管理进行报销，而医疗卫生机构开展养老服务，却享受不到民政部门相应的建设、床位“补贴”。导致医疗卫生机构的养老服务多数处于亏损经营，或仅能够维持生存。

3.4 专业人才不足，服务能力不强

老年康复和护理专业的人才紧缺成为医养结合发展的制约瓶颈。综合性医院护理资源紧张，医护配比不够；基层医疗卫生机构签约服务人数逐年增加，全科医生、护士的配置没有相应跟上；护理员队伍待遇低、稳定性差，流动性高，使得相关从业人员总体流失率较高。同时，部分基层医疗卫生机构医护人员存在进修机会少，工作内容局限；护理员大多年龄偏大、学历偏低，没有经过专业医学常识和护理技能的培训，专业素质不高。由于缺乏有效的激励机制，卫生技术人员也不愿到养老机构从业。

3.5 法律法规不健全，行业标准缺失

一是医疗卫生机构在开展养老服务时的法律法规不够健全，缺乏针对上门服务、家庭病床、社区访视过程中存在的执业风险及出现医疗纠纷后的处理、上报、鉴定及仲裁等的法律法规。二是行业标准缺失，缺乏上门服务的相关服务内容、服务流程、医疗文件的书写、医疗废物处理、医疗责任举证、医疗服务监管等行业执行流程和标准，上门服务执业风险较大。

4 对策与建议

4.1 加强部门协作和顶层设计，确立“医养结合”发展路径，强化政策与制度保障

一是民政、卫生、人力社保、财政、土地管理等部门加强协作，清晰责任、统筹决策，明确开展“医养结合”服务的发展路径和政策措施，使公立和民营机构平等享受医疗、长期护理保险和民政系统补助政策。加大投入，减免税收，放宽建设用地，引入社会和民间资本，加强医养结合服务机构、人才队伍、专科及设备的建设。

二是建议成立医养结合服务管理中心，隶属卫健委，负责管理需求评估、转介、服务质量监督等工作；界定“医护”和“养护”关系；成立第三方服务需求和服务质量专业评估队伍或机构。

4.2 合理布局，明确服务主体和服务模式，构建综合“医养结合”服务体系

根据地域、老年人口数量和需求类别，合理布局医养结合服务机构数量和种类，形成老年人方便可及的一体化服务网络系统。

首先，优化医疗资源配置。推进实力较强的公立（三级、二级）或民营综合医疗卫生机构依托自身资源，就近建立护理院、养老院、康复医院、关怀医院、养老功能床位等，提供延续性医养护服务等；支持服务能力较强的医疗卫生机构就近以托管、签约、对口援建、合作共建等方式，与一个或多个养老机构开展合作，提供预约挂号、双向转诊、急诊绿色通道、健康管理等医疗护理、技术指导等服务。

其次，提升基层服务能力。社区卫生服务中心（站）在分级诊疗及家庭医生签约服务的基础上，开展“医养护一体化签约服务”，为社区居家养老的老年人提供医疗、护理、健康管理、居家照护等服务；同时，与区域内综合性二级或三级医院形成医联体，开展预约诊疗、联合诊疗、双向转诊、技术支持、人员培训等。

最后，支持养老机构开展医疗服务。支持养老机构根据需求和自身专业能力，按照相关规定申请开办老年病医院、康复医院、护理院、临终关怀院、医务室或护理站等，以满足老人医疗、护理、康复和健康管理的基本需求。

4.3 加快医养结合服务人才培养，促进专业团队建设，提升医养结合服务能力与质量

加快医养结合机构专业化服务团队建设。一方面，同等对待医疗和养老机构中的医务人员，鼓励医生、护士多点执业，完善薪酬、职称评定及继续教育制度。另一方面，加大高等院校和中等职业学校老年医疗、护理、康复师、营养师、社会工作者等人才培养和相应学科的建设，鼓励他们进入医养结合服务机构的为老服务；加强技能培训，大力推进养老护理员等职业技能鉴定工作[5]。多措并举提升医养结合服务质量，满足老年人日益增长的不同层次的服务需求。

4.4 加强设立相关法律和行业规范，促进医养结合服务体系健康快速发展

尽快立法并建立行业规范，解决养老服务涉及的法律风险的服务问题，如上门服务、家庭病床等；出台医养结合服务机构管理规范、准入制度和法律规范等；出台各项医养服务项目质量及软硬件构成评价指标体系，以保障服务质量的监督和管理。

[1] 马丽丽, 陈娜, 汤少梁. 医养结合养老机构养老服务发展政策研究[J]. 医学与社会, 2016, 29(4):40-43.

[2] 徐丝, 黄乐芝. 武汉市医养结合模式及发展现状分析[J]. 新西部, 2018, 454(27):78,73.

[3] 浙江省民政厅. 浙江省2017年老年人口和老龄事业统计公报[R]. 杭州: 浙江省民政厅, 2018.

[4] 倪语初, 王长青, 陈娜. 老龄化背景下我国医养结合机构养老模式研究[J]. 医学与社会, 2016, 29(5):1-4.

[5] 罗莉, 唐泽文, 刘诗秋, 等. 武汉市医养结合模式的现状及思考[J]. 卫生软科学, 2017, 31(12):3-4.

The Current Situation and Consideration of the Mode of Combination of Medical and Care for the Elders in Zhejiang Province

This paper summarizes the five modes of the combination of medical and care in Zhejiang Province, and points out that the main factors restricting the development of the combination of medical and care in Zhejiang Province are the unsmooth management mechanism, the unclear boundary between medical and care, the insufficient policy and incentive support, the insufficient professional talents, the imperfect laws and regulations and the lack of industry standards, etc. This paper puts forward suggestions such as strengthening sector cooperation and top-level design, building a comprehensive service system of “combination of medical and care”, accelerating the training of medical and care service personnel, strengthening the establishment of relevant laws and industry norms.

Combination of medical and care; Ageing; Constraints; Suggestion

10.16117/j.cnki.31-1974/r.201905007

1.2017年浙江省医药卫生科技计划（2017KYB040）；2.2017年杭州市社会科学规划课题（Z17JC101）。

潘淑慧（1980—），女，浙江新昌人，硕士，主要研究方向为老年护理、护理教育，6369534@qq.com。

张玲芝，lingzhizh@sohu.com。

2019-10-18。