CBL联合PBL教学法在心内科住院医师规范化培训中的应用

于曼丽 徐茂锦 赵仙先

（1.第二军医大学附属长海医院，上海 200433；2.上海市心血管内科专科医师规范化培训基地，上海 200433）

参加住院医师规范化培训的住院医师大多掌握一定理论知识，但往往不能把理论知识应用于临床，缺乏临床思维，不能区分症状或体征的细微差别，容易造成误诊；不能根据病人具体情况采取个体化治疗。PBL教学法是以问题为导向的学习方法，把住院医师置于真实的临床情景，让其获取分析、解决该问题所需的知识，教师采用提问方式，引导住院医师思考、探索，最终解决问题[1]。CBL教学法是以案例为基础的教学方法，其核心是住院医师在教师指导下，对临床典型案例深入思考、分析和讨论，教师结合案例点评，介绍相关医学知识及新进展[2]。本课题基于心内科住院医师规范化培训教学特点，采用CBL联合PBL教学法，以期使两种教学方式相互补充，发挥各自优势，提升教学效果，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

将2016年7月至2018年6月在第二军医大学第一附属医院心内科接受规范化培训的126名住院医师随机分为观察组和对照组。两组在年龄、入院考核成绩等方面比较差异无显著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 观察组 采用CBL+PBL教学法，具体操作步骤：（1）带教教师了解住院医师在临床工作中遇到的困难，选择其中典型和常见的问题作为教学重点。（2）带教教师围绕教学重点，根据心内科住院医师规范化培训大纲要求选择临床典型案例（CBL教学），提出讨论主题（PBL教学），如冠心病的诊断思路。（3）住院医师询问病史，进行体格检查，查阅相关资料，结合带教教师提供的实验室检查结果、影像资料等讨论、分析。（4）组内成员综合本组讨论结果，提出诊断、鉴别诊断、进一步检查或治疗建议，回答其他组员提问。带教教师引导讨论方向，不参加讨论，也不对讨论过程中出现的错误进行纠正。（5）带教教师分析临床诊疗思路、诊断和鉴别诊断以及治疗中存在的问题，对正确、合理的部分进行表扬和鼓励，纠正错误、补充不足。

1.2.2 对照组 采用LBL教学法，教学步骤为：按照《住院医师规范化培训实施办法》要求对心内科住院医师进行培训，理论培训内容全部由教师讲授完成，操作部分由住院医师根据带教教师的讲解自行练习。

1.3 教学效果评估

培训结束后，对两组进行基础理论考试和技能操作考核，各50分，总分100分。对两组进行教学满意度调查，采用自行设计的调查问卷，从激发学习兴趣、促进创新思维和创新能力培养、提高语言表达能力和沟通能力、对该课程学习帮助很大、加深了对知识的理解、提高临床操作技能、认同这种教学模式、有利于将来临床工作8个方面进行调查。每项分为优（4分）、良（3分）、中（2分）、差（1分）4个等级，满分32分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析处理，两组计量资料比较采用t检验，P＜0.05表示差异有显著性。

2 结果

2.1 两组出科考核成绩比较（见表1）

表1 两组出科考核成绩比较（±s，分）

表1 两组出科考核成绩比较（±s，分）

组别 基础理论考试4 1.5±1.2 4 5.3±1.6 n对照组观察组6 3 6 3技能操作考核4 2.1±1.1 4 6.7±1.3

结果显示，观察组基础理论考试和技能操作考核成绩均明显高于对照组（P＜0.05）。

2.2 观察组对CBL联合PBL教学法的评价（见表2）

共发放调查问卷126份，收回有效问卷126份。调查结果显示，观察组各项得分均高于对照组，差异有显著性（P＜0.05），见表2。

表2 两组问卷调查结果比较（±s，分）

表2 两组问卷调查结果比较（±s，分）

项目 对照组2.8±0.9 2.7±0.6 2.4±0.9 2.6±0.8 2.7±0.7 2.8±0.6 3.1±0.3 3.2±0.4激发学习兴趣促进创新思维和创新能力培养提高语言表达能力和沟通能力对该课程学习帮助很大加深了对知识的理解提高临床操作技能认同这种教学模式有利于将来临床工作观察组3.5±0.6 3.6±0.4 3.7±0.3 3.5±0.7 3.6±0.6 3.8±0.4 3.6±0.5 3.8±0.4

3 讨论

3.1 住院医师规范化培训现状和面临的挑战

住院医师规范化培训是医院培养高素质医学人才的重要手段。我国从2015年起全面实施住院医师规范化培训制度，目前已形成较为完善的培训模式。提高受训年轻医师的临床综合能力，尤其是临床实践能力（包括疾病诊疗思维和实践操作能力），是目前住院医师规范化培训的当务之急[3]。心血管疾病发病率逐年增高，已成为现代生命科学领域研究的热点问题。心内科是内科住院医师规范化培训的重点学科，心血管疾病是临床教学的重点和难点。如何在现行体制下高效培养优秀住院医师，保证医疗工作质量和安全，是亟待解决的问题。

3.2 CBL联合PBL教学法提高了住院医师学习积极性、主动性和评判性思维能力

传统教学以教师填鸭式灌输为主，住院医师处于被动状态，教学内容相对枯燥，难以激发住院医师求知欲和学习热情。PBL教学法的特点是以疾病为基础，紧密结合临床实践，倡导以学生为中心、教师为引导、小组讨论为主[1]。CBL教学法的特点是以临床典型病例为先导，教师引导学生探索、发现和解决问题[2]。虽然两者的教学目的和方法有所不同，CBL教学法更偏向于培养学生自主分析和判断能力，PBL教学法则侧重培养学生自主学习和分析问题能力；CBL教学法需要教师对疾病相关知识进行系统讲解，而PBL教学法则需要学生自己收集疾病相关资料；CBL教学法不受条件限制，可以在课堂上完成，PBL教学法则需要学生课外收集资料。但是，这两种教学方法都强调发挥学生主动性，要求将所学知识与临床病例结合起来，基于问题寻找答案，做到理论与实践相结合，自主分析问题并找到解决问题的方法，有利于培养住院医师独立学习、终身学习、团队合作及批判性思维能力[4-5]。在住院医师规范化培训中，有机结合PBL和CBL两种教学方法，则可以发挥两者优势。我们以PBL教学为主线，将CBL教学贯穿其中，取得了良好教学效果。

3.3 CBL联合PBL教学法提高了住院医师考试成绩，促进团队协作能力培养

研究结果显示，观察组基础理论考试及技能操作考核成绩均显著高于对照组（P＜0.05），教学满意度也高于对照组（P＜0.05），说明此种教学法在住院医师规范化培训中行之有效。但是，CBL联合PBL教学法对教师也提出了更高要求，教师需要花费更多时间和精力备课，收集整理各种临床病例；在教学过程中，既要让住院医师成为教学主体，又要把控全局，掌握节奏，适时引导、鼓励他们提出自己的见解，及时纠正错误；教学结束后进行总结，提高住院医师临床能力，增加团队协作机会。在此过程中，教师的专业水平和教学能力也得到明显提高，从而达到教学相长的目的。

3.4 CBL联合PBL教学法有助于提高带教教师综合素质

与传统讲授式教学法相比，CBL联合PBL教学法在心内科住院医师规范化培训中有一定优势，提供了一个师生交流的平台，模拟临床诊疗过程，使住院医师将从书本上学来的理论知识与临床实践有机结合。带教教师不再是知识的灌输者，而是作为引路人引导住院医师，逐步提高其评判性思维能力、自主学习能力、理论联系实际和分析解决问题能力。与此同时，带教教师综合素质也得以提高。因此，该教学法值得在住院医师规范化培训中推广应用。值得注意的是，带教教师综合素质对教学质量影响较大，教学设备与教学资源的可获取性也影响着教学质量，尚需进一步研究探讨。