右美托咪定在颈髓损伤尿崩症中的应用1例及文献复习

刘英杰 谭旭宏

【摘要】 目的：观察颈髓损伤后出现尿崩症的临床特点，并探讨右美托咪定在脊髓损伤术后应用的诊治要点，总结临床经验，以提高救治水平。方法：对收治的颈髓损伤后出现尿崩症（DI）1例进行临床观察及资料收集和整理分析。结果：本例患者颈5椎体爆裂性骨折脱位并颈髓损伤，行前路颈5椎体次全切、脊髓减压、椎管擴大成形修复术，术后持续高热、尿崩，垂体后叶素联合右美托咪定静脉泵入，1周后，体温正常、尿量明显减少。结论：对于脊髓损伤术后患者，小剂量右美托咪定的使用可稳定血流动力学，并对尿崩症有治疗作用。

【关键词】 右美托咪定;颈髓损伤;尿崩症

Application of Dexmedetomidine in Diabetes Insipidus with Cervical Spinal Cord Injury and Literature Review

Liu Yingjie1，Tan Xuhong2

1.Guizhou University of Chinese Medicine， Guiyang，Guizhou 550002;

2.Second Affiliated Hospital of Guizhou University of Traditional Chinese Medicine， Guiyang， Guizhou 550002

[Abstract] Objective：To observe the clinical characteristics of diabetes insipidus after cervical spinal cord injury， and to explore the diagnosis and treatment of dexmedetomidine after spinal cord injury， summarize the clinical experience， in order to improve the treatment level. Methods： A case of diabetes insipidus （DI） after cervical spinal cord injury was observed and analyzed. Results： In this case， the cervical spinal cord was injured due to the dislocation of a burst fracture of the 5th cervical vertebra. The patient underwent anterior resection of the 5th cervical vertebra 、spinal cord decompression 、expanded vertebral canal reconstruction. After the surgery， the patient sustained high fever and diabetes insipidus. Conclusion： For patients with spinal cord injury after surgery， small dose of dexmedetomidine can stabilize hemodynamics and has therapeutic effect on diabetes insipidus.

[Key words]Dexmedetomidine; Cervical spinal cord injury; Diabetes insipidus

颈椎骨折可直接损伤颈髓，颈髓损伤合并尿崩症已备受临床关注，如尿崩症处理不当，可致电解质紊乱和酸碱平衡失调，容易使颈脊髓损伤病情加重，甚至危及患者生命。但目前颈髓损伤致尿崩症的发病机制尚未明确，因而对尿崩症的治疗亦不尽相同，如非抗利尿激素（ADH）类抗利尿药物治疗、ADH类激素替代治疗、高压氧治疗等。右美托咪定作为中枢a2肾上腺能受体激动剂，可抑制交感神经活动，小剂量右美托咪定的使用可稳定血流动力学，并对尿崩症有一定治疗作用。目前作者所在医院运用右美托咪定治疗颈椎骨折脱位颈髓损伤合并尿崩症1例患者，疗效满意。现报告如下。

1病历资料

患者女性，谭某某，39岁。因车祸致颈部疼痛、四肢无力18d就诊。18d前患者因车祸致颈部疼痛、四肢无力，诊断为颈5椎体爆裂性骨折脱位并颈髓损伤，于外院行颈5椎体次全切术+脊髓减压、椎管扩大成型修复术，术后遗留颈部以下躯体完全不能运动，感觉障碍、大小便失禁等症，于术后18d来本院针灸康复科进行康复治疗。既往有5+年“地中海贫血”病史。入院查体：生命征平稳，心肺腹无特殊，肩峰以上及双上肢远端皮肤深浅感觉减退，乳头平面以下躯干及双下肢触温觉消失，双下肢疼痛刺激可见，并有肌肉收缩，左上肢肌力0级，右上肢肌力1级，双下肢肌力0级，四肢肌张力减弱，双侧膝腱反射、跟腱反射消失。

辅查：白细胞10.18×109/L，中性粒百分比78%，C反应蛋白、血沉、谷丙转氨酶稍高，皮质醇、ACTH、甲状腺功能、性激素正常，胸部CT示双侧创伤性湿肺并胸腔积液。患者术后25d尿量增多，持续高热，尿量最高达4000mL/24h，体温最高达39℃，血钠120mmol/L，24h尿钠316mmol/L，尿比重1.010，使用垂体后叶素后尿渗透压增加50%。血培养阴性，感染指标无明显增高，停用抗生素。继续垂体后叶素静脉泵入及补钠、补液等对症支持治疗。术后29d患者因呼吸困难转入本科治疗，测生命体征，体温最高达39.5℃，心率105次/分，呼吸频率26次/分，血压116/63mmHg，立即予哌拉西林舒巴坦抗感染、补液等对症治疗，临时予右美托咪定0.2～0.7μg·kg-1·h-1静脉泵入，连续给药6次，用药后患者体温维持在36.8℃～38.2℃，血压86～112/57～78mmHg，心率64～84次/分，氧饱和度95%～100%，复查白细胞、中性百分比不高，肌酐21μmol/L，尿酸138μmol/L，血钠132mmol/L，血培养、肺炎支原体抗体、真菌D葡聚糖阴性，降钙素原、白介素6、CRP、铁蛋白、皮质醇、ACTH、甲状腺功能无异常。用药期间患者24h尿量显著减少，本科治疗1周后，患者血流动力学稳定，生命体征平稳转出。

2案例分析

颈椎骨折导致的颈脊髓损伤（Cervical Spinal Cord Injury）常伴有呼吸衰竭、高位截瘫、中枢性体温失调、神经源性膀胱等诸多并发症，严重影响患者康复。其中神经源性膀胱为临床常见并发症，原因在于当患者颈髓受损后，支配膀胱的神经受到影响，造成患者的正常排尿功能受损，极易发生一系列临床表现，如尿潴留、尿失禁、尿崩等，甚至出现肾功能衰竭[1]。目前有诸多报道关于脊髓损伤后尿潴留的治疗及康复[23]，而对于颈脊髓损伤合并尿崩症临床少有报道，如尿崩症处理不当，容易使颈脊髓损伤病情加重，甚至危及患者生命。

尿崩症指精氨酸血管加压素（arginine vasopressin，AVP）或抗利尿激素（antidiuretic hormone，ADH）分泌不足或肾脏对AVP反应缺陷，临床表现为烦渴多饮、排出大量低渗尿为特征的症候群。尿崩症一般分为4种类型：原发性烦渴、中枢性尿崩症、妊娠期尿崩症、肾性尿崩症。目前临床上中枢性尿崩症相对少见，对于中枢性尿崩症的诊断并不困难，但需明确其病因诊断，从而指导治疗。有文献报道，继发性的中枢性尿崩症（TCDI）也称外伤性尿崩症，是指因颅脑损伤后，机体抗利尿激素（ADH）分泌和释放不足而引起的一种以持续排出大量稀释尿液为主要表现的综合征[4]。

临床上严重颈椎骨折脱位者术后恢复多不满意，且伴有颈髓损伤，病残率高，死亡风险极大，治疗较棘手，预后较差。本例患者由车祸导致了脊柱和脊髓的病变，并继发尿崩症的发生，应用右美托嘧啶，短期治疗效果明显，并且能稳定血流动力学。依据2018年右美托咪定临床应用专家共识[5]，右美托咪定可应用于术中麻醉给药，减少其他麻醉药的使用剂量，又可作为术后辅助镇痛（PCIA），也可用于ICU非插管患者，以改善术后睡眠，减轻患者的恐惧和疼痛感。本例患者意识清楚且患有睡眠障碍，因此把右美托咪定作为首选镇痛药。

右美托咪定对α2肾上腺素能受体具有较高的选择性，可与脊髓内的α2受体结合产生镇痛作用，并能在镇痛作用的同时无呼吸抑制，产生可唤醒的镇静，具有“拟自然睡眠”功能，且能够抗焦虑、镇静、降低应激反应及稳定围手术期血流动力学，是ICU较为理想的镇静药[56]。右美托咪定可以通过外周和中枢机制来抑制创伤所导致的脂质应激反应和过氧化反应，有助于减少促炎性细胞因子的生成从而降低免疫炎症反应的发生。脊柱手术创伤性大，术中出血量大，易引起患者肝肾功能的损伤。有研究表明，右美托咪定对脊柱术后患者的肝肾功能有显著的保护作用，能有效降低应激反应和炎症反应，且能明显提高围术期患者的舒适度和满意度[79]。由于上述种种因素，右美托咪啶在ICU得到越来越多的重视。而在该病例中，作为中枢a2肾上腺能受体激动剂的右美托嘧啶，可通过刺激突触前a2受体导致一个负反馈机制，从而抑制去甲肾上腺素的释放，导致交感神经活动被抑制。而颈椎损伤患者由于损伤平面的存在，中枢神经不能对损伤平面以下脊神经支配的交感神经过度反射进行抑制，而右美托咪定恰恰可以抑制交感神经活动。而蓝斑核具有密度最高的a2肾上腺能受体，也是右美托咪定的主要作用部位[10]。可能这也是导致应用该药物对这一颈椎损伤后尿崩症患者治疗有效的因素之一。

3讨论

本例急性颈脊髓损伤并发尿崩症患者的病因考虑与以下因素有关：1）颈部受伤时，头部受到震荡，引起下丘脑、垂体在颅腔内移位受损致功能障碍;2）严重创伤后，下丘脑垂体受到强烈的刺激早期急速大量释放ADH，而后ADH释放缺乏储备补偿能力减少致尿量增加;3）高位脊髓损伤病人（损伤平面在T5以上），其损伤平面以下脊神经支配区受到刺激，可发生交感神经过度反射，由此致机体渗透压和容量感受器感受了异常的血浆渗透压和血容量引起ADH分泌减少。

尽管临床上颈椎严重损伤患者出现尿崩症也不少见，但对其发生机理仍在探索之中。该患者应用右美托嘧啶后，尿量显著减少，体温明显降低，为这一类患者的治疗提供了一个新的治疗方案。但由于病例数少，需要不断观察与总结。

参考文献

[1] 贾连顺.颈脊髓损伤死亡因素及其早期救治与康复研究进展[J].中国矫形外科志，2012，20（22）：20172018.

[2] 徐秀梅，徐彦龙，寄婧，等.针灸结合康复训练治疗脊髓损伤患者神经源性膀胱疗效观察[J].西部中医药，2018，31（05）：97100.

[3] 沈娟，王文远，阚正华，等.针灸配合间歇性导尿治疗脊髓损伤所致神经源性膀胱的临床研究[J].上海针灸杂志，2018，37（10）：11871190.

[4] 谢树波，郑洛翰，杨立业，等.外伤性中枢性尿崩症51例诊治体会[J].广东医学，2016，37（17）：26202622.

[5] 吴新民，薛张纲，马虹，等.右美托咪定临床应用专家共识（2018）[J].临床麻醉学杂志，2018，34（08）：820823.

[6] 阮云，陈文斌.右美托咪定用于脊柱手术围术期患者血流动力学和脑氧代谢的影响[J].中外医疗，2016，35（22）：144146.

[7] 汤龙信，丁璐，张在旺.右美托咪定的药效动力学、药代动力学及临床应用研究进展[J].临床误诊误治，2018，31（11）：111116.

[8] 林春艷，时君.右美托咪定联合舒芬太尼用于脊柱手术后的镇痛效果观察[J].中国乡村医药，2018，25（24）：78.

[9] 蒋明，许华晔，冯丹丹，等.右美托咪定对精准肝切除术患者在麻醉科ICU期间肝功能的影响[J].临床麻醉学杂志，2018，34（12）：12091212.

[10]李彦平，龚勇娟.右美托咪定复合全身麻醉在老年低位直肠癌腹腔镜微创直肠全系膜切除术中的应用[J].广西医科大学学报，2019，

36（01）：5862.