一例糖尿病酮症酸中毒合并心肌炎、中毒性脑病患儿的护理

张精娜 张秀红

（天津市儿童医院，天津 300134）

糖尿病酮症酸中毒是一种严重的小儿糖尿病并发症，临床上起病急骤、病情进展迅速，易引起患儿多器官功能衰竭，甚至导致患儿死亡。现将我科收治的1 例重症糖尿病酮症酸中毒合并心肌炎、中毒性脑病患儿的治疗及护理总结如下。

1 病例简介

患儿，男，9 个月，主因“间断发热 3 天，多饮多尿2 天，意识欠佳 1 天”入院，门诊测快速血糖：“Hi”，以“1.糖尿病？2.糖尿病酮症酸中毒？”收住我科 。查体：体温 36.7 ℃，脉搏 159 次/分，呼吸 40 次/分，血压 80/40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),入院时皮肤黏膜干燥，前囟膨隆，嗜睡，中度意识障碍，Glasgow 评分 10 分（睁眼 2 分，言语 3 分，运动 5 分），呼吸急促，略深长，口唇青紫，咽红，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，心音弱，心律不齐，四肢末梢凉，毛细血管再充盈时间 3 秒，脉稍弱。化验及检查：血气分析：PH＜6.8，二氧化碳分压 22 mmHg，血钠 131.2 mmol/L，血糖33.4 mmol/L，WBC 18.86×109/L，查肌酸激酶134 U/L，肌酸激酶同工酶71 U/L，肌钙蛋白0.15 ng/mL 门冬氨酸氨基转移酶 75 U/L，乳酸脱氢酶 500 U/L，血 C 肽0.1 nmol/L，糖化血红蛋白10.7%，胰岛素46.25 pmol/L。血尿素氮9.2 mmol/L，血肌酐37 umol/L。患儿于入院后2 小时鼻饲回吸可见咖啡色胃内容物及少许鲜血，出凝血结果回报：D-二聚体2.9 mg/L,凝血酶原时间14.1 sec,活化部分凝血活酶时间50 sec,凝血酶时间 22.8 sec。尿常规：隐血+，尿蛋白 2+，尿糖 4+，尿酮体3+。急查床旁超声心动图示左室扩大，左室运动减弱；床旁心电图示窦性心动过速，频发房早；24 小时清醒脑电图示枕区慢波增多；胸片显示支气管炎。

治疗 入院后立即给予禁食、补液、止血、抗感染、胰岛素降血糖、甘露醇降颅压、多巴胺及硝普钠、磷酸肌酸钠改善心功能及对症支持治疗。于住院第12 天病情平稳，第17 天血糖控制平稳，好转出院。

2 护理

2.1 糖尿病酮症酸中毒的救治及护理

2.1.1 入院后立即建立3 条静脉通路 遵医嘱1 条静脉点滴生理盐水扩容，先按20 mL/kg 于一小时内输入，后静脉点滴碳酸氢钠纠酸，见尿补钾，纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱，住院第3 天复查血气PH 7.27,PCO229 mmHg,血钠 135.4 mmol/L，血糖 7.1 mmol/L，尿素氮8.5 mmol/L，肌酐19.4 umol/L 等化验指标较前明显好转；另1 条持续静脉点滴小剂量胰岛素（0.05～0.1 u/kg.h，根据血糖数值调整胰岛素用量）,加入生理盐水中于1 小时内输入，控制高血糖。患儿住院第4 天酮症酸中毒症状改善，改为皮下注射胰岛素；第3 条静脉点滴美罗培南（倍能）抗感染，住院第12 天复查WBC 8.62×109/L，感染得到有效控制。

2.1.2 严密观察患儿病情变化 遵医嘱给予鼻导管吸氧（4 L/min）给予心电监护，q 1 h 监测心率、血压、呼吸及血氧饱和度，观察呼吸频率及节律变化，q 1 h监测血糖；关注 PH 值、BE 值、血钠、血钾、血氯及二氧化碳分压的变化。观察患儿面色、神志、反应、瞳孔、末梢循环及尿量情况，详细记录出入量。

2.2 对症治疗及护理

2.2.1 心肌炎的治疗及护理 超声心动显示心脏扩大，血中心肌酶升高，立即静脉点滴多巴胺及硝普钠：小剂量的多巴胺能收缩内脏血管，增加心脏血流量，硝普钠具有扩张血管，降低心脏前、后负荷，增加心排血量的作用，联合应用既能增加心肌收缩力，又能降低心脏前、后负荷。使用微量注射泵控制输液速度，使用避光泵管和注射器；药液配制后4 小时内使用，每4 小时轮换血管，加强留置针评估，防止药液刺激或外渗，用药期间严密监测血压变化、同时监测心率及尿量等。住院第2 天，复查心电图正常，住院第6 天，复查超声心动图正常，住院第12 天复查肌酸激酶47 U/L，肌酸激酶同工酶26 UL，肌钙蛋白0.05 ng/ml，门冬氨酸氨基转移酶46 U/L，乳酸脱氢酶444 U/L，心肌损害较前好转。

2.2.2 中毒性脑病的治疗及护理 患儿中度意识障碍，前囟膨隆，Glasgow 评分10 分，易激惹，查24 小时脑电图显示清醒脑电图异常（枕区慢波增多），睡眠脑电图正常，故静脉点滴甘露醇治疗，使用输液泵半小时内匀速输入，防止静脉渗出。住院第3 天，患儿神志清，精神较前好转。

2.2.3 皮下注射胰岛素的护理 患儿诊断为I 型糖尿病,出院后需终身使用胰岛素治疗。告知家长皮下注射时注射部位应选用上臂外侧、大腿外侧、腹部和臀部。在餐前30 分钟遵医嘱皮下注射胰岛素（早餐和午餐前注射诺和灵R，晚餐前注射诺和灵30R），采用75%酒精进行皮肤消毒，选用4 mm 针头，并有计划、有次序更换注射部位，针孔纵横各间隔1 cm。防止注射部位皮下脂肪发生萎缩、硬结等。观察患儿有无心悸、多汗、乏力等低血糖症状，并结合血糖值调整胰岛素的用量。

2.2.4 饮食护理 严格控制饮食，患儿入院时酮症酸中毒明显，神志不清、嗜睡，立即给予禁食不禁药，遵医嘱进行鼻饲，告知家长禁食的重要性，取得配合。住院第3 天，鼻饲管内未见血性物，遵医嘱给予鼻饲牛奶。住院第8 天停鼻饲治疗改为经口进食牛奶及辅食。观察患儿进食后无恶心、呕吐、腹痛等情况，住院第10 天改为糖尿病婴儿饭。

2.2.5 做好基础护理 患儿急性期绝对卧床休息。拉好床档，防止坠床，专人看护。患儿躁动时使用约束带做好保护性约束,密切观察四肢末梢循环状况,每2小时放松肢体1 次。

2.3 出院指导 向患儿家长讲解坚持胰岛素治疗的重要性，不可随意中断；强调饮食原则是控制而不是限制，必须能满足患儿生长发育及日常活动的需要[1]。

3 小结

在治疗过程中，积极处理心肌炎、中毒性脑病等危重的合并症，严密观察病情变化，做好血糖监测，动态监测电解质、血气等变化，加强巡视，防止药物渗出；严格控制饮食，定时、定量、定餐；做好安全防护；做好家长的健康指导，使患儿病情尽快好转。