案例分析：处方棱镜+抗疲劳镜片解决复视与视疲劳

潘宇强

前不久，笔者曾经接待过一位32岁的男性顾客，其主诉视物重影两年，近距离视物不能持久，容易出现疲劳。曾在外院配过眼镜，没有解决复视问题。笔者安排其在门诊检查后转到视光进行检查。

检查结果如下：

Worth4点法，患者看到5点，下方看到2个圆圈，右红左绿，提示同侧性复视。

Hirschhberg法33cm正位。

交替遮盖 内-正

OD-2.75DS/-1.00DC 140 -1.0

OS-2.75DS/-1.50DC 20 -1.0

DLP+20处消失NLP+18梯度性AC/A 4

NRA+2.00 PRA-0.50

MAF OD5cpm- OS6cpm- OU0cpm-

从检查结果来看，提示该顾客患有同侧性复视，调节不足，负融相性聚散减少。

笔者先是安排患者去综合型医院拍张脑部核磁共振，以确定其脑部是否存在问题，是否存在因颅内压迫而导致的复视。同时，也为了排除患者是否为急性共同性内斜，是否患过神经炎，是否有全身性疾病（如糖尿病等原发病导致的动眼神经麻痹，或者展神经麻痹，一定要先积极治疗原发病）。若为神经内科方面的问题，则需前往神经内科就诊；若为神经外科方面的问题，则需前往神经外科就诊。

此外，需要强调的是，即使患者属于单纯性的视力问题，属于适应配镜的对象，此时为患者着想，也不应立即为其配镜，应当让患者回去休息一周，回来再次检查斜视角度。在二次诊断过程中，需要考虑的问题包括患者斜视角度是否稳定，若稳定则可以考虑验配处方棱镜。同时，还需考虑患者适应过程中是否会出现抑制，因为配处方棱镜虽然可以解决复视问题，但是也会产生别的问题，如场曲、失真、泳动等。总之，需要综合考虑，慎之又慎。

还是回到开头那位患者身上。该患者经过综合医院的检查， 排除了所有的器质性病变，最后确定其患有内斜视造成的同侧性复视，同时由于调节不足造成视近疲劳。为此，我们通过远近的眼位和隐斜量给予了棱镜处方，同时给予成年人ADD下加，这样既可以缓解视疲劳症状，也可以改善近用眼位。最后笔者给予的处方是：

OD-2.75DS/-1.00DC x 140 BO3

OS-2.75DS/-1.50DC x 20 BO3

用依视路抗疲劳镜片。

之所以采用这上述处方和镜片，一是排除所有继发性复视的可能，二是选择BO棱镜（1/3），通过视觉训练以增加负融相性聚散（比较困难）。此外，因为患者正融相性聚散能力可以应对近距离使用需求，增加了集合刺激，处方棱镜就可以全日佩戴也不会产生什么问题。之所以选择依视路抗疲劳镜片，是因为这款抗疲劳镜片设计独特（镜片不分左右眼，无周边模糊区），不会像普通抗疲劳镜片那样有很强的泳动感。

同时，还有一点考虑：AC/A不论高低，改变球镜度对远用内斜不可取，因为远距离主觉验光时，调节水平是最低的，所以加正镜或减负镜也不会减少调节或调节性集合，矫正屈光不正时，只要遵照MPMVA原则即可。

在试戴过程中，患者自述看近变形较大，加上患者本身调节不足并有内隐斜，所以最后用抗疲劳镜片加棱镜，按照棱镜处方原则选取内隐斜1/3的量,先进行左右眼各4个BO棱镜，患者反映无复视，但晃动感略强。考虑到实际戴镜时晃动感会更明显，所以调整双眼各3个BO棱镜，反应无复视，晃动感明显减轻，再调整至双眼各2个B0棱镜，患者反应有轻度复视，所以最后选择双眼各3个BO棱镜进行试戴。试戴半小时患者无任何不适，即确定最后配镜处方。

眼镜制作后，患者佩戴上眼镜复视情况消失，戴镜效果与试戴时差不多，患者较为满意。以后经过复查，该患者视疲劳症状明显减轻，但由于患者负融像性减少，隐斜量较大，后期可能会发展成共同性斜视，所以嘱咐其必须定期复查，以便及时处理。

针对上述案例，作以下小结：

1．在没有任何继发性问题的情况下，可以尝试三棱镜解决复视问题。

2．一定要排除所有的可能性，特别是要及时发现隐藏的可能导致复视的疾病。

3．尽量选择小而方的镜框，避免产生过多的像差和镜片方向偏移产生的棱镜效应。

4．沟通一定要到位，务必向患者讲明可能会出现的各种情况，尊重其知情权和选择权。

5．要善于用视光手段解决相关问题。