中药分期论治主动脉夹层的疗效观察

胡欣妍

[大连市第二人民医院（大连市中西医结合医院）心内科，辽宁 大连 116011］

主动脉夹层是主动脉内的血液经内膜撕裂口流入中层，形成夹层血肿，血肿在中层内逐渐扩展，使主动脉夹层解离，表现为疼痛、休克等症状。其病情凶险，预后不良，属于心血管病急症。其中有一部分病人病变范围较小且无血管并发症，可内科保守治疗。西医主要通过降低血压和减慢心率，降低主动脉内压力，从而在一定程度上可防止血肿扩大和预防血肿再发，但一遇劳累或情绪波动等诱因，很容易病情加重。该病起病前14天内为急性期，病情凶险；第15～28天为亚急性期；超过28天为慢性期。本研究的目的是观察中药对该病是否有辅助治疗作用，由于中医没有与之对应的病名，中医古籍和现代中医类文献对该病的报道也很少，因此只能边探索边寻找方法。考虑到该病的不同时期，中医病机不同：急性期和亚急性期病机为肝阳上亢、肝肾阴虚，以标实为主；慢性期病机是痰瘀痹阻心脉。根据辨证论治的原则，在急性期和亚急性期给病人加用具有平肝潜阳、补益肝肾作用的镇肝息风汤，在慢性期加用具有活血化瘀、行气止痛作用的血府逐瘀汤，观察疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2011年 5月—2015年 10月在我院住院经螺旋CT血管成像（CTA）诊断为主动脉夹层 Standford B型，且病情平稳需内科保守治疗的患者86例，随机分为对照组和中药组。对照组 42例，男20例，女22例；年龄45～75岁，平均59.1岁。中药组44例，男21例，女23例；年龄47～77岁，平均60.3岁。2组在性别、年龄、病程、病情等方面比较，无统计学差异，具有可比性 (P＞0.05)。

1.2 治疗方法 对照组绝对卧床休息，给予镇静、止痛、降压、保持大便通畅、防治肺部感染等治疗方法。中药组在对照组基础上，急性期和亚急性期服用镇肝息风汤：怀牛膝 30 g，生赭石 30 g，生龙骨 15 g，生龟甲 15 g，生白芍 15 g，天冬 15 g，玄参 15 g，生麦芽6 g，川楝子 6 g，茵陈蒿 6 g，甘草 4.5 g。加水煎至 100 mL，早晚温服。慢性期给予血府逐瘀汤口服：生地黄10 g，当归9 g，桃仁 12 g，红花 9 g，甘草 3 g，枳壳 6 g，赤芍6 g，川芎 5 g，柴胡 3 g，桔梗 6 g，牛膝 9 g。水煎至100 mL，早晚温服。

1.3 主动脉最大内径和假腔最大内径 治疗前后用CTA分别测量病人主动脉最大内径和假腔最大内径。

1.4 血浆基质金属蛋白酶-2（MMP-2）含量 空腹状态采患者肘静脉血5 mL，3000 r/min离心10 min，收集血清保存于-70℃冰箱中待测，用酶联免疫吸附法（ELISa）检测病人血清 MMP-2含量，严格按照试剂盒说明进行操作。

1.5 统计学方法 2组计量资料采用均数±标准差表示，用t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 主动脉最大直径和假腔最大直径 见表1。

表1 主动脉最大直径和假腔最大直径 （x±s，mm）

2.2 患者血浆MMP-2含量 见表2。

表2 2组患者血浆 MMP-2 含量 （x±s，μg/L）

3 讨论

主动脉夹层表现为突发剧烈疼痛、休克和血肿压迫主动脉分支血管出现脏器缺血的症状。除了手术或介入治疗外，一部分病情稳定的患者只需要内科保守治疗，但疗效有限。随着血液进入主动脉假腔，凝血系统逐渐被激活［1］，夹层假腔存在不同程度的附壁血栓，同时纤溶系统也被激活，血浆D-二聚体含量增加［2］。通常凝血大于纤溶，使机体处于高凝状态，以防止夹层的继续剥离。为了防止出血，此时不能应用西药的溶栓药和抗凝药。血栓形成一段时间后，血管壁向血栓内长入内皮细胞核纤维母细胞，形成肉芽组织，西医对此类机化的血栓也无特效药物。假腔内血栓形成引起主动脉直径增大，因此假腔直径和主动脉直径的大小可在一定程度反应病情严重程度［3］。虽然主动脉造影是诊断主动脉夹层的“金标准”，但属于有创检查，出于安全起见，急性期不建议行该检查［4］。而螺旋CT血管成像（CTA） 准确率与血管造影几乎一致［5］，敏感性和特异性均达到 98%左右，常作为确诊主动脉夹层的方法，并且能够测量假腔直径和主动脉直径。

基质金属蛋白酶（MMPs）是降解细胞外基质的主要酶类［6］，MMP-2是 MMPs的重要成员，主动脉中层MMP-2含量增加，主动脉壁的结构蛋白降解增加［7］，则会加重病情。有研究报道，胸主动脉夹层患者主动脉壁MMP-2表达增加［8-9］，因此 MMP-2含量在一定程度上可反应病情的严重程度。

中医对该病病机的认识，认为病人平素肝肾阴虚为本，急性期和亚急性期则肝阳上亢、气血逆乱为标，此时应给予平肝潜阳、滋补肝肾的治法。慢性期病机为瘀血阻络，应给予活血化瘀、行气通络的方法。中药方剂镇肝息风汤出自《医学衷中参西录》，具有镇肝熄风、滋阴潜阳的作用，用于治疗肝肾阴虚、肝阳上亢、气血逆乱的病症。方中怀牛膝具有补益肝肾，引血下行的功效；代赭石、龙骨、牡蛎平肝潜阳；龟甲、玄参、天冬、白芍滋养阴液，以制亢阳；茵陈、川楝子、生麦芽清肝之热、行肝气之郁滞；甘草调和诸药。现代药理证实，怀牛膝［10］、白芍、玄参具有降压作用；怀牛膝还有镇痛作用；代赭石具有镇静作用；生龙骨、生牡蛎、龟甲具有镇静、降低毛细血管通透性的作用。血府逐瘀汤出自《医林改错》，具有活血祛瘀、行气止痛的作用，治疗胸中瘀血阻滞病症，现代药理研究表明，该方能够改善大鼠血液流变学［11］，已广泛用来治疗全身各个系统的瘀血类病症［12］。

本研究观察到，镇肝息风汤和血府逐瘀汤能够减少主动脉夹层病人的假腔直径和主动脉直径，降低病人血浆MMP-2含量。我们推测，急性期和亚急性期镇肝息风汤通过镇静、镇痛的作用以降低病人的交感神经活性，降低血压，同时通过减少病人血浆 MMP-2含量使动脉基质降解减少，共同起到减少夹层的进一步撕裂，防止血肿扩大的作用。慢性期，推测血府逐瘀汤通过作用在凝血、抗凝、纤溶系统的各个环节，防止血栓机化和促进机化血栓吸收，以缩小主动脉夹层的假腔。这说明以上两方对保守治疗的主动脉夹层病人具有良好的辅助治疗作用，值得临床推广应用。