中医教学医院中重症医学临床教学的探索※

石 怡 陈 伟孔庆寅 木其尔 孟令鹏 孙 鑫

（上海中医药大学附属龙华医院重症医学科，上海 200032）

重症医学（critical care medicine，CCM）是现代医学的重要组成部分，重症监护室（ICU）是医院危重病人集中管理的处所，是重症医学的实践基地，这里应用最先进的诊断和监测技术，对病情进行连续、动态和定量的观察；通过有效的干预措施，对危重病人进行积极的治疗，从而大大地提高了危重病人救治的成功率。危重病患者的特殊性，注定了其病情的复杂性、整体性，也提高了对实习医学生的要求。诊断与治疗时必须改变既往培养医学生的那种孤立的心血管系统、呼吸系统或血液系统的思维。危重病医学的快速发展，要求在临床教学中补充危重病医学基础，追踪理论构建、药物研究、仪器应用的发展前沿。

然而目前国内的现状是，绝大多数的西医院校未设立“重症医学”的独立科目，而中医院校的学生接触重症医学和危重病的机会则更少，所以对于中医院校的学生而言，ICU是个陌生而且复杂的医疗环境，常会使医学生感到恐惧和焦虑，导致了教学质量不佳。作为中医教学医院，其中ICU承担着更多的重任，不断提高现代医学技术水平的同时，不忘发扬传承中医药优势与特色，因此ICU的临床带教工作就显得尤为重要。

近年来我科通过对硕士研究生、博士研究生、规范化培训住院医师、专科培训住院医师在ICU的临床实习教学的实践探索，对教学过程中遇到的问题进行认真分析，并采取针对性的措施，改变教学理念，提高和改善师资配备，制定完善的教学计划，在教学上不断改革突破，致力于取得更好的临床教学效果。

1 内容与实施

第一次进入我院ICU 轮科的医学生及住院规培医师，虽然其学历均为硕士或博士研究生，但在基础学习过程中，几乎没有涉及过重症医学的专科知识，面对各种各样的仪器设备又缺乏操作训练，由鉴别诊断、支持治疗到操作实践这样的大跨度的知识涉及面［1］，令他们在抱有浓厚兴趣的同时，可能会产生一定的畏难情绪。立足我院实际情况，轮转时间有限，仅有1～2个月的时间，故运用阶段目标式和模块分组式开展教学工作。

1.1 阶段目标模式 第一阶段（了解和熟悉阶段）：入科后第1周内：根据科室自身特点，制订我科《ICU入科培训手册》，内容包括ICU简介、ICU团队、ICU入科须知、ICU基本工作制度及ICU出科考核制度等，并每年进行1次适时更新和完善。

在学生入科后的1天内由本科室住院医师统一进行系统培训，以促使大家尽快了解和熟悉ICU工作特点和流程。入科第1周：在对ICU有了初步的了解，根据自身特点制订各自的学习计划书，从而开始在ICU的目标化学习。

此外，在学生入科后让学生参与到最基础的常规事务中，以尽快融入科室工作。

第二阶段（基本技能培训阶段）：入科第2周及以后：在学生基本掌握了ICU的工作流程后，开始针对性地进行急危重症基本救治技能的培训。内容涵盖：洗手规范、腹腔穿刺抽液术、胸腔穿刺抽液术、骨髓穿刺术、心肺复苏技术、气管插管等多方面。每周 2～3项，由科室四位副主任医师分别负责专项实操培训。对于专业性更强的操作技能，如血流动力学检测、深静脉置管、血液进化技术等仅作介绍了解。

第三阶段（病例讨论提高阶段）：入科第 3周及以后：在学生对ICU的主要病种和临床特点有了较多的感性认识后，开始问题引导式专题讨论教学，可以采用疑难病例、危重病例、死亡病例讨论形式或是教学查房形式，从临床实际病例出发，采用专科知识点讲评、病例讨论和小组病例讨论等多种模式自由组合［2-3］。

1.2 模块分组模式 模块分组式带教分为人文知识模块和专业知识模块两大部分［4］。

人文知识模块主要在进入ICU最初的2周内开展，开展形式为午间小讲课，内容涉及人文关怀、职业道德素养、医患沟通。ICU收治的患者大多非常危重，随时需要抢救，而且没有家属陪同，24 h仪器的声响无法正常休息睡眠，且ICU是一个相对封闭的环境，很多患者异常紧张、恐惧，特别是在ICU停留时间长的患者，经常发生谵妄、躁狂、抑郁等ICU精神异常综合征或是幽闭恐惧症。这就需要加强对医学生的爱伤观念和职业道德教育，在临床带教时，务必要严肃，不能在患者面前谈笑风生；培养医学生高度的责任心和同情心，要主动和患者及其家属沟通，鼓励安慰患者战胜疾病，即使是比较糟糕的病情也得注意有艺术地委婉地表达，同时要表达清楚疾病的危重性以及预后，取得患者及其家属的信任。此外，还要加强对患者的关心和爱护，比如行CRRT时要注意给患者保暖，配合护理人员做好生活护理，病情危重时密切观察病情，这些都是医学生必备的基本职业素质。

专业知识模块有八大部分组成，是针对ICU的主要工作内容进行分解，进行理论讲解和临床传授，包括：容量监测技术及血管活性药物的使用、器官支持治疗和替代治疗技术、镇静镇痛、抗感染治疗、重症患者营养支持治疗、侵入性操作技术、对重症护理工作的认识、中医药在危重中的应用［4］。其中，中医药在危重病中的应用体现了我院作为中医医院的教学特色，ICU所具有的理论系统、科研方法、信息来源等方面的基础知识得到良好的发展，为中医药的应用开辟了更新更广阔的前景。目前，我科在治疗危重病中，结合相应的中医药治疗得出了一定经验，如在重症肺炎、感染性休克、重症胰腺炎等疾病的治疗中均发挥了中医药特色，传承适用于危重症的中医思维模式，包括整体观和证候整合性等，这些也作为专业知识模块的重要组成部分，运用于临床教学中，为培训对象开拓了危重病治疗的新思路。

2 评价机制

2.1 出科考核 根据ICU的科室特点，采取动态性评估和静态评估相结合，考核内容分为3部分：综合表现评估、出科理论考核和出科床旁考核，占分比值为3∶4∶3。所有考核完成后形成最后总分，并对学生进行具体的反馈。其中综合表现评估由负责的带教教师进行评分，主要从学习态度、查房表现和平时工作3方面进行总体评价，占总分的30%；出科理论考核采取闭卷考核，时间2 h，考核内容包含知识点问答题和临床实践题两部分，其中又充分考虑各考生不同的专业和基础，分别设计了必答题和选答题，占分40%；出科床旁考核采取现场考核法，4位带教对4组学生进行交叉考核，随机抽取所主管床位的病人进行考核，完全随机应景命题，考题3道，分别为病例汇报题、临床思维题和操作技能题，各占10分，主要考查学生对主管病人病情的熟悉程度、基本临床思维的能力和基本操作技能的掌握情况，占总分的30%。70分及以上为合格，85分及以上为优秀。

考核情况如下，自2017年10月—2018年6月共计8个月内，将阶段目标模式结合模块分组模式运用到ICU的临床教学工作中，培训轮转学生共计52人，其中硕士研究生16人，博士研究生10人，住院规培医师26人。接受以上两种模式教学的学生，学习成绩普遍较好。出科考核评估合格者52人，其中优秀30人，合格率100%，优秀率为57.7%。等待积累一定的原始数据后，将根据不同轮科时间、不同学历层次、不同轮科需求的医学生或轮科医生的完成情况，进行定期分析、持续改进。

2.2 反馈 制订《ICU轮训学习模式教学意见反馈表》，在轮训结束前一周发给学生填写，以调查两种模式教学过程中反馈好的方面和待提高、完善的方面，从而促进ICU教学工作的不断改进。调查及反馈意见表问卷不记名填写，主要调查学生对本科室的教学方法、知识全面性、教学重点突出、理论结合实践这几个方面的满意度［5］。具体结果见表1。

表1 学生对教学满意度评价结果 [n=52，例(%)]

3 讨论

在以往的中医医院临床带教工作中，重症医学科的教学往往不受重视，且存在较大难度，本研究立足于ICU的临床工作，运用阶段目标和模块分组模式的教学，为培训对象提供一个全面掌握ICU基本知识及技术的有利契机。

阶段目标模式中，在学习现代医学大量技能的同时，使得培训对象学习到课本中中医内科学较少涉及的危急重症，并让培训对象对此基本有全面地掌握与深入的了解。模块分组模式中，除了专业知识还涉及具有一定的现实意义的人文知识模块，使得文化传统对教学方法发挥辅助和补偿作用［6］。在当今的医患环境之下，ICU面临着更加尖锐的问题，如何更好地诠释人文关怀？如何提升自我职业道德素养？如何把握好与家属、患者的沟通等直接关系到治疗能否更为有效地开展。在ICU轮转期间，学习良好的沟通技能对于未来的白衣天使们也是大有裨益的。而专业知识模块整合了实用的西医诊疗危重病技术与中医诊疗危重病特色，让中医教学医院的学生在接触、了解原本陌生的重症医学同时，融合传统中医思维去探索并不古老的重症医学。

以上是对中医教学医院中重症医学临床教学的一次探索，可以看到运用阶段目标和模块分组模式教学的学生出科考核结果较为理想，同时，学生对这两种教学模式的满意度达到了92.3%，而且大部分学生认为学到的知识较全面、教学重点突出、理论知识能与临床实践相结合。虽然数据量有待完善、经验有所欠缺，但仍希望能够不断推动重症医学教学工作的进步与发展，持续探索适用于中医教学医院的教学模式。