颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术治疗烟雾病效果观察

张文高，王希瑞，王海霞，王芝静，尹港峰

(1沧州市中心医院，河北沧州061001；2沧州市人民医院)

烟雾病又称脑底异常血管网病，是指双侧颈内动脉末端及大脑前动脉和(或)大脑中动脉起始端进行性狭窄或闭塞，脑底出现异常血管网为特征的慢性血管性疾病[1]。烟雾病的外科治疗主要以脑血管重建手术为主，其中直接血管重建术的应用更为广泛[2]。直接血管重建术有助于改善患者的临床症状和体征，可改善患者的脑部血流动力学指标，降低卒中的发病率[3]。动脉搭桥术是一种直接血管重建术，对于大脑中动脉供血区域的缺血具有较好的改善效果，术后能迅速建立侧支循环，更好地改善缺血状态。颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术是最常见的直接血管重建术式[4]，也是治疗烟雾病的常用术式。2013年12月～2016年12月，我们对25例烟雾病患者实施颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术，取得良好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集同期我院收治的烟雾病患者50例，男22例、女28例，年龄18～52(38.6±4.6)岁。患者均以脑缺血症状就诊，主要临床表现为间断性头痛8例、突发性晕厥12例、发作性四肢无力伴言语不清22例、视物模糊8例。Suzuki分期Ⅰ期1例、Ⅱ期13例、Ⅲ期36例。纳入标准：均符合2012年日本烟雾病治疗诊断指南中的诊断标准；经DSA诊断为烟雾病；均表现为脑缺血症状、颅内代偿不足；符合烟雾病的手术指征；术前及术后同意资料收集，能完成相关评分和影像学检查。排除标准：年龄<18岁；有出血倾向；有手术禁忌证；术前不能进行DSA评估；术前2周使用过血管扩张剂、抗凝剂等缺血性疾病治疗药物；合并心、脑、肝、肾等重要器官器质性病变及其他全身疾病；合并肿瘤；合并大面积脑梗死或有脑出血病史；严重高血压(舒张压>110 mmHg)。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者及家属均签署知情同意书。

1.2 手术方法 患者均行颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术。患者取仰卧位，于额颞部作Y形头皮切口，全麻后行常规消毒铺巾，局部浸润麻醉后切皮，分离颞浅动脉额支或顶支中较粗大的一支，长约10 cm，并临时阻断其近端，切开颞肌显露颅骨，铣刀铣下约3 mm×4 mm的骨瓣，悬吊并切开硬脑膜，显露大脑皮质，取大脑中动脉M4段一支作为受体动脉，临时阻断吻合孔处近远端，用显微剪刀于受体动脉管壁沿血管走行剪一切口，用10-0线将肝素盐水处理后的颞浅动脉与受体血管吻合，共间断缝合8针，松开阻断夹证明吻合处血流通畅，取速即纱包裹吻合口，罂粟碱棉片覆盖，妥善止血，将骨瓣下部去除1～2 cm，钛钉还纳骨瓣，缝合颞肌、头皮，且保持缝合血管不受卡压，术后常规监测各项生命体征。

1.3 临床疗效评价 于术后7 d、6个月时，根据神经功能缺损评分(NIHSS)及患者的症状分为[5]：完全缓解，为神经功能缺损降低90%及以上；部分缓解，为神经功能缺损降低46%～89%；疾病稳定，为神经功能缺损降低18%～45%；疾病进展，为神经功能缺损降低小于18%或提高。临床总有效率=(完全缓解+部分缓解)/总数×100%；疾病控制率=(完全缓解+部分缓解+疾病稳定)/总数×100%。

1.4 神经功能状态评估 于术前及术后7 d、6个月时，根据患者的临床症状和体征，对患者行Rankin修订量表评分(mRS)、NIHSS、免疫功能和生存质量卡氏评分(KPS)，全部评分均由同一位临床医师完成。

1.5 脑血流动力学评估 于术前及术后7 d、6个月时，行头颅CT灌注成像评估脑血流动力学变化。扫描前患者取仰卧位，采用CT高压注射器于肘正中静脉以4 mL/s注入非离子型碘造影剂，动态扫描获取原始图像，选择基底节和侧脑室体部层面进行扫描，并将图像传输至工作站进行处理，采用去卷积运算处理后，获取时间-密度曲线，计算相关的灌注参数，得到相对脑血流量(rCBF)、相对脑血容量(rCBV)、相对平均时间(rMTT)、相对达峰时间(rTTP)等数值。

1.6 脑血流形态学观察 术后6个月时复查头部DSA或磁共振血管成像(MRA)，观察术后脑血流形态学变化。

2 结果

2.1 临床疗效 术后7 d时，完全缓解6例、部分缓解8例、疾病稳定34例、疾病进展2例，临床总有效率为28.00%(14/50)，疾病控制率为96.0%(48/50)。术后6个月时，完全缓解30例、部分缓解18例、疾病稳定2例、疾病进展0例，临床总有效率为96.00%(48/50)，疾病控制率为100%(50/50)。与术后7 d时相比，术后6个月的临床总有效率提高(P<0.05)。

2.2 手术前后神经功能评分比较 术前、术后7 d、术后6个月时mRS分别为2.58(1.33，3.43)、2.29(1.69，3.29)、1.17(0.58，2.16)分，术后6个月mRS低于术前及术后7 d(P均<0.05)。术后7 d、术后6个月NIHSS高于术前，且术后6个月NIHSS高于术后7 d(P均<0.05)。术后6个月KPS均高于术前及术后7 d(P均<0.05)。见表1。

表1 手术前后NIHSS、KPS比较(分，

2.3 手术前后脑血流动力学指标比较 术后6个月时rCBF、rCBV均高于术前和术后7 d，rMTT、rTTP均低于术前和术后7 d(P均<0.05)。见表2。

表2 手术前后脑血流动力学指标比较

2.4 手术前后脑血管形态观察 术前DSA示，基底节区和颅底均有丰富的烟雾状血管形成；术后7 d、术后6个月DSA示，术侧吻合血管通畅，大脑中动脉显影清晰，烟雾血管较对侧明显减少。

3 讨论

烟雾病是一种罕见的脑血管疾病，在亚洲地区具有极高的发病率，好发于5～9岁的儿童和45～49岁的中年人群[2]。烟雾病根据首发症状的不同又可分为梗塞型、出血型、癫痫型及短暂性脑缺血发作型等[6]。烟雾病治疗可分为外科治疗和内科治疗，其中内科治疗主要是针对患者的缺血和出血症状进行对症处理，对于缺血性烟雾病主要是使用抗凝剂、血管扩张剂、脑保护剂等药物治疗。

目前，烟雾病主要以外科治疗为主，脑血管重建手术又分为直接血管重建术和间接血管重建术，主要的术式包括颅骨多点钻孔术、直接血管重建术、间接血管重建术、大网膜移植术、联合血管重建术等几大类[7～9]。在既往的研究中，多数学者指出直接血管重建术是治疗烟雾病的首选方案，并认为颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术能改善患者的脑缺血症状，改善患者的神经功能[10,11]。颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术可通过颞浅动脉和大脑中动脉皮层支吻合，增加血管内的剪切力，提高脑内灌注压，与缺血区域形成压力梯度，促进局部血液循环[12]。本研究发现，与术后7 d时相比，术后6个月的临床总有效率提高；术后大脑中动脉显影清晰，烟雾血管较对侧明显减少，提示颅内缺血状况得到有效缓解。本研究发现，术后7 d、术后6个月NIHSS均高于术前，且术后6个月NIHSS高于术后7 d，术后6个月mRS均低于术前及术后7 d，术后6个月KPS均高于术前及术后7 d，提示烟雾病患者的神经功能和临床症状均得到了好转，表明颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术是治疗烟雾病的良好方法。

直接血管重建术在短期内可以迅速增加缺血脑组织的血流供应，但容易使局部脑组织的出现高灌注，可导致一过性神经功能障碍，特别是在一些成年患者。同时，颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术术后可促进机体内产生和释放一些系列血管活性物质，促进脑部血管扩张，在一定程度上改善患者的血流动力学相关指标[13]。脑血流动力学指标是评价烟雾病患者预后质量的重要指标，烟雾病患者术后受益程度与血管狭窄及缺血程度具有密切的相关性。研究表明，术前患者多见主干血流速度异常增高，DSA音频信号可见粗糙或乐性杂音，术后血流速度普遍能够恢复降至正常范围；术前主干血流速度减慢者术后血供增加，血流速度均升高至正常范围而且频窗清晰。因此，研究手术前后血流动力学指标，有助于评价颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术的疗效。本研究发现，术后6个月的rCBF、rCBV高于术前和术后7 d，rMTT、rTTP低于术前和术后7 d，提示颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术有助于促进血液流通，改善烟雾病患者的脑部循环，其原因可能是脑血管阻力的失代偿得到了明显的好转，血液流动路径延长，血流量从而降低[14～16]。

综上所述，颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术治疗烟雾病具有较好的疗效，能改善缺血区域的脑血流量，缓解颅内的缺血状况，改善神经功能。