阴道超声引导下硬化剂注入联合清宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠效果观察

张伦，吕永曼

(华中科技大学同济医学院附属同济医院，武汉430030)

剖宫产瘢痕妊娠是一种特殊的异位妊娠，属于剖宫产手术的远期并发症之一。患者在剖宫产术后再次妊娠时，受精卵着床于前次剖宫产子宫切口处；随着受精卵的发育，绒毛组织粘连、植入至子宫肌层，可造成子宫破裂、大出血，可能导致子宫切除等严重后果[1]。因此，一旦确诊后应尽早终止妊娠。近年来随着二胎政策的开放，剖宫产瘢痕妊娠的发生率有所上升，已成为妇产科临床工作面临的新挑战[2]。甲氨蝶呤(MTX)是临床最常用的杀胚药物，但其全身不良反应明显[3]。近年来随着介入技术的发展，超声介入下注射硬化剂疗法已成为终止妊娠的一种新兴治疗措施[4]。2017年1～12月，我们观察了阴道超声引导下注入硬化剂聚氧乙烯月桂醇醚联合清宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集华中科技大学同济医学院附属同济医院收治的剖宫产瘢痕妊娠患者。纳入标准：①经超声、血人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)等确诊；②未发生子宫破裂，生命体征稳定，无腹腔内出血；③患者及家属知情同意。排除标准：①孕囊或团块向浆膜层及膀胱凸起；②合并有肝、肾、心等重要脏器疾病；③有血液系统性疾病、免疫性疾病。共选取患者78例，采用随机数字表法分为观察组41例和对照组37例。观察组年龄(29.48±8.21)岁，孕(2.83±1.04)次，停经(56.03±12.28)d，距上次剖宫产(4.42±1.14)年，妊娠囊(33.92±12.28)mm；对照组年龄(30.04±9.11)岁，孕(3.01±1.07)次，停经(53.28±13.11)d，距上次剖宫产(4.50±1.23)年，妊娠囊(34.29±11.20)mm。本研究经医院医学伦理委员会批准，两组临床资料具有可比性。

1.2 终止妊娠方法 对照组肌内注射MTX 50 mg/m2，如7 d后β-HCG下降低于15%，再次肌注MTX，7 d后行清宫术治疗。观察组先行超声引导下注入硬化剂聚氧乙烯月桂醇醚，嘱患者排空膀胱，取膀胱截石位；常规消毒、铺巾后，于超声引导下定位孕囊位置；经阴道宫颈管口穿刺孕囊，抽出囊液；再将聚氧乙烯月桂醇醚注入孕囊及其周围组织内，直至超声提示孕囊呈片状或环状强化，四周血流显著变少；间隔3 h以上，即可行清宫术。两组均常规扩张宫颈口，以卵圆钳夹出前峡部孕囊或绒毛组织物送检，常规对宫腔进行吸刮处理，术毕静脉注射10 U缩宫素。观察24 h无明显阴道流血，即可出院。

1.3 效果随访方法 保守治疗期间严密观察阴道流血量，治疗过程中如出现出血量≥500 mL、药物治疗后β-HCG上升、子宫瘢痕破裂、清宫困难等情况，及时中转手术治疗。治疗后每隔3 d取患者外周静脉血，用奥普U2/HCG-DOT金标定量检测仪检测血清β-HCG，直至β-HCG降至正常范围，记录血清β-HCG降至<100 IU/L时间。记录术后月经恢复时间、阴道流血停止时间，统计住院天数和住院费用。术后1、3个月，采用DP-6600型全数字便携式超声诊断仪测量瘢痕处子宫壁厚度，检测仪器为深圳迈瑞生物医疗电力股份有限公司。

2 结果

2.1 两组治疗过程中阴道流血量和中转手术情况比较 观察组阴道流血量(350.02±49.38)mL、中转手术4例，均低于对照组的(524.18±78.29)mL、12例(P均<0.05)。

2.2 两组术后血清β-HCG降至<100 IU/L时间、月经恢复时间、阴道流血停止时间比较 观察组血清β-HCG降至<100 IU/L时间、月经恢复时间、阴道流血停止时间均短于对照组(P均<0.05)，见表1。

表1 两组术后血清β-HCG降至<100 IU/L时间、月经恢复时间、阴道流血停止时间比较

2.3 两组住院天数和住院费用比较 观察组住院天数和住院费用均少于对照组(P均<0.05)，见表2。

表2 两组住院天数和住院费用比较

2.4 两组术后瘢痕处子宫壁厚度比较 两组术后1、3个月瘢痕处子宫壁厚度比较差异无统计学意义(P均>0.05)，见表3。

表3 两组术后瘢痕处子宫壁厚度比较

3 讨论

近年来，国家二胎政策的开放使得剖宫产的远期弊端日渐凸显。剖宫产术后如子宫切口愈合不良，可导致瘢痕宽大、肌层菲薄或瘢痕处存在微小裂隙而形成窦道[5]。再次妊娠时，受精卵易在瘢痕处或其附近着床，在发育过程中滋养细胞可植入微小窦道，进而侵犯子宫肌层[6]。随着受精卵的生长，绒毛组织与子宫肌层发生粘连、植入、穿透，严重时可引发子宫穿孔、破裂而出现无法控制的大出血。患者在短时间内发生失血性休克，并危及其生命安全。为保全患者的生命往往需要切除子宫，使患者丧失生育功能[7]。

目前，MTX肌内注射联合清宫术是治疗剖宫产瘢痕妊娠最常用的方法。MTX是一种叶酸拮抗剂，可抑制细胞内嘌呤核苷酸、胸腺嘧啶核苷酸的合成，使孕囊在短时间内发生缺血、缺氧性坏死而阻断其生长发育[8]。但长期临床应用中发现，部分患者存在妊娠物残留，往往需要再次清宫治疗[9]；此外，MTX的全身不良反应也限制了其临床应用，可引起胃肠道不适、肝功能损伤、骨髓抑制等问题，给患者造成额外的痛苦[10]。

聚氧乙烯月桂醇醚是临床常用的硬化剂，在血管畸形、下肢静脉曲张、消化道出血、子宫肌瘤等多种疾病的治疗中发挥着重要的作用[11]。超声介入下注射聚氧乙烯月桂醇醚联合清宫术，在剖宫产瘢痕妊娠中为一种可行的治疗方法[12]。首先于超声引导下定位孕囊位置，穿刺孕囊，抽出囊液，再将聚氧乙烯月桂醇醚硬化剂注入孕囊及其周围组织内，以减少孕囊周围血流，进一步杀死胚胎[13]。本研究中采用阴道超声引导下注入聚氧乙烯月桂醇醚硬化剂治疗者阴道流血量和中转手术比例均低于采用MTX肌内注射联合清宫术治疗者，提示阴道超声引导下注入聚氧乙烯月桂醇醚硬化剂治疗剖宫产瘢痕妊娠的疗效和安全性好。这可能是由于采用MTX肌内注射后需要7 d左右接受清宫术，而采用超声介入下注射聚氧乙烯月桂醇醚治疗者3 h后即可行清宫术，大大降低了大出血的风险。

本研究还发现，采用阴道超声引导下注入聚氧乙烯月桂醇醚硬化剂治疗者血清β-HCG降至<100 IU/L时间、月经恢复时间和阴道流血停止时间均短于采用MTX肌内注射联合清宫术治疗者。术后1个月、3个月时，两组瘢痕处宫壁厚度比较差异无统计学意义。这一结果提示，阴道超声引导下注入聚氧乙烯月桂醇醚硬化剂治疗剖宫产瘢痕妊娠的疗效更好，可促进患者的恢复。聚氧乙烯月桂醇醚硬化剂可使孕囊局部浅表小面积血管硬化，实现压迫止血的作用，并不影响瘢痕处宫壁厚度[14，15]。采用阴道超声引导下注入聚氧乙烯月桂醇醚硬化剂治疗者住院天数和住院费用明显少于采用MTX内注射联合清宫术治疗者。这可能是由于阴道超声引导下注入聚氧乙烯月桂醇醚硬化剂治疗剖宫产瘢痕妊娠的患者恢复快，治疗进程缩短，进而使治疗费用减少。由此可见，阴道超声引导下注入聚氧乙烯月桂醇醚硬化剂治疗剖宫产瘢痕妊娠，具有疗效好、患者恢复快、经济实用等优点。