单孔腹腔镜与多孔腹腔镜在卵巢良性肿瘤剥除术中应用的Mate分析

张晓童，陈文倩，南芳芳,郭山伟，孙苗苗

(滨州医学院附属医院，山东滨州256600)

随着微创技术的不断提高和手术器械的改进，减少手术创伤、促进术后恢复、减轻术后疼痛及提高手术切口美容效果已成为外科医生追求的更高目标。单孔腹腔镜手术(LESS)也称腹腔内窥镜术，是一种取肚脐为切口，利用多孔腹腔镜(CLS)器械或专项器械进行手术操作的新手术方式。多项文献报道[1,2]，LESS技术有许多优点，如瘢痕少且隐藏于肚脐，美容效果好，同时减少了穿刺时对腹部动静脉及膀胱等的损伤，并可加快恢复、减轻术后疼痛等。近年来，LESS在子宫附件切除手术、子宫肌瘤切除术、全子宫切除甚至恶性妇科肿瘤手术中都有广泛的应用[1,3～5]。目前，已发表了许多LESS与CLS用于卵巢肿瘤剥除术的对比研究，但是手术效果的报道尚不一致，具有一定的争议[6,7]。本文采用Meta分析，探讨LESS与CLS用于卵巢良性肿瘤剥除术的安全性、可行性等差异。

1 资料与方法

1.1 检索方法 截止到2018年1月前，不分语言、出版物种类，计算机检索Pubmed、the Cochrane Library、Web of Science等英文数据库及中国知网(CNKI)、万方医学网数据库、维普数据库、中国生物医学文献等中文数据库。中文检索词为“单孔/单切口腹腔镜”“传统/多孔腹腔镜”“卵巢囊肿”“畸胎瘤”“卵巢良性肿瘤”“卵巢子宫内膜异位症”，英文检索词为“single port/single incision laparoscope”“transmission system/porous laparoscope”“ovarian cyst”“teratoma”“benign ovarian tumor”“ovarian endometriosis”。同时，人工检索所纳入的文献，发现有重复发表或类似的，以较完整的为主。

1.2 文献纳入标准 研究类型：随机对照试验(RCT)研究或病例-对照研究。手术方式：卵巢良性肿瘤剥除术。研究内容：已发表的文献，关于LESS(LESS组)与CLS(CLS组)治疗卵巢良性肿瘤手术效果比较。文献质量评分：病例-对照研究根据文献质量评价量表(NOS)评分≥5分，RCT研究根据JADAD评分≥3分。

1.3 文献排除标准 包含其他肿瘤及其他妇科良、恶性疾病的文献；重复发表的文献；病例-对照研究评分<5分及RCT研究<3分的文献；会议报道、病例报告、综述或存在设计缺陷的文献；统计学方法错误且无法修正的文献；原始数据记录不完全、无数据可提取的文献。

1.4 观察指标数据提取 由两名研究员独立对文献进行筛选、评价及数据提取，如有意见分歧，则咨询导师协助解决。纳入观察指标为：手术时间、手术失血量、术后住院时间、术后疼痛情况及额外要求止痛治疗的比例、术后并发症(包括围手术期脏器损伤、皮下气肿、切口疝、术后发热及切口感染等)。对于资料不全的论文，尽量与原作者联系获得。

1.5 文献质量评价 纳入的病例-对照实验采用Cochrane的偏倚评价工具Newcastle-Ottawa Scale(NOS)文献质量评价表进行文献质量评价，满分为9分，以5～9分为高质量文献。纳入的RCT研究应用牛津评分系统(JADAD评分)进行评估(包括随机性、分配隐藏、盲法、撤出与退出)，以评分≥ 3分的RCT研究为相对高质量。文献质量评价过程由两位研究者分别独立进行，以减少由主观因素造成的误差，对意见不一致的文献通过第三方评价者来进行评定。

1.6 统计学方法 采用 Rev Man5.3软件。对研究中的连续性变量及非连续性变量分别采用加权均数差(WMD)及比值比(OR)为效应指标，计算它们的合并值及95%CI，P<0.05为差异有统计学意义。并用 Mantel-Haenszel检验法对研究进行异质性检验，以I2表示各研究之间的异质性。若I2≤50%，表明各研究结果差异无统计学意义(P≥0.1)，采用固定效应模型；若I2>50%，表明各研究结果差异有统计学异质性(P<0.1)，则采用随机效应模型分析。各研究通过漏斗图来判别可能的发表偏倚。

2 结果

2.1 检索结果及文献特征质量评价 共纳入12篇文献[8～19]，总样本量为1 300例，其中LESS组561例、CLS组739 例。纳入研究中RCT研究1个[17]、回顾性病例-对照研究11个[8～16,18,19]。纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.2 Meta分析结果

2.2.1 手术时间 纳入的12个研究[8～19]均比较了两组的手术时间。异质性检验显示，各项研究之间存在统计学异质性(P=0.000，I2=82%)；排除临床异质性后采用随机效应模型进行合并分析，示LESS组手术时间长于CLS组(WMD= 12.20，95%CI7.56～16.84，P=0.000)。按肿瘤直径大小进行亚组分析，提示对于直径≥70 mm的卵巢肿瘤，LESS组卵巢囊肿剥除时间长于CLS组，但对于<70 mm的卵巢肿瘤，CLS组在时间上的优势并不明显。

2.2.2 术中失血量 纳入11项研究[8,9,11～19]共1 245例患者，其中LESS组539例、CLS组706例。异质性检验显示，各项研究之间存在统计学异质性(P=0.990，I2=73%)；排除临床异质性后采用随机效应模型进行合并分析，提示差异无统计学意义(WMD=0.02，95%CI-2.91～2.95，P=0.99)，即LESS组较CLS组术中失血量无增加。亚组分析可知，对于肿瘤直径<70 mm的卵巢囊肿，LESS可以减少出血量，但对于直径≥70 mm的卵巢肿瘤，LESS出血量高于CLS，这可能是由于手术难度增大所致。

2.2.3 术后住院时间 纳入10个研究[8～12,14,15,17～19]共1 135例患者。随机效应模型Meta分析结果提示，LESS组住院时间比CLS组短(WMD=-0.45，95%CI-0.84～-0.07，P=0.020)，但存在一定的异质性(I2=94%)。

2.2.4 术后并发症 纳入8个研究[9,11,12～14,17～19]共1 017例患者。采用固定效应模型 Meta分析结果显示，差异无统计学意义(OR=0.6，95%CI0.18～1.99，P=0.40)。

2.2.5 术后止痛治疗评价 术后疼痛评价有两种方式，术后额外要求止痛治疗和术后疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分。其中4个研究[8,11,12,18]报道了术后额外要求止痛情况，LESS组术后额外要求止痛病例的百分比(31%)小于CLS组(49%)，应用固定效应模型进行Meta分析，显示差异有统计学意义(OR=0.44，95%CI0.34～0.46，P=0.000)，LESS能减轻术后疼痛、减少止痛药的使用。4项研究[9,13,17,19]报道了术后疼痛VAS评分，差异具有统计学意义(WMD=-1.99，95%CI-3.00～0.98，P=0.00)，但存在一定的异质性(I2=88%)，提示LESS可以减轻患者的疼痛体验。

2.3 偏倚分析 手术总并发症、术后额外止痛治疗漏斗图基本呈对称分布，发表偏倚可能性较低。手术时间发表偏倚、术中失血量发表偏倚、术后住院时间发表偏倚及术后疼痛VAS评分均存在发表偏倚。

3 讨论

妇科腹腔镜手术发展至今，技术日臻完善，不过传统的腹腔镜手术仍存在术后体表瘢痕多、腹壁血管损伤、切口皮下血肿、切口疝、切口感染概率高等问题，这些都是微创时代的新挑战。在此情况下，LESS手术应运而生，LESS利用自然孔道，具有单一切口、术中出血少、术后恢复快、并发症少等优点。此外，更多妇女开始注重手术的美容效果，单孔微创腹腔镜手术被临床称为无瘢痕手术，脐是与生俱来的瘢痕，周围的褶皱可以有效遮盖切口，迎合了现代女性对审美的需求，综合考虑可能会缓解患者的焦虑情绪。目前LESS已广泛应用于妇科领域，包括卵巢良性肿瘤、子宫肌瘤、异位妊娠以及妇科恶性肿瘤的手术，已有荟萃分析证实LESS在全子宫切除、输卵管妊娠治疗过程中是安全、有效的[20,21]。同时，吴淑芳等[17]还发现LESS与CLS相比对卵巢功能的影响并无统计学差异，对于直径较小的卵巢肿瘤剥除，LESS手术更有优势。但是，由于单孔入路的限制，LESS手术难度大大增加，对手术医师技术水平的要求也更加苛刻，使用LESS手术器械时，手术操作缺乏空间立体感。手术器械及显示光学系统有很多影响，而且同轴操纵，在一定程度上影响手术者对距离和深度的判断，使得操作精准度下降。LESS需要通过大量对传统腹腔镜的练习，进一步适应光学视角的改变和加强操作习惯，方能获得熟练的手术技巧[22,23]。

近几年，随着LESS器械及医师技术水平不断提升，越来越受到患者的青睐，其优势日渐突出，随之LESS的安全性和可行性受到广泛关注。简萍等[24]研究认为，在妊娠期间，LESS下剥除卵巢肿瘤对卵巢肿瘤是一种安全可行的方法，能加快术后恢复，减少对母儿的损伤，有望替代开腹手术和多端腹腔镜手术。沈刚等[25]通过对比研究发现，对于小儿卵巢良性囊性肿物，经脐LESS手术也是安全、可行的，在手术时间、术后功能恢复、切口美容效果方面具备明显优势，而且此术式学习曲线短，易掌握。

本研究采用Meta分析发现，LESS组手术时间长于CLS组，尤其对于直径≥70 mm的卵巢肿瘤，LESS卵巢囊肿剥除时间长于CLS，但对于<70 mm的卵巢肿瘤，CLS在时间上的优势并不明显，提示LESS更适用于直径不大的肿瘤；LESS组较CLS组术中失血量无增加，尤其对于肿瘤直径<70 mm的卵巢囊肿，提示LESS可以减少出血量；LESS能减轻术后疼痛、减少止痛药的使用，术后疼痛VAS评分较低，LESS组住院时间比CLS组短，提示LESS可以减轻患者的疼痛体验，促进术后恢复。

综上所述，与CLS相比，LESS用于卵巢良性肿瘤剥除术是安全、可行的，具有缩短住院时间、减少术后疼痛、切口美观等优点，且并不增加术中出血量及术后并发症。随着内镜在设备、器械和技术方面取得的长足进步，LESS在妇产科领域进一步开展将有更广阔的空间，有望成为继CLS之后微创妇科发展的新方向。