心肌梗死PPCI术后持续性T波倒置患者慢性心肌损害评价

陈风慧，王二伟，李芳芳

(西电集团医院，西安710077)

ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的超急期心电图表现为异常高大且两支不对称的T波[1]。直接冠状动脉介入治疗(PPCI)术后早期T波倒置是心肌再灌注成功的标志，预示梗死面积可能缩小，是30 d生存率的独立预测因素[2]。然而，近年对STEMI患者的长期预后分析则发现，持续性T波倒置(PNTW)是心肌梗死后4个月患者死亡的预测因素[3]。但目前，国内尚缺乏PNTW与心肌梗死PPCI术后慢性心肌损害相关性的研究。多层螺旋CT(MSCT)双期扫描是近年来出现的一种评价心肌灌注的无创性检查方法[4～6]。研究显示，MSCT的延迟扫描对于急性心肌梗死PPCI术后患者的梗死部位和范围具有准确的预判价值[6]。我们对233例STEMI患者在PPCI术后4个月进行随访，通过MSCT双期扫描评估慢性心肌损害情况，探讨PNTW及其振幅与慢性心肌损害的相关性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2013年6月～2016年5月在我院急诊科确诊为STEMI并行PPCI的患者233例，男201例、女32例，年龄(55±11)岁。发病至手术时间(234±105)min。有急性心肌梗死家族史62例、吸烟史126例，合并高血压138例、糖尿病25例、高脂血症137例。纳入标准：①符合《中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012》[7]所规定的行PPCI的适应证，并在症状发作后24 h内进行血管重建；②符合《中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[8]规定的STEMI诊断标准，即ST段抬高肢体导联≥0.1 mV、胸前导联≥0.2 mV；③于心肌梗死1周内及PPCI后4个月时均行心脏MSCT检查；④行MSCT检查时，患者心功能Killip分级≤3；⑤估算肾小球滤过率>30 mL/(min·1.73 m2)。排除标准：①年龄<18岁；②既往心肌梗死或者冠状动脉介入的病史；③随访期间(4个月内)再发心肌梗死；④心电图显示左束支或右束支传导阻滞；⑤合并严重心功能不全或心源性休克；⑥存在影响MSCT双期扫描的严重心律失常或者对比剂过敏；⑦拒绝随访。收集患者的心血管病变特征资料，包括罪犯血管如右冠状动脉(RCA)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、病变累及血管数、PPCI前心肌梗死溶栓(TIMI)分级、PPCI后TIMI分级。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 PNTW评价方法 采用十二导联心电图检查。于PPCI术后4个月时，对所有患者行十二导联心电图检查。T波倒置定义为T波方向与QRS主波方向相反，且振幅>0.1 mV。PNTW定义为随访期间梗死相关的心电图导联中至少出现1次T波倒置；当PNTW发生>1次时，选择最高T波振幅。依据术后4个月时有无PNTW，将患者分为PNTW者81例、非PNTW者152例，其中PNTW占34.8%(81/233)。

1.3 慢性心肌损害评价方法 在PPCI术后第1周内和4个月时行64排MSCT心电门控成像检查，采用MSCT双期扫描进行分析。为了提高图像质量，要求患者接受检查时心率≤70次/min(检查前未达标者口服美托洛尔)。MSCT检查参数设定为：层厚0.8 mm、步进1.0 mm、球管电压80 kV、电流800 mA。首次扫描时匀速(4 mL/s)静脉推注对比剂碘普胺80 mL，此后匀速(0.1 mL/s)静脉滴注碘普胺。分别在应用对比剂后45 s和5 min时，启动首次扫描和延迟扫描，采集数据，由2位放射科医师进行多平面重建。心肌图像重建参数为：相控时间为60%～75%的RR间期；3.0 mm层厚；3.0 mm层距。分析左心室舒张末期容积(LVEDV)、左心室收缩末期容积(LVESV)、左心室射血分数(LVEF)、透壁程度和梗死容积。透壁程度和梗死容积定义如下：①透壁程度：分为透壁与不透壁，透壁定义为梗死区域累及超过1/2左心室壁，非透壁定义为不超过1/2左心室壁。②梗死容积：梗死区域定义为延迟相晚期增强(LE)区域与残余灌注缺损(RD)区域面积之和。计算公式如下：

其中，S梗死区为梗死区面积和，S心外膜为左心室心外膜面积和，S心内膜为左心室心内膜面积和。

2 结果

2.1 PNTW者与非PNTW者心血管病变特征比较 PNTW者罪犯血管以LAD为主，而非PNTW者以RCA为主(P<0.05)。PPCI前，PNTW者TIMI分级以0级为主，而非PNTW者以2级为主(P<0.05)。见表1。

表1 PNTW者与非PNTW者心血管病变特征比较

2.2 PNTW者与非PNTW者慢性心肌损害情况比较 PNTW者术前、术后4个月时透壁例数分别为77、68例，非PNTW者分别为106、49例。PNTW者术前、术后4个月时平均梗死容积分别为15%、12%，非PNTW者分别为8%、4%。术后4个月时，PNTW者LVEDV、LVESV、梗死容积及透壁发生率均高于非PNTW者，LVEF低于非PNTW者(P均<0.05)。术后4个月与术前相比较，PNTW者LVESV和LVEF均升高，透壁发生率降低；非PNTW者则LVEF升高，LVEDV、LVESV、梗死容积及透壁发生率均降低(P均<0.05)。见表2。

表2 PNTW者与非PNTW者PPCI术前及术后4个月时心肌损害情况比较

2.3 PNTW振幅与梗死容积的相关性 PNTW振幅和梗死容积的相关性显示，梗死容积随着PNTW振幅的升高而升高(P<0.001)。梗死容积中位数为7%，按此界值PNTW振幅预判梗死容积(>7%)的AUC是0.837(95 %CI0.782～0.892)，见图1。

图1 PNWT振幅预判梗塞容积的ROC曲线

3 讨论

国外报道PNTW普遍存在于心肌梗死后慢性阶段(心肌梗死后6个月大约占75%)[9]，我们的研究显示随访4个月时PNTW占34.8%(81/233)，低于国外报道的发生率，可能与人种、PPCI时机及随访时间不同等因素相关。Lancellotti等[3]对147例急性心肌梗死患者研究发现，心肌梗死后4个月存在PNTW时则预示预后不良。Tamura等[10]也在前壁心肌梗死患者中发现，PNTW明显关联于左心室功能不良。在陈旧性心肌梗死中，PNTW往往提示存在透壁心肌梗死及纤维化[11]。进一步应用超声心动图研究显示，PNTW与梗死后左心室功能减退存在明显相关性，提示存在广泛心肌坏死、未进行心肌再血管化或持续严重的心肌损伤[10,12]。本研究发现，PNTW者罪犯血管以LAD为主，而非PNTW者以RCA为主，提示不同的心肌梗死部位可能关联于PPCI术后4个月时PNTW的发生率；PPCI前，PNTW者TIMI分级以0级为主，而非PNTW者以2级为主，提示TIMI分级越严重，PPCI术后4个月时发生PNTW的概率越高。但目前，PNTW及其振幅与心肌梗死PPCI术后慢性心肌损害的相关性尚不明确，既往研究也存在缺乏精确评估心肌损害范围的局限性。

近年来，MSCT双期扫描这种无创性检查方法显示可以良好确定心肌梗死的范围，其机制是不同时间段对比剂分布的不同可以解释MSCT图像不同增强的特点[4～6]。梗死区域心肌细胞膜功能异常导致进入心肌的对比剂排泄异常，在其局部积聚，出现反常性CT值增高，此时MSCT图像表现为LE；另外，存在毛细血管床破坏的梗死区域则难以使对比剂进入心肌细胞和间质，从而使MSCT图像表现为RD。因此利用MSCT扫描的LE和SD数据，可以很好地评价STEMI患者的心肌梗死容积情况。动物实验结果表明，在早期扫描相梗死心肌的CT值低于正常心肌，而在注射对比剂后5 min或更长时间后的延迟扫描相，梗死心肌出现持续低CT值或反常CT值增高，并得到病理学检查的验证[5，13～15]。关韶峰等[6]研究也显示了急性心肌梗死患者接受PPCI治疗后的双期MSCT扫描表现出不同的增强特征。因此，MSCT可能是能够预判心肌梗死范围的无创、更简易操作、普及性更高和性价比更高的方法。本研究发现，术后4个月时PNTW者LVEDV、LVESV、梗死容积及透壁发生率均高于非PNTW者，LVEF低于非PNTW者，提示PNTW者具有比非PNTW者更差的LVEDV、LVESV和LVEF，存在左心室功能不良；术后4个月时PNTW者梗死容积及透壁发生率均高于非PNTW者，表明STEMI患者PPCI术后4个月存在PNTW时预示着存在更广泛的心肌损害；梗死容积随着PNTW振幅的升高而升高，PNTW振幅预判梗死容积(>7%)的AUC高达0.837，提示PNTW振幅可能关联于PPCI术后4个月患者心肌损害的程度，显示了其在评估心肌梗死患者慢性心肌损害中的应用价值，PNTW可作为预判该风险的一个指标。

当然，本研究也存在一定局限性，因为休克或者严重血流动力学障碍的患者难以行MSCT检查，因此本研究所选人群为Killip分级≤3的STEMI患者。所以本研究结果是否适用于心功能分级更严重的STEMI患者尚有待进一步研究。总之，本研究显示PNTW与STEMI后的心肌损伤有明显关联，推荐将PNTW作为STEMI患者PPCI术后慢性心肌损害的评估指标。