经颈内静脉输液港植入术中导管置入长度回归方程的建立

袁泽伟，马洪卫，韦德飞，马青，陈芳芳

(1武汉大学中南医院，武汉430071；2石嘴山市第一人民医院)

完全植入式静脉输液港是一种完全植入皮下、可以长期留置体内的静脉输液通道，已广泛应用于需化疗、肠外营养及长期输液的患者[1]。但有研究表明，静脉输液港相关并发症的发生与导管末端所处的位置密切相关[2,3]。目前推荐导管尖端位置位于上腔静脉与右心房交界处[4]，血流速度快，冲刷力度大，导管尖端形成血栓及纤维蛋白鞘的概率较小。目前推荐静脉输液港植入术术中进行C臂机透视调整导管尖端位置[5]，但此方法延长手术时间，增加感染概率。因此，需找到简便方法确认导管置入理想位置。研究表明，颈内静脉在首次穿刺成功率和严重并发症发生率方面，显著低于锁骨下静脉穿刺[6]；且穿刺位置较为固定，推荐颈内静脉穿刺作为输液港植入首选入路[7,8]。本研究拟建立基于身高、体质量、BMI的经颈内静脉输液港植入术中置入导管长度的回归方程，以精确预估导管置入理想长度。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取武汉大学中南医院2016年6月～2017年6月行输液港植入术的乳腺癌患者93例，年龄(48.78±9.32)岁，均为女性，身高(1.60±0.05)m，体质量(59.58±8.20)kg，BMI(23.38±2.70)kg/m2，TNM Ⅰ期25例、Ⅱ期45例、Ⅲ期19例、Ⅳ期4例。包括右乳腺癌41例、左乳腺癌52例。纳入标准：年龄大于18岁的患者；无明显营养不良的患者；单一乳腺肿瘤疾病的患者；经颈内静脉置入途径的患者。排除标准：经锁骨下静脉置入途径的患者；未以颈三角顶点作为穿刺点的患者；输液港导管未一次性成功置入的患者；术后未行胸片确认导管位置的患者。本研究经医院伦理委员会审核。

1.2 手术方法 41例右乳癌患者均经左颈内静脉置入导管，52例左乳癌患者均经右颈内静脉置入导管。采用史密斯公司的静脉输液港(型号为21-4083-24)进行植入手术，患者取头低脚高位，仰卧于手术台，消毒颈部皮肤，常规铺巾，检查输液港及配件是否完整，肝素盐水注满导管及港体，将空气排出并确认密封性，利多卡因浸润麻醉穿刺点、皮下隧道区域及囊袋范围。颈内静脉穿刺点选择：解剖标记选择胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头与锁骨上缘形成三角的顶点，彩超再次确认穿刺位置，用20 g穿刺针沿颈内静脉方向斜30°～45°进行穿刺，穿刺成功后置入导丝15～20 cm，确定导丝置入顺畅，尖刀片将穿刺点切开0.5 cm长度，达到皮下组织层。置入导管鞘后退出导丝，置入注满肝素盐水的导管，置入长度约15～20 cm，回抽确认是否有回血，见回血后立即推注肝素盐水。 穿刺侧锁骨中1/3段下方两横指行3～4 cm横行切口，使用血管钳钝性分离皮下脂肪，皮瓣厚度约0.5～1.0 cm，将港体试验性填入囊袋内，测试囊袋深度及张力情况，及时调整囊袋大小。使用隧道针将导管由穿刺点引入囊袋内，同时调整导管在体内的长度，C臂机透视下使导管尖端位于上腔静脉与右心房交界处，观察导管刻度，准确测量并记录从颈部穿刺点置入导管的长度。剪断导管尾端，连接港体，确认连接紧密，将港体填入囊袋内，确认输液港通畅后缝合皮肤切口。术后常规拍摄胸部X线正位片，确认导管位置。

2 结果

2.1 经左颈内静脉置入导管长度与身高、体质量、BMI的相关性 以置入导管长度为纵轴，再分别以身高、体质量、BMI为横轴，绘制散点图见图1。经Pearson相关性分析，经左颈内静脉置入导管长度与患者身高呈正相关(r=0.520，P=0.001)，与BMI呈负相关(r=-0.326，P=0.025)，与体质量无关(r=0.009，P=0.934)。

2.2 经右颈内静脉置入导管长度与身高、体质量、BMI的相关性 散点图见图2。经Pearson相关性分析，经右颈内静脉置入导管长度与患者身高呈正相关(r=0.290，P=0.012)，与BMI(r=-0.608，P<0.001)、体质量(r=-0.445，P=0.009)均呈负相关。

2.3 经左颈内静脉置入导管长度的回归方程 因相关性分析示左颈内静脉置入导管长度与体质量无关，故回归分析中排除体质量因素。在左侧模型1中纳入身高因素，左侧模型2中纳入身高、BMI因素。通过多重线性回归分析，得到最优回归方程为：经左颈内静脉置入导管长度(cm)=2.427+10.993×身高(m)-0.169×BMI(kg/m2)。采用模型法检验回归方程各系数P均<0.05，说明回归方程有意义。见表1。

注：A为导管长度与身高；B为导管长度与BMI；C为导管长度与体质量。

注：A为导管长度与身高；B为导管长度与BMI；C为导管长度与体质量。

表1 经左颈内静脉置入导管长度的两个模型中回归系数结果

2.4 经右颈内静脉置入导管长度的回归方程建立 首先通过多重线性回归拟合模型对身高、体质量、BMI进行检验发现，身高因素偏差较大(P=0.138)，故在回归模型中排除身高因素。得到最优回归方程为：经右颈内静脉置入导管长度(cm)=18.957+0.133×体质量(kg)-0.588×BMI(kg/m2)。采用模型法检验回归方程各系数P均<0.05，说明回归方程有意义。见表2。

3 讨论

完全植入式静脉输液港在临床上应用广泛，对于长期输液、输注化疗药物、肠外营养的患者，极大改善了生活质量，但是随着应用的增加，也伴随着相应的并发症出现[10,11]。导管尖端位置是否理想，是后期出现血栓形成和纤维蛋白鞘形成等并发症的重要原因。美国输液护理学会静脉输液治疗护理实践标准指出：中心静脉导管头端的最佳位置在上腔静脉与右心房连接处，相当于脊柱右侧第6～7后肋水平。如果静脉输液港置入深度不足，位于上腔静脉上段或左右头臂静脉汇合处，导管尖端紧贴血管侧壁，患者心脏搏动或体位变动所致导管尖端持续运动，将进一步损伤血管壁，增加血栓形成的概率[12]。而导管尖端位置过深，进入右心房，容易诱发心律失常，损伤右心瓣膜甚至心肌，影响心脏功能。因此进行输液港植入操作时，需要精确地计算导管置入长度。目前国内还没有关于置入导管长度相关因素的研究报道。

表2 经右颈内静脉置入导管长度的两个模型中回归系数结果

张伟伟等[13]采用腔内心电图定位技术，对经颈内静脉植入输液港的患者定位导管尖端位置，结果表明通过观察心电图的改变，导管置入理想位置的准确性高于对照组，但仍需要进一步研究明确此方法的可行性与准确性。而据《植入式静脉输液港(浙江)临床应用多学科专家共识》[14]总结，中心静脉导管末端定位方法包括透视定位法、体表定位法、公式法等。其中，透视定位法虽然较为精确，但延长了手术时间，有增加感染的风险；体表定位法对左侧中心静脉导管置入难以准确定位；公式法虽然提供了较为简洁的计算公式，但只纳入了身高作为单一变量，偏差范围较大，不够精确。我们在临床工作中发现，相同身高的患者，置管长度存在明显的差异，考虑与患者的体型、BMI有一定关系。因此，我们通过导管长度的相关因素分析，纳入了身高、体质量、BMI三项常见指标建立回归方程，进一步得到更精确的计算公式。本研究结果表明，经左颈内静脉置入导管长度与患者身高呈正相关，与BMI呈负相关，与体质量无关；经右颈内静脉置入导管长度与患者身高呈正相关，与BMI、体质量均呈负相关；以上结果表明，左颈内静脉置入导管长度与身高相关性最大，而右侧置管长度与BMI相关性最大。本研究通过统计学分析，明确了BMI也是导管置入长度的相关因素。同时，左侧与右侧置管长度的相关因素不同，其原因可能与颈内静脉的解剖特点相关。左、右颈内静脉共同汇合为上腔静脉，右颈内静脉的解剖学特点为比较笔直，与头臂静脉、上腔静脉几乎成一直线，左侧颈内静脉的解剖学特点为比较迂曲，行程较长，因此右侧置管长度与BMI相关性最大，左侧置管长度与身高相关性最大。

研究报道，根据经验选择右颈内静脉穿刺置管的平均长度为12.8(12～15)cm[15]。另一研究表明[2]，输液港置入术中结合颈内静脉穿刺点位置及患者身高、体质量，从穿刺点处置入导管长度一般右侧为12～14 cm，左侧为14～16 cm。但以上两项研究均为经验所得，置管范围较为笼统，无法对患者置管长度进行精准的预估。本研究中，我们对置入导管长度与相关因素之间的多重线性回归分析，得到了经两侧颈内静脉置入导管长度的最优方程，因而术前可以根据患者的身高和体质量信息，更准确地估算导管置入长度。例如，患者身高为1.60 m，体质量为60.00 kg，代入回归方程后可得到经左颈内静脉置管长度为16.05 cm，经右颈内静脉置入长度为13.16 cm。

当然，本研究也具有一定的局限性。首先，因为本研究纳入的样本数不多，有待于进一步扩大样本量，验证导管置入长度的相关因素。另外，在临床应用中，不排除少数患者存在个体差异较大的情况，导致导管位置置入不理想，但这只是极少数的情况，可以通过术前胸片排除变异较大的患者。除此以外，需根据术中穿刺点的高低进行调整，适当增减相应的计算长度。另外，本研究纳入患者均为女性，尚缺乏男性患者数据资料，有待进一步研究。总体来说，本研究对术前精准预估中心静脉穿刺置管长度有重要的临床应用价值和推广意义。