癌痛贴联合奥施康定治疗中重度癌痛的疗效观察

杨 洋，刘追星，方 瑜，赵理智，陈光伟

(1. 陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000；2. 陕西中医药大学第二附属医院，陕西 咸阳 712000；3. 陕西中医药大学，陕西 西安 710000)

癌性疼痛(简称癌痛)是晚期肿瘤患者最为常见的临床症状之一，据统计，有20%～40%的肿瘤患者会经历癌痛的折磨[1]。WHO调查认为：进展期癌症和终末期癌症患者约75%～90%以疼痛为主要临床症状，有60%～80%的患者在诊断时或疾病发展过程中会出现中～重度癌痛[2]，直接影响患者的生活质量。在临床治疗中，80%～90%癌痛患者能通过有效的治疗来减轻大部分疼痛，然而调查和观察性研究显示，还有相当一部分癌痛患者存在中重度疼痛且得不到有效的治疗[3]。目前西医多遵循WHO所推荐的疼痛三阶梯止痛方法进行治疗，对于中重度癌痛，多采用弱阿片类、阿片类口服止痛药物治疗，但其往往因病情进展而增加药物使用剂量，由此带来的便秘、恶心、呕吐、头晕、嗜睡等毒副作用逐渐加重，甚至导致呼吸抑制、瞳孔缩小等危险，且对于吞咽困难的患者往往难以奏效[4]。西药膏剂(如西安杨森生产)多瑞吉(芬太尼透皮贴)对中重度疼痛有缓解作用，但临床应用止痛维持时间短、皮肤刺激明显、价钱昂贵，且联合使用具有增加毒性的风险，仍不能从根本上解决疼痛问题。因此，如何有效缓解癌痛、改善患者生活质量和延长肿瘤患者生存时间是临床需要迫切需要解决的问题。本研究当中使用的癌痛贴为导师陈光伟教授在长期临床实践中，结合中医药理论，归纳总结出的经验方，并于2015年7月获得国家知识产权发明专利(201110338229.2)。在临床应用过程中疗效显著，现总结如下。

1 临床资料

1.1病例诊断标准

1.1.1恶性肿瘤诊断标准 参照2015版NCCN指南和汤钊猷主编的《肿瘤学》[5]相关标准，经影像学、细胞学、病理学确诊为恶性肿瘤。

1.1.2疼痛分级标准 数字化疼痛量化标准(NRS法)用0～10数字各代表不同程度疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个能代表其疼痛程度的数字。具体分级为：0～3为轻度疼痛；4～6为中度为中度疼痛；7～10为重度疼痛[6-7]。

1.2纳入标准 ①符合西医诊断标准，经病理学、细胞学确诊的恶性肿瘤患者；②诊断为癌性疼痛患者，NRS法评分≥4分，且疼痛部位≤3处；③年龄18～70周岁，男女均可；④预计生存期>3个月；⑤全部为住院患者。

1.3排除标准 ①非癌症原因引起的疼痛患者；②12 h内使用过普通镇痛药或24 h内使用过缓释镇痛药者；③近1个月内进行过放疗或化疗的患者；④属于癌症相关的疼痛，但是并发症引起的，如病理性骨折、肠梗阻、肠穿孔等病例；⑤有严重心、肝、肾功能障碍者；⑥有智力障碍、自身判断疼痛强度有困难者；⑦孕妇、乳期妇女或月经期妇女；⑧局部皮肤破溃或有皮肤过敏史者。

1.4一般资料 选择陕西中医药大学附属医院肿瘤三科2016年1月—2017年6月收治且符合上述标准的中重度癌痛住院患者60例，按随机表法随机分为治疗组30例和对照组30例。治疗组男12例，女18例；中度疼痛15例，重度疼痛15例；肺癌9例，乳腺癌8例，肝癌3例，胃癌2例，骨癌3例，食管癌1例，宫颈癌3例。对照组男17例，女13例；中度疼痛15例，重度疼痛15例；肺癌9例，乳腺癌7例，肝癌4例，胃癌3例，骨癌4例，食管癌1例，宫颈癌3例。2组患者性别、原发病灶及治疗前疼痛程度各方面经统计学处理差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可对比性。

1.5治疗方法 对照组单纯口服奥施康定[萌蒂(中国)制药有限公司，产品批号：197643，10 mg]进行止痛治疗，在观察期间，除规定药物外不能使用其他止痛药；当患者出现爆发痛时，中度癌痛患者肌注盐酸布桂嗪注射液(天津金耀药业有限公司提供，产品批号：1611171，100 mg)100 mg，重度癌痛患者给予硫酸吗啡注射液(青海制药厂有限公司提供，产品批号：161207-1，10 mg)10 mg，后统一换算成奥施康定进行滴定。奥施康定简化口服过程：第一步：阿片未耐受的患者，起始剂量为中度疼痛患者10 mg，重度疼痛患者20 mg，每12 h给药1次；阿片耐受的患者：将前24 h阿片药物总量换算等效奥施康定，再除以2即为口服药物剂量。第二步：爆发痛处理原则：解救剂量，硫酸吗啡注射液30 mg=奥施康定20 mg。第三步：加量原则：每12 h根据NRS评估中度(4～6分)加量25%～50%，重度(7～10分)加量50%～100%。治疗组使用癌痛贴联合奥施康定治疗癌痛，研究者按照受试者就诊的顺序发放药物，以癌痛贴外敷于患者的疼痛部位，贴敷前先以温水清洁局部皮肤，每个疼痛部位每天1贴，于贴敷10 h后取下，休息2 h后再次以温水湿润皮肤后贴敷于疼痛部位，疗程为7 d，奥施康定服药方法同对照组。癌痛帖的组成：马钱子2 g、干蟾皮2 g、洋金花1 g、铁棒锤1 g、徐长卿1 g、延胡索1 g、三七1 g、冰片为辅料，中药药材由陕西中医药大学附属医院中药房提供，贴剂制作由本院制剂科制作完成。2组观察7 d，治疗结束后进行疗效评定。

1.6观察指标

1.6.1镇痛效果 镇痛效果评价标准根据世界卫生组织(WHO)评定标准判断疗效[8]。完全缓解(CR)：患者完全无痛；明显缓解(PR)：疼痛强度较治疗前有明显改善，正常生活及睡眠基本不受影响；无效(NR)：疼痛强度较治疗前无改善或疼痛较前加重。

1.6.2其他指标 ①爆发痛次数：24 h之内存在疼痛的时间及爆发痛累及的次数。②镇痛效果满意度：患者根据自己感觉分为非常满意、满意、不满意。③睡眠时间：治疗期间总睡眠时间的平均值。

2 结 果

2.12组镇痛效果比较 治疗组CR率为50%(15/30)，总有效率为93.3%(28/30)；对照组CR率为30%(9/30)，总有效率为60%(18/30)。治疗组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组镇痛效果比较 例

2.22组爆发痛、满意度、睡眠时间比较 治疗组患者出现爆发痛的次数明显少于对照组(P<0.05)，治疗满意度明显高于对照组(P<0.05)，睡眠时间明显长于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组爆发痛、满意度、睡眠时间比较

2.3不良反应 癌痛贴局部用药部位未发现红肿、瘙痒、出疹等不良皮肤反应。用药期间及用药结束后反复复查血常规、肝肾功能等相关检查，未发现不良反应。

3 讨 论

疼痛是癌症患者最难忍受和最常见的症状之一，在精神上和肉体上给患者带来极大的痛苦，不仅影响了患者的生活质量，降低患者的生存信心，还可能促进肿瘤的进展和转移。有效地缓解癌痛能改善患者生活质量和延长肿瘤患者生存时间，对抗癌治疗也有着重大临床治疗意义[9]。

中医学认为，癌痛主要是由于癌毒内蕴、阻滞气机、气滞血瘀、正气虚弱、经脉失养所致。癌痛贴配方是根据中医“内病外治”法则而成，中药可透过皮肤黏膜吸收是中药外用的主要理论基础。《素问·经脉别论》云：“外治不由脏腑，却直达脏腑，尤其能识脏腑”。指出药物可以通过皮肤，药效可作用于脏腑，而达到治病的目的。吴师机提出：“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药，所异者，法耳。”即“内病外治”的理论基础。癌痛贴方中马钱子、洋金花、铁棒锤为君药，干蟾皮为臣药，徐长卿、延胡索、三七为佐药，冰片为使药。本方中选用太白山地道药材铁棒锤、配用古代华佗用于麻醉止痛的洋金花，这两药配合能作用于大脑中枢神经系统而具有很强的镇痛作用，尤其对长期重度疼痛具有缓解和止痛作用[10-11]；马钱子、三七、干蟾皮具有较强的抗肿瘤作用[12]，并能活血化瘀、通络止痛，随冰片将药物通过皮肤透入，运用活血化瘀之力，沿经络，随气载药而行病所，起到止痛作用。徐长卿、延胡索是全身上下之较强止痛中药，两药相辅相成，得彰效显。本方组成具有麻醉止痛、活血止痛、化瘀止痛、通络止痛、理气止痛、散结止痛作用，功效集中，效果显著。

本研究结果显示，癌痛贴能有效地缓解中重度癌痛、减少爆发痛次数、延长有效睡眠时间，从而减轻患者痛苦，提高生活质量；且安全性高，具有减毒增效之作用；与此同时，本研究中亦有局部体表转移瘤引起疼痛的患者，在用药过程中，发现癌痛贴具有缩小瘤体之作用，因样本量少，未能阐述。

综上所述，癌痛贴作为中药外用的剂型，在癌痛治疗方面具有一定的临床推广价值，同时对于局部肿瘤转移病灶具有一定的治疗作用，值得临床进一步研究和探讨。