糖皮质激素联合复方丹参滴丸治疗口腔扁平苔藓效果观察

王立臣，汤文兵，陈 珍，陈江平，白东海

(广东省农垦中心医院，广东 湛江 524002)

口腔扁平苔藓(oral lichen planus，OLP)是临床常见的、发病机制尚未完全明确的慢性口腔黏膜炎症疾病，一般不具有传染性[1]。研究表明，口腔扁平苔藓发病原因非常复杂，包括机体免疫力低、精神障碍 (如情绪紧张、劳累过度疲劳、心情焦虑等)、微循环障碍、微量元素缺乏以及某些全身疾病(糖尿病、感染、高血压、消化道功能紊乱)等[2]。对于口腔黏膜扁平苔藓患者，若病损局部有症状者，以局部治疗为主。针对急性大面积或者多灶糜烂型扁平苔藓可以使用全身药物治疗。如因精神心理状态、工作压力、睡眠、女子月经、饮食消化等原因致病，要根据患者具体情况，制定合理的治疗方案[3]。目前糖皮质激素作为该病治疗的主要用药，以局部给药为主[4]，其特点为局部给药较全身给药用药量更少，药物浓度更高，患者顺应性好。该药在治疗扁平苔藓的短期疗效已得到临床认可，但是治疗后复发率高，干扰口腔黏膜菌群平衡(导致超感染或机会性感染)[5]，限制了糖皮质激素在临床的广泛应用。另外，现代医学研究表明OLP的发生在一定程度上与患者的高黏血症及微循环障碍有关，采用改善微循环的药物活血化瘀、改善微循环、调节免疫功能来治疗OLP常能取得一定的治疗效果[6]。在本研究中，笔者采用糖皮质激素局部注射联合复方丹参滴丸口服给药的治疗方案，并对比单一的糖皮质激素或复方丹参滴丸的临床治疗的安全性和有效性，以期为探索新的OLP临床治疗方案提供参考。

1 临床资料

1.1一般资料 选择2013年1月—2016年12月来我院就诊的糜烂型OLP患者90例，其中男42例，女48例；年龄30～56岁，平均43.5岁；发病时间2周～4年；发病部位涉及牙龈、舌、唇等，病损以0.8 cm×2.4 cm左右最为多见，其中9例严重者广泛累及双侧颊黏膜、牙龈、舌，上下牙龈全部呈鲜红色，红肿溃烂，进食困难。所有患者均经过病理学检查，符合《口腔黏膜病学》[7]的相关诊断标准。排除标准：①肝肾功能不全者；②有自身免疫性疾病者；③近3个月接受过糖皮质激素类、复方丹参滴丸或免疫调节剂等药物治疗或对复方丹参滴丸和地塞米松磷酸钠过敏者；④4周内曾参与其他药物临床试验者；⑤抽烟、酗酒者，女性处于妊娠期、哺乳期及月经期；⑥依从性较差者；⑦有糖尿病、心血管疾病等全身性疾病者。将研究对象随机分为3组：A组男12例，女18例；年龄(41±8.11)岁；病损面积(2.15±0.34)cm2。B组男11例，女19例；年龄(40±6.76)岁；病损面积(2.31±0.55)cm2。C组男15例，女15例；年龄(38±4.23)岁；病损面积(2.31±0.24)cm2。3组患者的性别、年龄、病损面积等一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)。

1.2治疗方法 A组患者给予复方丹参滴丸(天士力制药股份有限公司，国药准字Z10950111)口服，10丸/次，3次/d；B组患者给予地塞米松磷酸钠注射液(山东晋新双核药业有限责任公司)病损基底部位注射，0.5～5 mL/次，1次/周；C组患者使用地塞米松磷酸钠注射液病损基底部位注射，0.5～5 mL/次，1次/周，同时口服复方丹参滴丸，10丸/次，3次/d。3组患者均治疗1个疗程(4周)。

1.3观察指标 ①患者治疗前后静脉取血，检测患者的肝、肾功能指标[谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、血肌酐(SCr)]；采用ELISA法测定患者血清中TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10和IL-18水平。②根据患者治疗前后的发病症状比较3组治疗方案的临床治疗效果。③对患者半年内复发率进行评估。复发率(%)=复发例数/总例数×100%。

1.4疗效评价标准 参照中华口腔医学会制订的《糜烂型口腔扁平苔藓疗效评价标准》[8]拟定，根据治愈、显效、有效、无效的判定标准对患者疗效进行评估。总有效率(%)=(治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结 果

2.13组患者治疗前后肝、肾功能指标比较 治疗前后3组患者的肝、肾功能指标均在正常范围以内，且治疗前后各组间比较差异无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 治疗前后3组肝肾功能指标比较

2.23组患者治疗前后血清IL-6、IL-8、IL-10、IL-18、TNF-α水平比较 3组患者治疗后TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10、IL-18水平均较治疗前明显降低(P均<0.05)，C组患者TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10、IL-18水平均明显低于A组和B组(P均<0.05)。见表2。

表2 3组患者治疗前后血清相关因子水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05;②与C组比较，P<0.05。

2.33组治疗前后临床症状比较 A组、B组患者治疗后扁平苔藓症状轻微减轻，口腔内红肿糜烂稍微减轻，但进食仍有困难；C组患者治疗后口腔红肿明显改善，口腔紧涩感明显减轻，上下牙龈溃烂面积明显减小，患者进食没有困难。

2.43组患者疗效比较 C组总有效率显著高于A组、B组(P均<0.05)。见表3。

2.53组复发情况比较 随访6个月后A组复发率为20%(6/30)，B组复发率为13.33%(4/30)，C组复发率为3.33%(1/30)，C组复发率明显低于A组、B组(P均<0.05)。

表3 3组患者治疗后1个月临床疗效比较 例(%)

注：①与C组比较，P<0.05。

3 讨 论

OLP是一种常见的病因不明的口腔炎症性皮肤病，多发病于颊黏膜，次为舌、唇、牙龈、腭及磨牙后区黏膜，发病率为1%～4%，平均发病年龄52岁。其病因包括：①免疫因素。OLP是T细胞介导的自身免疫性疾病。②感染因素。常见病毒感染，如丙型肝炎病毒 (HCV)、乙型肝炎(HBV)病毒、输血感染的病毒(TTV)等[9]。③药物因素。氯噻嗪类、磺胺类，金或汞制剂可引起OLP。④金属致敏物。研究发现多种金属接触变应原可加重或诱发OLP，去除致敏金属后，病灶可完全消除[10]。

现代医学研究表明，相比于正常人，OLP引起的炎症反应可以释放大量炎症因子，因此患者血清中IL-6、IL-8、IL-10、IL-18以及TNF-α水平明显升高[11]。其中，TNF-α释放过多可引起组织黏膜受损，影响组织自身的修复机制，从而导致皮肤黏膜原蛋白含量下降[12]；其还可以在内皮细胞内介导聚集黏附因子，如IL-6、IL-8、IL-10、IL-18等的表达，使得炎症进一步加重，从而加重OLP的临床症状。因此，TNF-α对OLP的发生、发展都起到了重要的作用。因而检测患者血清中IL-6、IL-8、IL-10、IL-18及TNF-α水平可间接评价OLP病情及治疗效果。

糖皮质激素具有较强的抗炎作用和一定的免疫抑制作用，是目前临床治疗OLP最主要的药物之一，尤其对于症状严重的糜烂溃烂性黏膜损害具有良好的临床治疗效果。但是在临床治疗过程中，糖皮质激素用药周期长，患者药物依赖性强，停药后复发率较高。相关研究表明，口腔糜烂型扁平苔藓基底部注射氟美松，可以最大程度的避免药物的首过效应，增加局部病灶药物浓度，避免全身给药带来的不良反应[13-14]。因此，病损部位局部给药的方式具有重要的临床应用价值。中医认为OLP的发病与风湿热毒蕴聚经络、肌肤，气血通行不畅，气滞血瘀，成瘀化热生风等有关[15]。且OLP与患者的免疫功能异常、微循环障碍及高黏血症有一定的相关性，病情严重者常被列入癌前病变状态。中成药复方丹参滴丸具有活血化瘀、理气止痛的功效。黄华锋等[15]报道，复方丹参滴丸能改善OLP患者血液流变学，治疗OLP疗效显著。其组方中丹参通行血脉，活血祛瘀为君药；三七化瘀通络止痛为臣药；冰片芳香开窍，通阳定痛为佐药。

本研究结果发现，治疗后联合治疗患者的血清炎症因子TNF-α、IL-6、IL-8、 IL-10以及IL-18水平均比单独治疗者降低更加明显，说明联合治疗在短期治疗中具有更好的临床治疗效果。同时，联合给药方案治疗后患者的复发率也明显低于单独给药，可能与复方丹参滴丸改善患者血流变学、提高免疫力等作用和糖皮质激素协同作用有关，具体机制有待进一步研究。由此可见，地塞米松磷酸钠注射液联合复方丹参滴丸治疗OLP的临床效果确切，值得进一步研究推广。