身体活动介入与老年人忧郁症的关系

王纯 郑兵

(1成都体育学院，四川 成都 610041;2唐山师范学院体育系)

老龄化易引发老年人忧郁症〔1〕。这种病症是由各种原因引起的、以显著而持久的情绪低落改变为主要特征〔2，3〕。广义上的老年人忧郁症泛指存在于60岁以上的这一特定人群，包括老年期首次发病的原发性忧郁症、老年期复发性忧郁症及老年期的各种继发性忧郁〔4〕；狭义上的老年忧郁症是指发病在60岁以后的忧郁性精神障碍，表现为持久的忧郁心境为主的精神障碍〔5〕。

早期有关以身体活动或健身运动作为治疗忧郁症的支持文献极少〔6〕。美国健康与人类服务部门及美国运动医学会〔7〕都指出，规律的身体活动不但可以提升健康相关生活质量，促进心理安适外，更可以降低忧郁症的症状。和药物及其他非药物应对处置方法相比，运动所产生的副作用及风险极小，同时花费也便宜，所以如果患者不喜欢使用药物，运动便是处置忧郁症的一种值得尝试的选择。众多大型流行病学的研究报告显示，规律运动的老年人罹患忧郁症的风险较低〔8～12〕。

综合国内外学者有关身体活动介入与老年忧郁关系的研究文献，目前尚待进一步探讨的议题主要集中于3个方面：①不同形态身体活动 (如：休闲时间、家务性、职业性及交通性) 对于与忧郁症状的关系是否相同？②身体活动强度、频率、时间是行为本身的重要参数，它对于忧郁症的预测力何者最重要？③身体活动若能预防忧郁症状，反之，患忧郁症状者亦可能因身心不适而缺乏动机，进而抑制身体活动参与，这种单向或双向关系有待于进一步厘清。本文拟针对老年人身体活动介入与预防忧郁症状的关系展开全面评述。

1 身体活动介入、忧郁症及测量方法

1.1身体活动介入 多数人认为，老年人从事务农的工作，身体有活动应该算是运动，其实那是属于劳动，跟运动是不一样的概念。事实上，身体活动类型主要区分为两种，即“劳力性工作”与“运动”，研究者在调查过程中，一般采用询问受访者：“过去2 w，您是否从事费力性劳动?”如种田、搬重物、资源回收、拖地、提水等及“过去2 w，您是否有过做运动?”

身体活动介入的方法很多，主要包括有氧运动或无氧运动，跑步、气功、瑜伽等，依照不同的介入时间和不同的运动内容，也就是说不同的运动频率及强度所影响的结果是不同的。苏蕙芬〔13〕以身体活动介入对高龄者衰弱程度的影响，所使用的身体活动介入方法是美国运动医学会提出的运动处方为课程方针，运动频率2 d/w，1 h/次，运动类型以有氧运动及肌力训练为主。内容包括上肢、下肢肌力、肌耐力训练、平衡训练、肺活量训练、手眼协调运动、反应训练和柔软度训练等运动课程。经12 w干预后发现：身体活动介入确实对高龄者的身心功能是有影响。Babyak〔14〕将患有忧郁症的中老年人随机分为“运动跑步组”、“服用抗忧郁药物组”及“药物+运动综合组”，进行3次/w，30 min/次，6个月干预后发现：运动跑步组的受试者具有比较好的情绪和身体功能。故有规律身体运动介入，可以促进健康、降低疾病危险因子和增加身体功能，获得较健康的生活形态，也能培养独立自主的照顾能力，进而提高生活质量〔15〕。

1.2忧郁症的成因及测量方法 据林正祥等〔1〕所整理的造成忧郁原因及相关因素可归结为4个方面：①背景特征。如独居老人的性别、教育程度、职业类别、认知地位及患有慢性病症状等，这些都会影响独居老人的忧郁倾向〔16〕。②家庭状况。经常受到照顾或关心的老年人，在控制了年龄、性别及教育程度等后，如果配偶死亡，多半会呈现紧张并增加忧郁的症状〔17〕，所以丧偶或是失去家人与忧郁有强烈的关联性，或是没有和子女同住的老年人，可能因为无依无靠而感到孤独，生活起居也都必须靠自己的能力无法依赖他人，而产生忧郁。③社会经济状况。社会经济地位也可以当成预测忧郁程度的指标，经济状况足以影响到老年人的健康状况及就医行为，成为造成老人忧郁的主要因素，其中以疾病缠身为主，其次是孤单及经济问题〔18〕。也就是说，老年人退休后停止工作，如果没有金钱来源又失去和朋友接触的机会，少了原有从事的兴趣和活动，进而影响到医疗保障，这些都会影响到老人的心理健康。④人类进入老年后，身体从各个器官会逐渐老化，老化的生理和心理是相关的，生理上的老化会影响到心理的老化。生理疾病是与忧郁相关性强也是高危险因子之一〔19〕。健康状况对老年人的心理影响很大，身体失去功能及健康对于忧郁的预测力强，若失能较为严重或身体较不健康者，也较容易产生忧郁。

目前老年人忧郁症测量及评估主要依靠3个测量表，分别是流行病学研究中心忧郁量表(CES-D)，简式老人忧郁量表(GDS-SF)及中国人忧郁量表 (CDQ) 。CES-D是针对每一项目给予0～3分，10题加总得分为0～30分；我们定义得分≥8分，为“有忧郁症状”，得分0～7分者，为“无忧郁症状”；其敏感度为92%～100%，特异性84%～87%，且信度达0.80〔20〕。GDS-SF含15题，并广泛用于小区、急性医疗或长照机构老者忧郁状态筛选，无种族或区域性的偏差，在世界各国的研究中信、效度都很高，量表以“是”及“否”二分法自我填答过去1 w的生活感受，答“否”者给0分，答“是”者给1分，其中5题为反向题 (第1，5，7，11，13 题) 、10题(第2，3，4，6，8，9，10，12，14，15题)为正向题，总题数共15题，分数越高表示忧郁症的倾向越高；5～8分为轻微忧郁，9～11分为中度忧郁，≥12分属重度忧郁。此量表之切割点的敏感度96.3%，特异性87.5%，其Cronbach α为0.84〔21〕。

2 身体活动介入与预防忧郁症状的关系

2.1身体活动介入对于忧郁影响的可能机制 有关运动(身体活动或健身运动)介入对于减缓忧郁症的可能机制没有一致性，Singh等〔22〕将可能机制分为两种理论来解释，生物学理论主要是包括荷尔蒙、神经传导物质不足、运动相关的生理改变及健康方面的进步，因老化所产生的身体功能下降及罹患其他慢性疾病，借由运动后产生健康的提升所带来的效果重要性可能还远远大于年轻人。然而，这样的机制并没有被直接证明是主要的机制反应。另一种解释是认知行为理论，该理论认为运动可能催化不良认知的转换，也就是干扰忧郁者传递负面想法，让他们对于环境产生正面的想法，而自我效能、自尊心及社会整合的提升，心理安适的正面想法如满足感、幸福感等取代负面想法也都是运动对于忧郁影响的可能机制。Mutrie〔7〕则认为运动与减缓忧郁之间的关联受太多外围的影响，比如运动指导员或是课程本身都可能产生成功的课程，而这方面的相关文献也极为不足。据此Hill〔23〕提出许多对未来研究的建议，如不同运动强度、不同运动场合、与不同运动伙伴、不同时间及不同环境下运动也都有关联性，至于运动量多少才能有效减缓忧郁议题，则尚未被完全证实。

2.2身体活动介入与忧郁症的关联关系 身体活动或运动指任何由骨骼肌带动，导致身体移动并消耗能量的活动，其所涉及的范围包括所有受意图控制的肢体活动〔24〕。许多大型的流行病学研究都一致证实身体活动量较高或是有规律运动的老人具有较低忧郁的关联。如施春华等〔12〕对社区老人忧郁状态及其影响因素调查时发现，24.2%的老人在过去1 w有忧郁症状，其中女性、低收入家庭、身体有疾患及缺少体育活动者，其忧郁症状较为明显；该研究在随后的4个月健康促进介入方案中发现：经常参加小区活动者，其忧郁症状明显低于较少参加者，且在经常参加组中明显地体现出活动参与程度越高，其忧郁症状程度越低。Camacho等〔25〕针对老人的身体活动和忧郁进行18年的追踪调查，结果发现：不活跃者患忧郁症者是活跃者的1.6倍。Kritz-Silverstein等〔26〕流行病学研究发现，运动和低忧郁情绪呈现负相关，而Strawbridge等〔27〕调查发现，身体活动量低及中者的忧郁症盛行率都高于活动量高者，失能老人的忧郁症盛行率高于一般老人的4倍之多。

总之，就身体活动介入与忧郁的关系而言，整体研究均支持身体活动有助于降低后续发生忧郁症状的风险。先前这些研究中常见的共变项主要有：①社会人口学因素：如年龄、性别、教育程度、居住状态、社会地位及收入等；②生活形态行为：抽烟、饮酒等；③健康与罹病状态：压力或重大生活事件、体重指数(BMI)、重大疾病史。这些变项在未来研究中须考虑纳入施测，以适度排除干扰关系。

3 不同运动方式介入与忧郁症状关系

3.1不同运动类型介入与忧郁症 老年人从事不同身体活动介入方式对忧郁症的帮助作用并不一致。如步行活动介入的益处中，有部分研究并未找到步行对于预防忧郁症状的帮助作用〔28,29〕。这种不一致的结果可能来自于该研究所追踪时间差异或不同研究间的步行测量方式及参与者动机或情境上的差异。如为了休闲目的所从事的步行与为了家务、工作或者其他劳务等非休闲属性的步行，二者与忧郁症状的关系可能不一样。前者可能有让参与者精神放松、愉悦，甚至社交互动等的休闲效益，但后者可能会带有一些压力或工作负担的感受〔30〕。此外，步行测量的精准性，如速度与距离等因素，可能不同研究间采用的定义也不同，导致研究结果上的差异。Chen等〔31〕研究发现，老年人休闲性身体活动介入与忧郁症状呈显著负相关；但从事家务与工作劳动等活动量则与忧郁症状无相关性。Bustamante等〔32〕研究发现，家务劳动与忧郁症状呈显著正相关。这些发现似乎透露出不同形态的身体活动与忧郁症状的关系其实可能并不一致，未来仍需要大型的有代表性样本数据予以证实。

3.2不同运动频率、强度、时间与忧郁症状 Chen等〔31〕利用横断性研究发现，老年人休闲性身体活动量频率、强度与时间何者对于忧郁症状的预测力较强时发现，3者中仅有运动强度与忧郁症状呈显著相关，且是较高运动强度者较具有保护效果。Mahendra〔33〕以罹患阿尔茨海默症的忧郁老人为对象，进行12 w，每周1次的居家有计划性的身体活动以及行为管理训练，包括鼓励老提升社交及身体活动，同时由医师及护士提供一般性的建议及照护，结果显示结合身体活动课程及行为管理的介入，对于罹患阿尔茨海默症的忧郁老人有提升健康及减缓短暂忧郁症状的效果。McNeil等〔34〕以小区忧郁老人为对象，研究提供了3种不同介入方式，包括每周2～3次共计6 w的有督导的步行、社会接触方式及控制组，结果发现6 w步行组的贝克忧郁量表分数下降了33%，而步行组和控制组有显著差异，但是步行组和社会接触组无显差异。Blumenthal等〔35〕以3组不同的介入对小区老人进行研究，第一组是结合3种不同的有氧性运动，强度是以70%～85%的心跳率保留值进行，包括有督导式的步行、慢跑及骑固定式脚踏车，第二组是采用药物治疗；第三组则是合并以上两组，结果发现16 w后有60%的运动组、69%的药物治疗组及66% 的合并组的研究对象已经不再出现符合精神障碍诊断和统计手册第4版(DSM-Ⅳ)的忧郁症状标准，研究显示这3组的介入对忧郁症的降低效果相同。Martinsen等〔36〕比较有氧运动和非有氧不同形态的身体活动介入对忧郁症影响的效果，结果发现忧郁症患者在进行8 w的有氧运动和非有氧身体活动介入结果都有减缓忧郁的效果，进一步比较两组的心肺功能，发现有氧运动组的心肺功能虽然显著高于非有氧运动组，但是两组对忧郁减缓效果仍是一样。King等〔37〕针对50～65岁的老人进行长达12个月的不同运动训练强度(高、中、低强度)的介入后，却无法证实不同运动强度对忧郁改善有不同效果。

从上述研究得知，Blumenthal等〔35〕所设计的身体活动介入组的强度似乎高于Mahendra〔33〕及McNiel等〔34〕研究中的运动强度；而不同形态的身体活动介入对忧郁有不同的影响效果，不同活动强度也被用来比较其身体活动介入效果，如活动所消耗的卡路里估算、代谢当量等。国际针对成年人的身体活动建议量主要为每周有5 d (含) 以上从事至少30 min中强度以上的身体活动。

3.3身体活动介入与忧郁症状双向关系 目前，多数研究文献支持身体活动尤其是休闲性运动有助于降低忧郁症发病风险。但患忧郁症状也可能让当事人缺乏意愿或动机从事身体活动，进而抑制身体活动参与。二者很可能是复杂的双向而非只是单向影响关系〔38,39〕。Roshanaei-Moghaddam等〔40〕在一篇系统性文献探讨中，针对忧郁症对后续身体活动参与影响的探析时发现：11篇前瞻性世代研究中，8篇认为罹患忧郁症会降低后续参与身体活动参与，但亦有3篇发现二者无相关性。Ku等〔41〕长期追踪调查1996～2007年 (11年间)运动频率是否能预测忧郁症状分数改变的速度，结果发现：1996年的运动频率与1996～2007年忧郁症状分数的改变速度呈负相关，即运动频率越高，未来忧郁症状分数较低。反之，忧郁症状对于后续运动频率的改变并无预测力。研究认为，这可能是因样本均为67岁以上的老年人，多数老年人都可能已罹患一种或多种慢性疾病，相较于这些慢性病对于身体活动参与的影响，也许忧郁症状对身体活动的影响可能相对较小。

综上，(1)身体活动介入对于预防忧郁症具有显著效益，应鼓励老年人尽量减少室内坐式行为，多到居家邻近的学校、公园健走，或从事符合其兴趣的休闲运动，这对改善老年人心理健康、强化人际互动、迈向成功老化极为重要。(2)不同运动型态、运动频率、运动时间等对预防老人忧郁症效果所获结论并不一致；本研究推论中认为采用中、高强度运动对老年人忧郁症状的预防效果较好的证据主要来自横断性研究，后续仍需透过大样本、长期性追踪研究予以证实，其结果将有助于老年人身体活动计划的设计。(3)老人忧郁症患者中多数还伴随着一些严重的身、心慢性疾病，目前似乎没有一个精确的运动处方可以被一致认同并采用。未来运动介入方案中应考虑多领域合作，活动效果应综合体现在老年人心肺、肌力、柔软、平衡及身心纾缓等方面提升作用，活动频率及持续时间则必须依照个人健康及体能状况水平。