妊娠合并宫腔积血治疗验案举隅

刘 娅1 卫爱武2

1.河南中医药大学第一临床医学院, 河南 郑州 45000； 2.河南中医药大学第一附属医院生殖医学科，河南 郑州 45000

妊娠合并宫腔积血是指子宫壁与妊娠囊、子宫壁与胎盘之间出现新月形、三角形、环形液性暗区[1]，在自然妊娠孕妇中宫腔积血的发生率约0.46%～39.5%[2-3]。妊娠合并宫腔积血与诸多不良妊娠之间有密切联系[4-5]，故积极治疗妊娠合并宫腔积血越来越多受到重视。基于丰富的临床经验，在治疗妊娠合并宫腔积血时，卫爱武教授灵活应用补肾安胎法联合活血化瘀法，治病与安胎并举，疗效卓著。笔者有幸跟随卫爱武教授学习，现将其治疗妊娠合并宫腔积血的经验介绍如下, 以飨同道。

1 病因病机

妊娠和并宫腔积血的病因病机尚未完全明确，笔者阅读相关文献将其归纳为以下几点：一是妊娠期分泌的孕酮和人体绒膜促性腺激素(Human Chorionic Gonadotropin,HCG)不足或黄体功能不全，导致绒毛和底蜕膜或胎盘附着面剥离出血[6]；二是因黄体酮介导的免疫调节出现问题，胎儿与母体之间产生免疫冲突，引起凝血功能障碍，导致绒毛膜下出血[7]；三是某些因素致使水解酶被大量释放，蜕膜血管损伤，引起出血[8]。确认妊娠后出现阴道见鲜红或暗红或褐色出血，伴或不伴腰酸、腹痛等不适症状是妊娠合并宫腔积血患者的常见临床表现。有些患者也可无上述症状，仅表现为子宫附件超声提示宫腔积血[9]。且早期妊娠合并宫腔积血会导致不良妊娠结局，如先兆流产，甚至自然流产，或胎膜早破，产后出血等[10]。另有研究[11]表明，中晚期妊娠合并宫腔积血亦会导致不良结局，而积血的大小、位置、持续时间、胎盘位置的不同，其对妊娠结局的影响不尽相同。根据积血的位置不同可分为:绒毛下积血(胎膜与子宫肌层)、胎盘后积血(胎盘与子宫肌层)、胎盘前积血(胎盘与羊膜腔之间)。绒毛膜下积血已被证实会导致新生儿呼吸系统疾病，胎盘后积血常会导致胎盘大面积剥离，致使胎死腹中、新生儿窒息等不良事件的发生，因此临床上备受医患重视。

本病属中医“胎漏、胎动不安”范畴，其基本病机是冲任损伤、胎元不固，引起冲任损伤、胎元不固的常见病因病机有肾虚、血热、气血虚弱和血瘀。卫爱武教授认为本病基本病机可归纳为肾虚血瘀，胎元失养[12]。肾为先天之本,主生殖，系胞胎,主骨藏精,胞脉系于肾,肾气载胎、肾精养胎。阴血本以养胎，因肾虚冲任不固，阴血下泄，致使阴道出血甚或阴血外溢阻于胞宫。宫腔积血多辨证为“离经之血”、“瘀血”，血不归经，不仅影响阴血下聚养胎，而且耗血伤胎，瘀血不去,新血不生，胎元无以滋养。故卫爱武教授认为这类患者治疗时应在补肾安胎、养血止血的基础上,予以活血祛瘀。

2 病案举隅

患者周某，女，46岁，2018年4月2日初诊，主诉：不良孕产1次，今停经26天。月经史：13岁经潮，6～7天/28～32天，量中，色鲜红，少量血块，经行无不适。既往胚胎停育1次(2003年5月)。2018年4月2日，停经26天(LMP:2018年3月8日)，自测尿HCG(+)，查β-HCG111.1 mI U/mL, P20.53 ng/mL, E2123.6 pg/mL。刻下症：阴道间断见少量暗红色出血，间断小腹隐痛，无腰酸，纳食尚可，入睡困难。因既往胚胎停育1次加之年龄较大，患者强烈要求住院保胎治疗，住院期间予肌注黄体酮、HCG等常规治疗。

二诊：2018年5月7日，停经61天，查β-HCg:81236 mIU/mL, P:35.57 ng/mL, E2:2433 pg/mL，子宫附件彩超示：宫内妊娠8+周，胚胎存活；宫腔积血(30 mm×25 mm)。刻下症：间断阴道少量暗红色出血，无腹痛、腰酸，纳食尚可，入睡困难，二便正常。处方：炙黄芪30 g，当归6 g，丹参6 g，盐菟丝子30 g，炒酸枣仁30 g，远志15 g，盐杜仲15 g，川断10 g，桑寄生15 g，山药30 g，山萸肉30 g，炒芡实10 g，砂仁10 g，黄芩15 g，炙甘草6 g，生姜6 g，大枣6 g。共10剂，水煎服，分两次温服。

三诊：2018年5月17日，停经71天，子宫附件彩超示:宫内孕10+周，胎儿存活；宫腔积血(20mm×19mm)；刻下症：偶有阴道少量褐色出血(仅擦拭时可见)，无腹痛、腰酸，纳眠可，二便调。处方：炙黄芪30 g，当归6 g，丹参6 g，菟丝子30 g，大蓟30 g，小蓟30 g，仙鹤草15 g，杜仲15 g，续断10 g，桑寄生15 g，山药30 g，酒萸肉30 g，炒芡实10 g，砂仁10 g，黄芩15 g，炙甘草6 g，生姜6 g，大枣6 g。共15剂。2018年6月1日胎儿NT-B超示：宫内妊娠12+2W, 胎心率156次/分, 胎儿NT1.4 mm, 宫腔积液(18mm×10 mm)。

按语:妊娠早期使用补肾安胎的药物，可以补肾养精以养胎元，桑寄生、盐杜仲、川断、盐菟丝子、山萸肉等药合用以补益肝肾、固精安胎。配合使用少量养血活血化瘀的药物，不仅可以去除瘀血以生新血,还可以活血以改善子宫微循环、提高子宫胎盘血供，有利于胚胎更好的发育[13]。丹参活血祛瘀，当归补血活血；二者合用以养血活血、祛瘀生新。另外，配合山药、炒芡实、黄芪、砂仁以补气健脾理气，旨在健脾与补肾同行，补后天之本以养先天之元，以增安胎之功效。同时山药、炒芡实还具有益肾补肾之功。阴道出血较多时，予大蓟、小蓟、仙鹤草以凉血止血安胎，标本兼治。诸多补益之药恐生内热，予少量黄芩以清热止血安胎。诸药合用，以凑补肾安胎、养血止血、活血祛瘀之效；既可标本兼顾，亦可治病与安胎并举。

3 结语

不良妊娠给妊娠期妇女及家庭带来严重影响，卫爱武教授多年临床研究认为妊娠合并宫腔积血基本病机不外乎肾虚血瘀, 治疗在补肾安胎、养血止血的基础上,予活血祛瘀，遵循“标本兼顾，治病与安胎并举”的治疗大纲，获得显著临床疗效，具有很好的临床参考意义。