妊娠合并肠梗阻的临床诊疗进展

李锐锐 综述 蔺 莉 审校

(北京大学国际医院妇产科，北京 102206)

肠梗阻为妊娠期少见外科合并症。妊娠期特有的生理变化及对胎儿辐射暴露安全性的担忧，容易导致诊断及治疗延迟。早期诊断和及时手术是减少并发症、改善母婴预后的关键。近年来，妊娠期肠梗阻的诊断及手术治疗方法发生了很大变化，本文对妊娠期肠梗阻的临床特点、微创诊疗及产科处理等方面的进展进行综述。

1 临床特点

肠梗阻根据病因可分为机械性、动力性和血运性三类。动力及血运性肠梗阻主要由穿孔性腹膜炎及肠系膜血管血栓引起，临床较为罕见，妊娠期肠梗阻多为机械性。Perdue等[1]报道66例妊娠期机械性肠梗阻，常见病因包括肠粘连(58%)、肠扭转(24%)和肠套叠(5%)，其他包括疝(3%)、肿瘤(1%)、急性阑尾炎(1%)及特发性肠梗阻(8%)；77%的肠粘连致肠梗阻患者有盆腹腔手术史，且随孕周增加粘连性肠梗阻发生率逐渐增高(孕早期2.6%，孕中期33%，孕晚期46%，产褥期18%)，可能原因为粘连肠段受增大子宫推移，使肠曲成角、扭转从而形成逐渐加重的肠梗阻。肠扭转在妊娠期比非妊娠期更常见，主要发生于乙状结肠，因其冗长且有狭窄的肠系膜附着，孕期子宫体积快速变化可使肠襻急剧移位而发生肠扭转。妊娠期肠套叠80%以上病例由肠内病理诱发点导致，如息肉、肿瘤或既往肠道手术，该诱发点被正常蠕动牵引向前，使受累肠段(肠套叠套入部)嵌套或脱垂进入另一肠段(肠套叠鞘部)，从而发生肠套叠。腹腔镜胃旁路术(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB)是育龄期肥胖症患者常用的减重手术方法之一，术后体重迅速下降，排卵恢复，使生育能力得到提高，但也给妊娠期带来特殊并发症，2007～2019年共8篇文献[2～9]报道10例LRYGB术后妊娠期肠套叠，分别于LRYGB术后2～9年出现，且随孕周增加发生率增高(孕早期2例，孕中期3例，孕晚期5例)，主要表现为胃空肠吻合口周围肠蠕动节律异常产生逆行小肠套叠，可能与体重快速下降及肠系膜变薄有关。

妊娠期肠梗阻的临床表现与非妊娠期相似，典型表现有腹部绞痛、恶心呕吐及不排便。腹部查体可见肠型及肠蠕动波；听诊肠鸣音亢进与阵发性腹痛一致，随着肠腔进行性扩张，肠鸣音减弱；叩诊呈鼓音；触诊有腹部压痛，严重者可有反跳痛和腹肌紧张。Perdue等[1]报道66例妊娠期肠梗阻，98%的患者有腹痛，82%有恶心呕吐；查体71%有腹部压痛，55%有异常肠鸣音；23%(15例)由于肠缺血和坏死需要肠切除。需要注意的是，由于妊娠期子宫增大使肠襻移位，常使疼痛难以定位；当腹部绞痛进展为更加局灶性、持续性的疼痛，可能提示肠绞窄的发生，此时可出现发热、心动过速及血压下降等体征，呕吐物、胃肠减压引流液可含血液，亦可有便血，查体可出现腹膜刺激征。常规实验室检查(包括血常规、肝肾功能、电解质)对肠梗阻诊断无特异性，临床意义在于评估有无低血容量、白细胞增多、电解质紊乱、酸碱失衡及其严重程度。妊娠期间白细胞计数的正常范围增至(10～14)×109/L，部分患者可出现白细胞升高，Chang等[10]报道4例妊娠期肠梗阻，其中3例病因为肠粘连，白细胞计数为(14.5～18.9)×109/L，另1例因肠扭转发生肠绞窄，白细胞计数在15小时内由14.2×109/L上升至20.2×109/L。

2 影像学检查

影像学检查是明确妊娠期肠梗阻诊断的重要方法，但需尽量同时满足胎儿安全和病情准确评估。根据2017年美国妇产科医师协会妊娠期影像学诊断指南[11]，超声及MRI无电离辐射风险，可在孕期安全应用；X线检查的辐射暴露剂量远低于胎儿致畸剂量(50 mGy)，如果是超声或MRI的必要补充诊断，不应被拒绝用于妊娠期女性。超声检查操作便捷，可重复，Gottlieb等[12]的meta分析纳入11项研究(共1178例)，结果显示超声诊断肠梗阻的敏感性和特异性分别高达92.4%(95%CI:89.0%～94.7%)和96.6%(95%CI:88.4%～99.1%)。超声诊断不明确时，首选MRI检查，其软组织分辨率高，肠梗阻近端积液积粪与肠壁的信号对比明显，从而对肠梗阻部位、严重程度、潜在病因进行确诊，MRI诊断肠梗阻的敏感性和特异性分别为95%和100%[13]。Webster等[14]的回顾性研究纳入46例妊娠期肠梗阻，11%(5/46)的患者通过MRI确诊，除1例病因为肠扭转外，其余4例均为肠粘连。在超声无法明确诊断，短时间内又无法进行MRI检查时，可考虑腹部X线平片(单次放射剂量0.1～3.0 mGy)进行早期诊断筛查，此时尽早明确诊断给孕妇带来的利益大于辐射对胎儿的风险。在Thompson等[15]的回顾性研究纳入90例可疑小肠梗阻者，X线平片诊断肠梗阻的敏感性和特异性分别为82%和83%，但X线平片对腹部解剖结构显示不佳，无法提供区分肠梗阻各种病因的有效信息。需要注意的是，孕8～15周为胎儿神经元快速增殖及迁移期，此时辐射暴露对中枢神经系统影响最大，>60 mGy的放射剂量可造成重度智力障碍，所以此阶段选择X线检查应慎重[11]。

总体来说，腹部超声、MRI可分别作为妊娠期肠梗阻的一线、二线影像学检查，其对病情评估是安全、有效的，应作为优先考虑的诊断方法；在临床获益大于风险时，腹部X线平片不应该被拒绝应用。各种诊断方法的利弊应在使用前与患方充分沟通。

3 治疗

妊娠期肠梗阻的治疗通常需要产科和外科医师密切合作，根据梗阻的病因、严重程度及孕周，制定个体化治疗方案，包括非手术和手术治疗。

3.1 非手术治疗

妊娠合并肠梗阻的处理原则与非妊娠期相同。对粘连性、不完全性肠梗阻，首选非手术治疗，禁食水与胃肠减压是首要措施，还包括容量复苏、恢复电解质平衡和营养支持，必要时可给予全胃肠外营养[16]。Webster等[14]总结文献报道的46例妊娠合并肠梗阻，总体胎儿丢失率为17%(8/46)，母亲死亡率为2%(1/46)；其中50%(23/46)的肠梗阻由肠粘连引起，粘连性肠梗阻中9%(2/23)保守治疗成功，91%(21/23)手术治疗(包括16例保守治疗失败后手术)，胎儿丢失率为13%(3/23)。由此可见，妊娠期保守治疗失败率非常高，观察时间窗应适当缩短(12～24 h为宜)，其间需不断评估病变性质、肠管活力、母儿情况。若在胃肠减压后出现疼痛加重、腹胀和持续大量鼻胃管引流，或可疑肠穿孔、肠绞窄时，则需立即进行手术探查。

3.2 腹腔镜手术

对妊娠期肠梗阻，既往均采用开腹术式，其术野开阔，但损伤大，且术后会出现更加广泛的粘连，梗阻症状反复，复发率高达93%[17]。近年来，随着妊娠期急腹症(主要包括胆囊疾病、急性阑尾炎、附件包块及扭转)的腹腔镜手术安全性和有效性得到认可[18]，对一部分肠梗阻也采用腹腔镜诊疗。但由于肠梗阻相关解剖因素复杂，腹腔镜手术仍存在争议，其高风险因素主要为梗阻部位探查不明和肠损伤，存在较高的中转开腹率。在一项纳入2453例非孕期肠梗阻的回顾性研究中，共894例进行外科手术，其中71例为腹腔镜手术，中转开腹率高达42%(30/71)[19]。关于腹腔镜手术适应证尚无统一标准，目前认为既往腹部手术史≤2次、较高位梗阻、中度腹部扩张、小肠扩张直径<5 cm、单束粘连带或原腹壁瘢痕处粘连所致梗阻可尝试进行腹腔镜手术[20]。腹腔镜可在妊娠各期进行，对妊娠期肠梗阻，何时手术主要与病情有关，目前已有在妊娠晚期(晚孕达34周)成功实施腹腔镜下肠套叠、阑尾炎、胆囊炎及附件包块治疗的报道[18]。

妊娠期肠套叠因难以自行复位易导致绞窄性肠梗阻，一经确诊应及早手术治疗，手术方式包括手法复位、肠切除及肠吻合术等。我们在2007～2019年PubMed和万方数据库中检索出12篇共14例妊娠期肠套叠[2～9,21～24]，病因分别为腹部手术史11例(包括胃旁路术后10例及阑尾切除术后1例)、肠息肉2例、肠疝1例，其中5例行腹腔镜探查[6,8,9,21]，但仅2例在腹腔镜下完成手术(1例孕31周行腹腔镜肠切除吻合术，孕37周剖宫产分娩，另1例孕33周行腹腔镜肠复位，孕39周阴道分娩)，其余3例均中转开腹行肠切除吻合术后继续妊娠，中转的主要原因为术中探查肠管扩张明显、操作困难及存在肠缺血和肠穿孔征象。总结共同观点，把握手术适应证是提高妊娠期肠梗阻腹腔镜手术成功率的关键，应尽量在腹胀程度较轻、无肠绞窄、全身状况良好的情况下进行手术；建议采用开放性或直视下放置trocar，观察孔trocar位置选择应根据超声或MRI，选择腹壁下无明显肠管堆积处为宜，并根据已知宫底高度进行调整；可由远端未扩张肠管向近端扩张肠管探查，寻找梗阻部位；能量器械首选热效应小的超声刀，应在距可疑肠壁边缘>1 cm外操作，以降低医源性肠损伤的风险[25]。若发现分离困难的广泛致密粘连，无法探明病灶，疑似肠损伤时，应果断中转开腹，建议采用低位中线纵切口，以充分暴露，如果随后因产科指征需要行剖宫产术，可采用原纵切口。

3.3 乙状结肠镜的应用

乙状结肠扭转无论在孕期还是非孕期，均建议采用乙状结肠镜进行肠复位，并对结肠活力进行评估，成功率为75%～95%[26]。但复位后乙状结肠扭转存在复发风险，Johansson等[27]报道非妊娠患者乙状结肠镜复位后复发率高达78.4%(87/111)，故复位后24～72小时内应行开腹或腹腔镜下乙状结肠切除联合一期吻合手术。妊娠期乙状结肠扭转罕见，复位后孕期复发率尚无可靠数据，是否需要在孕期进行乙状结肠切除仍然存在争议。Layan等[28]总结1900～2017年文献报道的105例妊娠期乙状结肠扭转，其中4例(3.8%)孕期出现了2次及以上复发，孕期治疗均为多次乙状结肠镜复位，并于36～38周顺利分娩(3例阴道分娩，1例剖宫产)，这4例复发性患者均于产后2～6周行开腹乙状结肠切除术。Aftab等[29]报道妊娠期乙状结肠扭转的胎儿丢失率为20%～26%，产妇病死率为5%～12%，若发生肠穿孔，病死率可高达50%，几乎所有死亡孕妇从发病到手术探查时间均超过48小时。因此，对妊娠期乙状结肠扭转，若内镜复位成功，后期手术可尽量推迟至分娩后实施。但当内镜复位失败或出现提示肠绞窄、肠穿孔的体征和症状时，应立即行手术探查。

4 产科处理

4.1 围手术期管理

妊娠期肠梗阻围手术期管理主要包括评估静脉血栓风险、胎儿监测、预防感染及对症支持治疗。妊娠期生理性高凝状态增加了术后静脉血栓栓塞(包括深静脉血栓栓塞和肺栓塞)的风险，若手术时间>45 min，建议使用气动压缩装置和低分子肝素预防血栓形成[30]。对于妊娠7～9周的孕早期患者，可补充孕激素进行黄体支持。对妊娠中晚期患者，尚无研究支持预防性使用宫缩抑制剂，但对于先兆流产或早产、弥漫性腹膜炎患者，应进行抑制宫缩治疗，必要时应促胎肺成熟。无论采取硬膜外麻醉还是全身麻醉，至少应该在术前和术后应用多普勒记录胎心率；如果技术可行，对可在宫外存活的胎儿(胎龄>24周)，整个手术过程中可通过阴道超声进行持续胎心监测，但持续监测对全麻孕妇的胎儿结局并无明显改善[31]。围手术期抗生素选择应覆盖革兰阴性和阳性菌(如二、三代头孢类抗生素)及厌氧菌(如克林霉素)。术后可应用阿片类药物和止吐剂以控制疼痛和恶心。

4.2 终止妊娠的时机和方式

妊娠合并肠梗阻经保守治疗缓解后可继续妊娠，需要手术的患者终止妊娠的时机和方式主要基于观察性研究和专家意见，并且应考虑妊娠结局。2017年Balinskaite等[32]的回顾性研究纳入650万名孕妇，其中4.7万名孕期行非产科因素急诊腹部手术，平均每287例手术有1例胎儿死亡，每31例有1例早产，每25例有1例需要同时行急诊剖宫产手术。Perdue等[1]报道66例妊娠期肠梗阻，38%(20/53)在开腹手术后继续妊娠至足月分娩；其中资料较完善的32例粘连性肠梗阻中，21例行开腹手术，8例同时行剖宫产术且胎儿存活，另13例开腹术后继续妊娠至足月。Chang等[10]报道4例妊娠期粘连性肠梗阻，均行开腹手术，其中1例发生于孕12周，开腹术后选择人工流产；另3例(孕22、27、28周)开腹术后均继续妊娠足月(1例剖宫产，2例阴道分娩)。基于上述文献，我们建议孕期行肠梗阻手术的患者，如并发产科指征，可以考虑开腹探查同时行剖宫产术；若无产科指征，在腹腔镜或开腹术后可继续妊娠，分娩方式和时机依据产科情况而定。

5 小结

妊娠合并肠梗阻是产科与外科急危重症，病因复杂，病情多变且发展迅速，增加了母儿不良妊娠结局，应尽早明确诊断，多科协同处理。在辅助诊断方法上，推荐选择具有较高诊断价值并对胎儿较为安全的超声和MRI。在手术方法上，部分妊娠期肠梗阻病例可采用腹腔镜诊疗，把握适应证是腹腔镜手术成功的关键，同时要合理把控中转开腹手术指征。由于妊娠期肠梗阻临床少见，腹腔镜手术尚未广泛应用，尚需进一步积累资料，做长期、大样本量、前瞻性的临床研究，但基于腹腔镜手术在妊娠期急腹症治疗中日益明显的优势，认为其可应用于妊娠期肠梗阻。