2017 年基层保健实践领域的十大顶级研究

汪洋（编译），许岩丽（审校）

Canadian Family Physician杂志于2018 年4 月登出了一篇名为《与基层保健相关的顶级研究》的文章，文中列举了该杂志PEER（Patients Experience Evidence Research）团队的基层保健专家们从2017 年发表于世界顶级期刊，如JAMA及NEMJ上的顶级论文中精选出的10 项基层保健实践领域的高质量研究。

在经过综合查询后，本刊编辑部对这10 项研究的摘要中的一些关键信息进行了翻译和整理，并附上原文链接，与我国全科医生，以及基层保健领域的一线科研工作者们分享。

研究之一：使用左甲状腺素，能否为患有亚临床甲状腺功能减退症的老年人提供临床益处？

方法：研究团队对737 例年龄65 岁以上的老人进行了随机对照试验（RCT），368 例患者作为干涉组，接受了每日起始剂量通常为50 μg 的左甲状腺素的治疗，369 例患者作为对照组，则接受了安慰剂治疗。1 年后，通过甲状腺相关生活质量问卷中的“甲状腺功能减退症状评分”以及“疲劳评分”这两项评分的变化来确定最终的结果。

结论：左甲状腺素对亚临床甲状腺功能减退症的老年人无明显益处。

原 文 链 接：https：//www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1603825。

研究之二：依洛尤是否能预防心血管事件？

方法：研究团队对27564 例患有心血管疾病，低密度脂蛋白胆固醇水平为1.80 mmol/L，且接受了他汀类药物治疗的患者进行了RCT。患者被随机分配到使用依洛尤组（140 mg/2周，或420 mg/月）和皮下注射安慰剂组。患者随访时间平均为2.2 年，主要疗效终点被设定为“心血管死亡、心肌梗死、卒中、不稳定型心绞痛住院或冠状动脉血运重建的总合”。关键的次要疗效终点则是“心血管死亡、心肌梗死或卒中的总合”。

结论：在他汀类药物治疗的背景下，使用依洛尤可以将低密度脂蛋白胆固醇水平降低到0.78 mmol/L，并降低发生心血管事件的风险。患有动脉粥样硬化性心血管疾病的患者可以从低密度脂蛋白胆固醇水平的降低中获益。

原 文 链 接：https：//www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1615664。

研究之三：对于2 型糖尿病患者，强化生活方式干预是否能实现与标准治疗效果相当的血糖控制？

方法：研究团队对98 例无胰岛素依赖的患2 型糖尿病10年以内的患者进行了RCT。他们生活于新西兰以及丹麦的首都地区，均接受了个性化咨询和标准化、盲法以及靶向医学治疗。其中64 例被随机分配至生活方式干涉组，在接下来的12 个月里，接受以降低BMI 至25 kg/m2以下为目的的特殊饮食，并进行5～6 周的有氧训练课程（持续30～60 min），其中的2～3 次课程伴有耐力训练，34 例则被随机分配到标准治疗组。主要结局被设定为治疗12 个月后的糖化血红蛋白（HbA1c）相对于基线的变化。

结论：在患病10 年以内的2 型糖尿病患者中，与标准治疗相比，生活方式干预治疗引起的血糖控制的变化未能达到等效标准，但符合使患者受益的方向。因此需要进一步研究来评估这一干预方法的优势，以及研究结果的普遍性和持续性。

原 文 链 接：https：//jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2648632。

研究之四：每月补充大量维生素D 是否能预防心脏病？

方法：研究团队对新西兰奥克兰的5110 例参与者进行了服用维生素D3的RCT，参加者的平均年龄为50～84 岁，为期3 年。其中2553 例被随机分配到服用维生素D3组，在开始时服用200000 U 的维生素D3，之后每个月服用100000 U，平均服用3.3 年，2552 例则被随机分配到安慰剂组。主要结局被设定为参与者中发生心脏病并死亡的人数，包括对缺乏维生素D 的参与者预先进行的亚组分析，次要结局则是心肌梗死、心绞痛、心力衰竭、高血压、心律失常、动脉硬化、卒中和静脉血栓的形成。

结论：每月大量补充维生素D 不能预防心脏病。但对于每日服用维生素D 及每周服用维生素D 的效果，仍需要更深入的研究。

原文链接：https：//jamanetwork.com/journals/jamacardiology/fullarticle/2615260。

研究之五：卡格列净是否能预防糖尿病患者的重要临床事件？

方法：研究团队对10142 例患有2 型糖尿病，且有高心血管疾病风险的患者进行了RCT。参与者被随机分配到卡格列净服用组或安慰剂组，并接受平均188.2 周的治疗。主要结局为由心血管原因、非致死性心肌梗死或非致死性卒中造成的复合死亡。

结论：接受卡格列净治疗的患者发生心血管事件的风险低于接受安慰剂治疗的患者，但主要位于脚趾或跖骨水平的截肢风险更大。

原 文 链 接：https：//www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1611925。

研究之六：曲安奈德的注射将对膝骨关节炎产生怎样的影响？

方法：研究团队对140 例平均年龄为59 岁的膝骨关节炎患者进行了长达2 年的RCT，70 例被随机选入曲安奈德组的患者每3 个月在关节内注射40 mg 曲安奈德，70 例被随机选入对照组的患者则注射40 mg 0.9%氯化钠溶液。研究人员每年对膝关节进行磁共振成像来对软骨体积进行量化评估，另外，每3 个月使用西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数来评估患者的疼痛情况并收集数据。

结论：对症状性膝关节骨性关节炎患者关节内注射曲安奈德2 年，相较注射0.9%氯化钠溶液，可以明显减少软骨体积，但在缓解膝关节疼痛上二者无明显差异。

原 文 链 接：https：//jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2626573。

研究之七：抗生素治疗是否对脓肿有效？

方法：研究团队进行了一项三臂式RCT，患者被依照“是否存在手术可排出的脓肿”“脓肿大小”“皮肤感染部位的数量”“是否存在非脓性蜂窝织炎”进行了分层，786 例皮肤脓肿直径为5 cm 或更小者被纳入研究。患者被随机分成3 组，在10 d 内，266 例患者被给予克林霉素（300 mg 口服，3 次/d），263 例患者被给予甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲恶唑（TMP-SMX，80 mg 及400 mg 口服，2 次/d），257 例患者被给予安慰剂。主要结局被设定为治疗后7～10 d 的临床治愈情况。

结论：与单独地切开及引流相比，克林霉素或TMP-SMX联合切开及引流可改善单纯脓肿患者的短期预后。但对这一治疗方法的益处，以及这些抗生素已知的不良反应仍需加以权衡。

原 文 链 接：https：//www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc1711124。

研究之八：减肥手术对糖尿病患者有什么好处？

研究团队对150 例患有肥胖症和2 型糖尿病的患者进行了三臂式RCT。研究为期5 年，最终134 例患者（90%）完成了随访。其中38 例患者只接受了强化药物治疗，49 例患者接受了胃旁路Roux-en-Y 手术，47 例患者接受了袖状胃切除术。主要结局被设定为在不使用降糖药物的情况下，HbA1c水平为6.0%或更低。

结论：对于患2 型糖尿病BMI 为27～43 kg/m2的患者，减肥手术联合强化药物治疗，要比单纯的强化药物治疗要更能降低血糖，甚至是对其加以治疗。

原 文 链 接：https：//www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1600869。

研究之九：艾塞那肽可以预防糖尿病患者的重要临床事件吗？

方法：研究团队对14752 例2 型糖尿病患者进行了RCT，其中10782 例曾患有心血管疾病。患者平均接受了3.2年的治疗。其中7356 例患者被选入艾塞那肽组，每周接受2 mg 剂量的艾塞那肽缓释皮下注射，7396 例患者则被选入安慰剂组，每周接受安慰剂注射。主要的复合结局是第1 次出现因心血管导致的非致死性心肌梗死或非致死性卒中。主要的假设为每周1 次给药的艾塞那肽在安全性方面不劣于安慰剂，且在疗效方面优于安慰剂。

结论：在患有2 型糖尿病合并或未合并心血管疾病的患者中，在接受艾塞那肽治疗的患者与接受安慰剂治疗的患者之间，主要不良心血管事件的发生率并无显著差异。

原 文 链 接：https：//www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1612917。

研究之十：对于鼓膜造口插管的儿童的耳漏，是否需要注意防水，以及怎样的抗生素治疗更有效？

方 法：研究团队对“Medline”“the Cochrane Central Trials Registry and Cochrane Database of Systematic Reviews”“Excerpta Medica Database”以及“Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature”等数据库进行了文献检索，纳入了25 篇论文进行了荟萃分析。

结论：没有令人信服的证据表明这类患者需要防水，另外，滴剂比口服抗生素的治愈率要更高。

原 文 链 接：http：//pediatrics.aappublications.org/content/139/6/e20170667.long。