我国心脏康复的困境与对策

郭航远

现代心脏康复理念强调树立健康的生活方式和积极的生活态度，最终使患者回归正常的社会生活，预防心血管事件的发生；采取团队协作的工作模式，运动康复、心理、营养、理疗、相关临床学科、社会学等多学科人员相互合作，形成心脏康复团队对心血管病患者实施全程医疗关爱。心脏早期康复已被实践证实可以提高心血管病患者的运动耐受能力；提高患者生活质量；降低心血管病的病死率和疾病的总死亡率。但鉴于我国经济状况及心脏康复理念的相对落后，心脏康复在我国全方位启动及长期持续开展仍是“路漫漫其修远兮”。本文从我国目前的心脏康复现状入手，对与发达国家或地区相比存在的劣势进行分析，提出了我国目前心脏康复中存在的不足之处及需要实施的相应策略，并对心脏康复的未来做出展望和规划。

1 我国心脏康复的现状

“心脏康复”这个词，对于我国许多心血管病患者及其家属来说还很陌生。在临床诊疗实践中，患者和医务人员多重视“放支架”“做搭桥”，即介入手术，而很少关注疾病的预防康复。患者出院后经常是无人管理，导致部分患者反复住院、反复进行介入手术。

在临床诊疗实践中，常会看到这样令人惋惜的病例：由于高血压、高脂血症、糖尿病控制不佳及存在吸烟等危险因素，某些患者年纪尚轻就已患有冠心病；而有些家境并不富裕的急性心肌梗死患者，费尽心力筹到了手术费用植入了支架，以为可以高枕无忧了，出院后并不重视药物和饮食方面的控制，不到半年又因心肌梗死再次回到了病房，不仅浪费了财力，而且危及患者的生命安全。究其根源，有医护人员宣传不到位的因素，也有患者自身不重视的原因。

我们一直在强调整体（合）医学、整体（合）护理，但在临床工作开展过程中，还是存在“见病变不见病、见病不见人、见专科不见全科、见局部不见整体”的现象，例如起搏器装好了，上肢肩关节却废用了，或下肢血栓形成了；手术做好了，却由于肺栓塞而死亡了；一个疾病刚痊愈，另一个疾病再次出现。我们也常会发现这样一个现象：患者可能对于医生其他的医嘱不一定遵循，但如果医师、护士让其卧床不动，患者一定会咬牙坚持下去。另外，我们的科普宣教也存在一定的问题，如医患双方可能均存在一些共同错误认识：心力衰竭患者不能运动，运动会加重症状，会使支架移位、起搏导线脱落；重病患者必须在床上排便等。

目前，在我国的诊疗体系中心脏康复这一重要环节几乎是空白的。2017 年，我国冠心病的介入手术达70 余万例［1］，与声势浩大的心脏介入手术形成鲜明对照的是心脏康复。我国部分地区的心脏康复甚至才刚刚起步，特别是西南、西北等经济欠发达地区，更是缺少对心脏康复的重视和投入，而有限几个开展心脏保养的医疗机构也存在缺钱、缺人、缺设备等问题。正如胡大一教授所说，“一辆汽车买回来，我们还知道不能等到出了问题才送到4S 店去大修，平时也要定期保养。从这一点上来说，对人的保养还不如对汽车的保养”。

令人欣慰的是，目前国家已经充分认识到了这一点。做好心血管病的防控工作，逐步实现由“防治康隔阂”转变为“防治康融合”，这是重要的民生问题，也必然是卫生部门的主要工作内容。防治心血管病关系到千家万户的健康，目前仍然面临着慢性病的患者基数大、任务重、认识不足等问题，需要重点控制慢性病的危险因素，完善疾病防治网络，营造社会支持环境，倡导二级预防，部门要紧密配合，全社会要积极参与。多年来，从事心脏康复/二级预防的几代人，在极为困难的条件下，进行了艰苦的奋斗与探索，创造了可供我国今后心脏康复/二级预防发展的宝贵经验与可行模式。

目前，心脏康复得到了越来越多医院和医师的支持，我国的心脏康复中心已经突破了500 家，2017年底被中国康复医学会认证的具有示范作用的心脏康复培训基地已有 44 家［2］。更加值得庆幸的是，我国与发达国家心脏康复水平虽有一定差距，但我国有自己国家独一无二的法宝——中医中药。有学者通过对数十篇共包括数千名心血管病患者的文献进行分析，明确了传统中医运动疗法在心脏康复中的确切疗效［3］。李瑞杰教授也在他的论文中指出，应当在中医理论的指导下辨证施治患者，发挥中医中药在心脏康复中的作用［4］。

2 我国心脏康复与国外的差距

总体上看，我国心血管病的患病率及病死率仍处于上升阶段。《中国心血管病报告2016》指出，心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，高于肿瘤和其他疾病［5］。然而，美国、德国、日本等发达国家的心血管病风险却在逐年下降［6］。与之相比，并非我国心血管病的治疗水平落后，主要原因在于心血管病的预防和康复环节尚未引起重视。

欧洲的心脏康复形成了以康复中心和社区项目互相结合的模式［6］，患者在大医院治疗出院后，会直接转接到社区，社区采取心脏康复俱乐部的形式来进行心脏康复，患者之间可以互动交流，项目亲民、易接受，并且医疗保险（简称医保）可以报销，医保或商业保险一般覆盖社区1～3 个月的康复项目；美国是以市场为主导、国家部分支持的模式。在美国，医保覆盖院内的Ⅰ期康复，所以美国的Ⅰ期康复相对比较成熟，在ICU 病房可以看到以医师为核心的包括康复治疗师、呼吸治疗师、心理咨询师、护士在内的康复团队，早晨交班时一起查房，医生先与康复治疗师讨论患者一天的康复治疗方案，期间呼吸治疗师、心理咨询师有问题可以与医生一起讨论，一起制定好方案后将医嘱下达给护士，护士再结合小组讨论记录将具体的执行方案反馈给医生审核，医生确认无误后签字执行，形成了一个很好的闭环管理模式［7］。日本在心脏康复方面虽没有欧美那么完善，却也是远超我国的［8］。目前，心脏康复已经是2013美国ST 段抬高型心肌梗死指南、英国2014 心肌梗死和冠状动脉旁路移植术后心脏康复指南、非持续性ST 段抬高型急性冠脉综合征欧洲指南的ⅠA 类推荐［6］。

与国外相比，国内心脏康复开展的不足包括以下两个方面：一方面表现在康复时间较短。经典的心脏康复包括3 期，即院内康复期（Ⅰ期）、院外早期康复期（Ⅱ期）和院外长期康复期（Ⅲ期）。受传统观念的影响，Ⅰ期康复的开展常常不及时，而由于后两期所需时间较长，患者又不在院内，易出现依从性差的情况，因此常出现心脏康复过程不能覆盖全程的情况；另一方面，心脏康复项目不够多。许多医院的心脏康复计划中仅开具运动处方或将大部分资源投入到运动处方之中，却忽视了其他处方的重要作用。

3 我国心脏康复的困境

目前，我国心脏康复的困境主要表现如下：（1）目前的康复仅局限于肢体康复，并未开展真正的心脏康复；（2）心脏康复无医保政策支持。目前的收费机制使心脏康复工作的经济收入回报低，患者及家庭对心脏康复的意义与重要性缺乏认识，对康复医疗费用承受能力不足。很多患者自身的经济状况条件也会影响患者的积极性；（3）患者及家庭对心脏康复的意义与重要性缺乏认识，即使患者经济条件允许，由于患者及家属的认识不到位，造成患者很难配合及坚持进行心脏康复；（4）医师、护士对心脏康复的必要性认识不足，平时宣传不到位。医院管理层重视一些经济效益回报快的项目，不重视也不投入心脏康复；（5）没有系统的心脏康复人才培训和准入体系，人才匮乏，康复知识、技能和设备缺乏。一些初步开展心脏康复的医院主要针对患者的运动能力进行评估与训练，对心理、生活质量和职业康复落实不够；（6）学术界对心脏康复的理论和实践缺乏了解和重视。不少医院的康复还停留在临床研究阶段，在医疗保健的实践层面并未真正落实；（7）没有建立强大的社区和家庭心脏康复网络，即使患者在医院完成早期心脏康复，也很难在院外长期坚持；（8）医患关系欠佳也是制约因素。心脏运动康复存在一定的风险，如再发心肌梗死、诱发心律失常甚至猝死。这样的时刻和背景下，有良好的体制以保障医护人员及医院免受攻击也是增加医护人员开展运动康复积极性的保障之一。

国内许多大医院心脏康复的发展存在以下问题：（1）从政府层面来看，我国对慢性病的投入相当大，对康复的投入也很大，这说明国家非常重视健康产业。但就心脏康复而言，目前还没有获得医保政策的支持，这直接导致大医院没有积极性来参与心脏康复，也导致接受心脏康复治疗的患者比例较低；（2）从医院层面来看，大医院的发展已进入饱和阶段，各个科室、各种资源都用到了极致，人员、设备等基本上不能再进一步扩展，这也是心脏康复受到限制的另一个原因；（3）从人员角度看，大医院中的医务人员对心脏康复的认识还有待提高。心脏康复患者常需要转诊到康复科去治疗，没有心内科医师的参与，这必将使心脏康复的发展受到限制；（4）从患者层面来看，如果患者对心脏康复认识不足，不了解心脏康复的重要性，就不会接受治疗。因此，大医院医师的作用非常重要，只有向患者介绍，让患者了解心脏康复的重要性，才能使患者主动接受康复治疗；从事心脏康复的团队成员包括医师、护士、理疗师、营养师、心理治疗师、运动康复师、药剂师、社会工作者和患者家庭成员。目前，缺少具有职业精神和人文情怀的专业人才是最大的困难。我国至少需要40 万专业从事康复的队伍，但目前还不到5 万人［9］。

4 我国心脏康复的发展前景及对策

随着我国医疗卫生体制改革的进一步推进，应该看到目前发展康复医疗工作有4 个有利条件：一是政府、社会各界日益重视康复医疗服务；二是经济社会发展催生了康复服务需求，民间医疗资本对康复有浓厚的兴趣；三是公立医院改革为加强康复医疗工作提供了重要支撑；四是几代心脏康复人的不懈努力所获得的积淀。

未来我国心脏康复需要完善的几个要点：（1）要积累国人自己的数据。现在使用的证据大多是国外的，我们需要有国人特色的临床证据；（2）要加强质量控制；（3）要让政府和医保部门看到实实在在的康复效果，让医保政策和疗效之间得到了一个良性的互动。

依托互联网构建心脏康复平台，可以实现4 个W：更好的医患沟通（Well-connected），通过平台连接医师与患者；更好的医患诊疗模式（Well-frame），不仅为医师提供科研及诊疗信息，同时为患者提供健康信息，并以此保障医师对患者情况的连续追踪以及持续的院外指导，不断优化诊疗方案；更好地实现科研大数据平台共享（Real World Study）以及全民健康的终极目标（Wellness）。

我国心脏康复的展望和应具备必要条件的设想：（1）政府、社会和医疗卫生单位要多方支持，建立以心脏为主导的多学科合作、同工同酬的心脏康复队伍，而中西医结合的合理应用，更具中国特色，包括太极拳、气功、中药、针灸等，可使患者更多获益；（2）根据地区差异，设备、场地要因地制宜；应制定符合我国国情的指南和规范，并指导普及和推广。无论高级心脏康复、初级心脏康复，还是长期康复或短期康复，患者均会不同程度的获益；（3）要加大医疗宣传，鼓励患者坚持心血管病的后续管理，增强整体人群对康复必要性的认知和需求；（4）相关配套资金的投入。目前，国内大部分康复指导项目仍然处于无偿服务阶段，这是不可持续的。医保资源要合理划分与配置，使医保资金不仅用于诊断、治疗技术，还应恰当地投入到康复治疗中去；（5）心脏康复与医养相结合；（6）社区/家庭是心脏康复主战场，需要三级医院和社区的医师更好地配合，共同来管理心脏康复患者；（7）中医药的疗效和在心脏康复中的作用不容置疑。我们希望找到既可以改善心脑血管病，又可以改善心理状态的中药，实现双心同治、心脑同治、心肺同治；（8）人文医学与心脏康复密不可分，只有充分体现人文精神，才能实现心脏的真正康复。

5 小结

总而言之，我国目前的心脏康复事业小有成绩，但总体来说形势不容乐观，与发达国家相比存在较大差距，而这个问题在未来相当一段时间内势必还将持续存在。令人欣慰的是，随着我国经济实力的增强，全国上下对于心脏康复理念的逐步加深，我们在心脏康复的道路上正一步一个脚印稳重前行，缩小与其他国家差距也仅仅是时间问题，关键是要明确目标，上下一心，朝着这个共同的目标一起努力前行。同时，必须充分发挥中医中药的作用，在借鉴国外康复技术理念的同时，充分融入传统中医心脏康复技术，让中医和西医的心脏康复成为一个真正适合我国国情的有机共同体，推动心脏康复事业的迅猛发展。

本文无利益冲突。