历史上20 个改变家庭医生临床实践的POEM 研究

汪洋（编译），许岩丽（审校）

2018 年9 月《家庭医学年鉴》刊登了一篇具有一定的纪念与回顾意义的文献综述——《过去20 年里的20 项改变家庭医生临床实践的，关于以患者为导向的证据研究》。作者从1998—2007 年的5664 项提供以患者为导向的证据研究中，在6 位不同领域、全部具有博士学位的专家（包括3位家庭医生、1 位临床药理学家、1 位医学专家以及1 位家庭医生和妇女健康专家）尽可能降低主观偏倚的综合量化打分的基础上，先选出了100 项研究（每年5 项），又在此基础上，每年选出了1 项最杰出的研究。

本文对于我国的全科医生来说，是很有价值的、可以思考与借鉴的外部经验。因此，本刊编辑部将本文进行了部分整理概述，并在此基础上查阅了原始论文，概括了主要结局，附加了原始论文的原文链接，将其提供给国内的全科医生，希望能引发更广泛的对以患者为导向的证据研究讨论。

1 POEM 研究的概念及其重要性。

POEM 的全称为Patient-Oriented Evidence that Matters，即以患者为导向的证据。POEM 是解决相关临床问题、证明改进以患者为导向的预后，并有可能改变医生的临床实践的研究。1994 年，SLAWSON、SHAUGHNESSY 和BENNETT 发表了首篇确立“信息管理”重点概念的文章。传统的循证实践方法强调评估研究的内部有效性，并将相关性和应用问题留给终端用户。信息掌握作为一种新的循证实践方法，更强调3个要素：（1）研究解决的是临床相关问题；（2）研究改进了以患者为导向的结果；（3）研究有可能改变实践方法。1篇涉及以上3 个要素的论文被称为POEM 研究。

POEM 研究的重要性在于其能提醒初级卫生保健医生公正可靠的信息来源的重要性。研究的摘要是由作者撰写的，因此在解释研究时，可能反映出作者的偏见。研究往往倾向于低估有害性和过分强调益处，报告相对风险，而非绝对风险的降低或需要治疗的数量，特别是由企业赞助的研究，比起非赞助的研究，更可能会倾向于报告益处。因此，持客观和独立的观点是非常重要的。在某些情况下，当地实践模式的变化可能导致过度治疗或治疗不足。

现实中，任何专业或学科的临床医生很难充分地阅读所有发表潜在的重要研究的期刊，更不用说批判性地评估相关文章的有效性。临床医生定期阅读POEM，是一个相对简单高效的，获知最新的、最相关的、最有效的信息，来为患者提供更好的护理的途径。

21998—2017 年的20 个年度最佳POEM 研究

1998 年：二甲双胍最适合2 型糖尿病患者。主要发现：由于二甲双胍强化血糖控制可以降低超重糖尿病患者糖尿病相关终点的风险，并且与胰岛素和磺脲类药物相比，二甲双胍不易导致体质量增加和低血糖发作，因此其可能是这些患者首选的一线药物治疗（原文链接：https：//www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9742977）。

1999 年：β-受体阻滞剂对心力衰竭有效。主要发现：关于这个问题的进一步见解需由正在进行的试验结果提供。然而，表明β-受体阻滞剂对发病率和病死率的综合风险有良好作用的证据十分有说服力，即使在这些大规模研究完成之前，医生似乎也有足够的证据支持在心力衰竭患者中使用β-受体阻滞剂（原文链接：https：//www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9743509）。

2000 年：对多数女性只需3 年做1 次巴氏试验。主要发现：如果细胞学检查结果正常，3 年内宫颈涂片显示为高度鳞状上皮内病变（SIL）或更严重的情况并不常见，且发病率与上次正常涂片后的时间无关。 有近期正常细胞学结果的女性的最佳筛查策略应基于结合重复筛查的真实风险和益处的综合模型研究（原文链接：https：//www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10908766）。

2001 年：心房颤动患者也需心率和心律管理。主要发现：对于心房颤动患者，心率与心律控制的治疗策略总体上产生了类似的症状改善结果。然而，尽管心律控制会导致更频繁的住院治疗，但运动耐力方面更好。这些数据为患者选择个体化治疗方案奠定了基础（原文链接：https：//www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10908766）。

2002 年：激素替代疗法总体上无益。主要发现：在健康的绝经后美国女性中，雌激素联合雌激素治疗在平均5.2 年的随访中产生的总体健康风险大于益处。 在试验期间，全因病死率未受影响。 本试验中发现的风险 - 收益情况与慢性病一级预防的可行干预措施要求不一致，结果表明在冠心病的一级预防中不应该开始或继续使用该处方（原文链接：https：//jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/195120?utm_medium=referral&utm_source=r360）。

2003 年：乳房自我检查不能降低病死率。主要发现：乳房自我检查（BSE）的强化指导并未降低乳腺癌的病死率。 在没有乳腺X 线检查条件的情况下鼓励BSE 不太可能降低乳腺癌的病死率。 选择进行BSE 的女性应该被告知其疗效未经证实，并且可能会增加她们进行良性乳房活检的可能性（原文链接：https：//academic.oup.com/jnci/article/94/19/1445/2519925）。

2004 年：乳腺癌筛查导致过度诊断。在没有筛查的情况下，50～69 岁年龄组的1/3 患者一生不会检查出浸润性乳腺癌。这种过度诊断比以前报道的还要多（原文链接：https：//www.bmj.com/content/early/2003/12/31/bmj.38044.666157.63）。

2005 年：疫苗预防人乳头瘤病毒（HPV）感染。主要发现：二价HPV 疫苗可有效预防HPV-16 和HPV-18 的偶发性和持续性宫颈感染和相关的细胞学异常和病变。针对此类感染的疫苗接种可以明显降低宫颈癌的发病率（原文链接：http：//www.medicine.mcgill.ca/epidemiology/hanley/tmp/Applications/HPV/rct-HarperLancet2004.pdf）。

2006 年：急性中耳炎延迟处方可减少不必要的抗生素使用。主要发现：“延迟处方”减少了急诊急性中耳炎患儿不必要的抗生素使用，其可成为常规使用抗生素治疗这类儿童的替代方法（原文链接：https：//jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/203330）。

2007 年：家庭血糖监测对2 型糖尿病无效。主要发现：与在普通护理中合理控制非胰岛素治疗的2 型糖尿病患者相比，自我监测血糖对改善血糖控制的效果证据不足，无论有无将结果纳入自我护理的指导中（原文链接：https：//www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1925177/）。

2008 年：对2 型糖尿病患者进行强化血糖控制可能有害。主要发现：与标准疗法相比，使用强化疗法将糖化血红蛋白控制在正常水平3.5 年会增加病死率，并且不会显著减少主要心血管事件。 这些研究结果确定了先前未被认识到的2 型糖尿病高风险患者强化降糖的危害（原文链接：https：//www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa0802743）。

2009 年：前列腺特异性抗原筛查不能降低前列腺癌的病死率。主要发现：在7～10 年的随访后，前列腺癌的病死率非常低，并且筛查组和对照组之间没有显著差异（原文链接：https：//www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0810696）。

2010 年：他汀类药物+非诺贝特对治疗2 型糖尿病的疗效不明显。主要发现：与单用辛伐他汀相比，非诺贝特和辛伐他汀的组合不会降低致命性心血管事件、非致死性心肌梗死或非致死性卒中的发生率。 这些结果不支持常规使用非诺贝特和辛伐他汀联合治疗来降低大多数2 型糖尿病高风险患者的心血管风险（原文链接：https：//www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1001282?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori：rid：crossref.org&rfr_dat=cr_pub%3dwww.ncbi.nlm.nih.gov）。

2011 年：非瓣膜性心房颤动的利伐沙班与华法林治疗效果相似。主要发现：在心房颤动患者中，利伐沙班对于预防卒中或全身性栓塞的效果并不差于华法林。 尽管在利伐沙班组中发生颅内和致命性出血的频率较低，但大出血风险之间没有显著的组间差异（原文链接：https：//www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1009638）。

2012 年：抗生素保守治疗是早期简单急性阑尾炎的一种治疗选择。主要发现：对于无并发症的急性阑尾炎患者，抗生素作为主要治疗方法既有效又安全。最初的抗生素治疗值得考虑作为早期单纯性阑尾炎的主要治疗选择（原文链接：https：//www.bmj.com/content/344/bmj.e2156）。

2013 年：测量血脂前不需要禁食。主要发现：禁食时间与社区人群中的脂质亚类水平几乎没有关联，这表明为获得常规脂质水平而禁食在很大程度上是不必要的（原文链接：http：//publish.uwo.ca/～tcheung8/Lipids_files/Commentary%20-%202013%20-%20Fasting%20Time%20and%20Lipid%20 Levels%20in%20a%20Community-Based%20Population.pdf）。

2014 年：烟酸不能改善心血管病患者的临床预后。主要发现：在患有动脉粥样硬化血管疾病的参与者中，向采用他汀类药物降低低密度脂蛋白胆固醇的治疗中加入大剂量烟酸-拉泊普林缓释剂并未显著降低主要心血管事件的发生风险，但确实增加了严重不良事件的发生风险（原文链接：https：//www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1300955）。

2015 年：类固醇有助于社区获得性肺炎的辅助治疗。主要发现：对于住院的社区获得性肺炎成人患者，全身皮质类固醇治疗可使病死率降低约3%，机械通气率减少约5%，住院时间约减少1 d（原文链接：http：//unmhospitalist.pbworks.com/w/file/fetch/99125931/0000605-201510060-00397.pdf）。

2016 年：局部前列腺癌的主动监测：病死率未增加，但临床进展率升高。主要发现：治疗中位数为10 年时，无论治疗方法如何，前列腺癌特异性病死率均较低，治疗间无显著差异。与主动监测相比，手术和放疗与疾病进展和转移的发生率较低有关（原文链接：https：//www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1606220）。

2017 年：Semaglutide 降低2 型糖尿病高危患者的心血管事件。主要发现：对于心血管风险高的2 型糖尿病患者，接受Semaglutide 治疗的患者心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中的发生率明显低于接受安慰剂的患者，这一结果证实了Semaglutide 的非劣效性（原文链接：https：//www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1607141）。