医联体架构下心脏康复模式的构建

倪婷娟，郭航远

心血管病具有较高的致死率，多数患者在患病后会出现程度不一的后遗症，如心力衰竭、心肌梗死等，致使患者生活质量急剧下降，给患者本人、家庭乃至社会造成了严重的负面影响。中国心血管病危险因素流行趋势明显，《中国心血管病报告2017》推算中国大陆心血管病现患人数约为2.9 亿，心血管病死亡人数占农村人口的45.01%，占城市人口的42.61%，约占所有死亡人数的2/5［1］。心脏介入手术、冠状动脉旁路移植术手术量逐年增加，同时，需要进行心脏康复的患者也逐年增多。西方临床研究数据显示，二级预防综合干预的介入后心脏康复综合治疗使得冠心病患者1 年内死亡率减少47%，1 年内住院率减少23%［2］；在行心脏康复后，患者的生活质量显著提高［3］。

面对如此巨大的心血管病患者群，通常术后或急性期后不是在综合医院滞留等待康复，就是在急性期过后出院回家康复。而滞留于大医院将造成大医院出现“压床”现象，而回家康复则可能导致患者错失最佳康复治疗机会。所以，依托社区开展心脏康复工作，是有效治疗和防治心血管病的有利选择，现在已有多项研究表明了社区康复的经济性和有效性［4-5］。但我国社区康复仍处于初级阶段，其治疗技术低、患者对社区医生的信心不足等原因导致社区康复治疗率低［6］，如何吸引患者进行经济、有效的社区康复是亟待解决的问题。据此，本研究建议在大力推行“医疗联合体”的基础上，对心血管病恢复期患者行“康复医联体模式”的社区康复治疗。

1 紧密型医联体的应用

2017-04-26，《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》［7］指出要逐步形成多种形式的医联体组织模式。区域医疗联合体（MHS）（简称医联体），指遵照区域卫生规划，将同一个区域内的医疗资源整合成纵向的医疗集团，由1～2 所大型公立医院联合若干二级医院和社区卫生服务中心组成，实现引导患者分层就诊，促进上级医院带动下级医院发展，形成上下联动、分工明确、协作密切的城市医疗卫生服务体系。据调查，在医联体模式下，全膝关节置换术患者术后早期从综合性三级甲等医院转诊到医联体内的二级康复医疗机构接受康复治疗，有利于患者术后康复，且能够缩短术后住院天数，降低医疗费用，有助于缓解医疗资源紧张的局面，优化医疗资源配置［8］。医联体模式下综合康复措施治疗的费用较低，但是效益高，能有效改善脑卒中患者的运动功能和生活质量，因而具有良好的成本-效价比，可考虑在政策支持下探索推广［9］。其他学科的医联体康复模式的成功典例为推行心脏康复医联体提供了实践支持。在医联体模式下，患者在医联体上级医院术后及急性期后早期出院，可转往医联体下级医院接受康复治疗。不仅有利于患者术后康复，且能缩短上级医院住院天数，降低医疗费用，有利于缓解医疗资源紧张的局面，优化医疗配置。同时可借助医联体模式下机构成员间技术合作支持优势，对心脏康复人员开展专业培训，以提高社区医院专业水平。

在国家卫生和计划生育委员会印发的文件中，明确将医联体分为医疗联合体、医疗共同体、专科联盟和远程医疗协作网络4 种主要组织模式［10］。其中医联体形式可划分为紧密型、半紧密型和松散型3 种主要模式。松散型医联体是基于成员（医院、个体医生、保险机构和其他健康服务机构）之间形成合同关系共同组成的合作网，以技术为纽带，进行联合体内信息互认、技术合作、人员物资定向帮扶，成员个体之间拥有较大的自主权。紧密型医联体则是以产权为纽带，以实现利益责任共同体为目标进行经济利益一体化，对人才、设备、管理深度整合，统一管理。两者之间的模式即为半紧密型。目前，我国的医联体运行模式和管理结构多处于松散型状态，容易出现各自为政、分工不明确等问题，造成运行不稳定［11］。我国建立的医院-社区-家庭慢性病连续性照护服务体制也处于初步尝试阶段，经不确定统计，绝大多数患者的依从性不高，出院后便与医疗机构特别是大医院，基本终止了服务联系，直到出现严重的并发症或后遗症才就诊［12-13］，这也就完全失去了慢性病管理的真正意义。目前医联体主要为帮扶、技术支持的松散型模式，三级医院技术支持有限，医生到下级医院动力不足，转诊也局限在制度与政策的框架内，很难实现真正的双向转诊，发生问题的原因主要是松散型医联体无法调动医疗机构的积极性、不利于人才的培养与流动、信息系统不能共享。松散型医联体在一定程度上能够进行联合体内信息互认、技术合作、人员物资定向帮扶，使基层医院能够改善技术不足的局面，但成员个体之间拥有较大的自主权，容易出现经济利益不合理分配，对人才、设备、管理不能统一管理，容易深陷泥潭，无法实现医联体内各等级医院相互依靠、互相帮助、利益共同的状态，最后的结果就是基层医院无法给周边的患者提供最好的医疗服务，患者依从性不高的局面仍不能真正改变。

有研究表明，紧密型医联体改革的医院所获得的综合效益最好，有利于资源的统一管理，提高资源的利用效率［14］。据报道，在医联体背景下实施紧密型护理管理模式，能够充分发挥大医院的技术、管理、设备等方面具有的资源优势，有效提高基层医院的护理技能、服务质量以及患者满意度，实现患者分流，能够为患者提供更好的个性化服务［15］。所以，推广紧密型医联体下心脏康复模式构建的形式值得推广和探索，这也需要管理模式及政策的创新及改变，从目前的松散型医联体过渡到紧密型医联体。作为医联体成员中联系最为紧密的方式之一，紧密型医联体不仅在资源配置上需要统一筹划，而且需要建立统一的组织架构、责任考核机制和利益分配机制，实现覆盖区域广、分级层次清晰、管理组织统一的目标。过去30 年，我国心脏康复事业未得到重视，发展较慢。所以说，现在的形势可以说既是机遇又充满挑战，通过将国外多种较为完善的心脏康复医疗模式与中国国情进行深入对比研究，本课题组发现在紧密型医联体背景下实施心脏康复，创建“医院-社区-家庭”心脏康复体系模式，能够充分利用大医院的康复技术、管理、设备等方面的优势，为患者制定个性化康复计划后，将患者分流到基层医院，有效带动基层医院的康复技能，提高服务质量、患者满意度，充分利用各级医院医疗资源对患者进行康复宣教，帮助患者锻炼、调整生活方式等，全方面提高患者的依从性。

2 紧密型医联体的建立

构建紧密型医联体，首先要明确医联体各医疗机构的功能定位。上级医院主攻心血管病急性发作的药物、手术处理，下级医院主攻心血管病患者的心脏康复［16］。其次，通过托管或兼并等方式实现医院经营权和管理权分离，进行人、财、物的深度整合。对医联体内各医疗机构的人事调配权、经营管理权、资产使用权统一调配，提高资源使用效率，促进分级诊疗体系发展，形成长效机制。在紧密型医联体的建立伊始，需要依托核心成员，对医联体成员的组织架构、流程、制度进行梳理，建立符合实际情况并留有发展余地的组织目标和流程制度机制。流程、制度建立完善以后，在此基础上，就心脏康复业务来讲需要统一具体的作业标准和流程，以统一的、高标准的服务赢得患者的满意，提升医院的社会形象与信誉。以紧密型医联体为依托，建立由心脏康复专家团队为主的决策、技术指导的组织架构。在实地调研的基础上，组织编制医联体内操作规范、规程及标准，开展相应的培训及考核，开展个性化签约，实施个性化服务，落实各级组织职能。组成心脏康复体系的上级医院与基层医院首先要设定规划并且制定实施联合原则、组织纪律、奖励惩罚原则、医疗资源配备支撑等，从而真正形成紧密型医联体，上级医院应发挥领导带头作用，主动与基层医院形成紧密型医联体，对区域内的心血管病患者做好心脏康复指导服务工作并将患者的心脏康复计划有效地实施起来。在心血管病临床工作中渗透康复流程中涉及的健康教育、康复评估、康复干预以及基层康复医院，有利于心脏康复深入人心。同时，派遣心脏康复专家下沉到基层医院，指导基层医护人员的心脏康复技能，提升医联体基层社区康复医疗水平。基层医院只有以强硬的康复设备作为支撑、专业的康复技术作为后盾，才能赢得患者的信赖，患者的依从性才会提高。基层医院在患者生活范围之内给患者诊疗带来了方便，医生与患者的接触时间长，可以随时宣传心血管病预防及康复方法，提高患者信任度，让患者耳濡目染，有效提高患者的依从性，有效实施康复治疗，有利于患者回归家庭、回归社会，提高患者的社会功能。国外研究数据显示，回归家庭的心脏康复治疗与以康复中心为基础的心脏康复相比，患者的总死亡率、运动能力、生活质量等方面未见差别［17］。所以让在医联体医院接受康复治疗的心血管病患者完成前期重要的心脏康复治疗后回归家庭，在家庭里运用简单的设备有规律地完成余下的康复治疗，对心血管病患者的治疗与康复具有重要意义。

3 心脏康复模式的构建

紧密型医联体架构下构建心脏康复模式，需要形成一个成熟的心脏康复运行机制和业务机制。医联体的建设是一个复杂的过程，国内多个地区已有不同医联体建设的实践。但模式较为单一，医联体的发展存在医院内体制的约束。国外医联体的建设对我国有很好的借鉴价值，由于各国医疗卫生服务体系的不同，不能照搬国外模式，需要立足于我国国情，建立具有中国特色的医联体。借鉴国外医联体建设发展的趋势，紧密结合我国国情，立足于我国推行的医联体模式打响心脏康复的第一枪。紧密型医联体的构建首先需要明晰产权归属。落实医联体医院财产的使用权、收益权和转让权，有效约束和规范医联体医院的行为，改善医疗资源配置，有效减少医联体医院运行成本。其次，医联体医院需要进行统一化管理，实行人、财、物的统一，实现利益共同、医疗资源的合理配置，统一信息标准，以建立覆盖整个医联体的信息化系统，为就诊患者建立健康档案，实现医联体内患者信息共享。再次，医联体需要健全激励机制，以提高医务人员的工作效率。设计合理的薪酬制度，实施有效的内部奖励，可以改善医联体内医务人员的工作态度。最后，医联体医院要秉承“以人为本”的服务理念，为了患者和患者家属的便利，提供“一站式”服务。对医务人员进行培训，建立激励机制和连续的进修制度，提高医务人员的医疗技术水平和综合素质［18］。

中国心脏康复的大发展正好赶上中国互联网、远程医疗、电子设备、手机软件等快速发展，这也为心脏康复的大发展提供了坚实的物质基础。一直以来，各级医院之间的数据均未能实现很好的共享，即使是同一例患者，其资料也分散在各级医院里，无法互联互通，对于疾病管理十分不利。数据医联体通过云平台，实现互联网上的资源高效整合，医联体内各医院均可以实时看到患者的数据［19］。应大力鼓励医联体内的各级医院探索利用互联网与患者进行沟通，如宣传心血管病的预防、监测，心血管病急救知识，心脏康复知识等，增加患者对心脏康复的知晓度。应鼓励研发创新电子设备及手机软件，利用这些先进设备及时反馈并记录心血管病患者心率、心律、血压、运动量等，这对回归家庭的心血管病患者极为重要。相关研究报道，远程实时心电监测中心律失常的检出率较高，其可作为心血管病筛查和诊断的重要方法在社区医联体中进行推广应用［20］。互联网的发展，也能让医联体内的各级医院及时联系沟通，更好地为患者制定心脏康复诊疗方案，为患者做全面康复评估等。

构建紧密型医联体，需要不断完善医疗保险（简称医保）制度政策，避免机构间支付手段的互相矛盾，建立医联体保障机制。目前，心脏康复无医保政策的全方面支持，心脏康复工作的经济收入回报低，患者及家庭对心脏康复的意义与重要性缺乏认识，对康复医疗费用承受能力不足。医保报销机制的介入能更好地促进心脏康复的发展［21］。患者从医联体上级医院出院办理转诊手续，其医保关系随之转往医联体下级医院，医保政策必将使更多的康复患者积极前往康复医院进行康复治疗，也就有更多的患者能够回归社会和家庭生活。从欧美国家的经验来看，引进商业化模式或许能够解决成本问题，而这需要在项目运行一段时期后相关各方再协调沟通来解决。应由政府主导，社会动员，尤其是优先鼓励民间资本和外资的投入和参与。

同时，利益分配是根本问题，这是大医院和基层医疗卫生机构互动的直接动力。医联体医院需要进行统一化管理，实现利益共同，并完善奖励机制。医联体成员之间要积极推进，严抓质量和管理。医联体应建立相应的规范和标准，建立质量控制体系，提高准入门槛，加强管理，确保质量，只有这样才能赢得信任和口碑。

值得强调的是，医联体模式的管理有别于传统的医院管理，协调好医联体内各级医院关系的前提是保证各级医院形成紧密型关系并保持积极性，这就必须强化政府的主导作用［22］。政府应协助医联体内各级医院共同推进心脏康复，平衡利益，推广康复医保制度，扫除患者分流、转诊障碍，特别是协助基层康复中心完善康复设备，协助完成人才引进及人才培养。政府应协助医联体内各级医院突破传统医院管理模式，因地制宜，构建适合心脏康复模式的紧密型医联体架构，始终强调要做到坚持以公众健康和患者利益为中心，真正为老百姓做好事，只有这样才能赢得信任和口碑。

4 总结

在紧密型医联体架构下构建心脏康复模式，形成一个成熟的心脏康复运行机制和业务机制，实现医联体医院资源合理配置，产权分明，管理统一，利益共同，为患者提供“一站式”服务，提高患者的依从性，真正让患者从中获益，减少社会成本。当然，紧密型医联体的心脏康复医疗模式在全国范围内的推广，需要更多的心脏康复研究者进行探索，实地考察心血管病患者早期从医联体上级医院转诊到医联体下级医院接受康复治疗的效果，以实际数据证明紧密型医联体下心脏康复的有效性。也需要无数医护人员的无私奉献和不怕挫折、艰苦的奋斗精神，需要经过一代代心脏康复人的不断完善与创新，走出一条心脏康复的可持续发展之路。

作者贡献：倪婷娟负责资料收集、论文撰写与修订、文章构思与设计；郭航远负责文章质量控制及审校。

本文无利益冲突。