从“伏阳”论治化疗后消化道反应❋

苏 化，李世杰，熊绍权，聂 丹，杜 娟，唐 瑞

(1.成都中医药大学，成都 611137；2.成都中医药大学附属医院，成都 610075)

中医药在恶性肿瘤放化疗后的维持治疗、减症、减毒、增效等方面发挥着重要作用[1]。笔者临床观察发现，肿瘤患者接受化疗后，其消化道不良反应以口干、纳差、恶心、呕吐多见，常兼疲乏、多汗、烦热等，其证候偏于脾胃损伤、中阳式微并有虚实夹杂的特点。结合清代医家张秉成临证提出的“伏阳”思想，笔者认为，化疗可郁遏中焦阳气，致“中焦伏阳”为患，为化疗后消化道反应的核心病机。

1 伏阳致病，阳气不升，伏阳化火

伏阳初见于《素问·本病论篇》云：“民病伏阳在内，烦热生中，心神惊骇，寒热间争。以久成郁，即暴热乃生，赤风气肿翳，化成郁疠，乃化作伏热内烦，痹而生厥，甚则血溢”，是论伏阳化热，阳气温煦、推动功能失常，又致寒厥。清·张秉成在《成方便读》中云：“郁则必热，所谓痞坚之处，必有伏阳”[2]，提出临证需顾及痰瘀等遏阻阳气、阳郁化热，辨治应佐清火解郁之剂。可见，伏阳状态下阳气升发受遏，郁而化热，同时其生理功能受损是为伏阳致病的基本特征。

2 中焦伏阳，玄府密闭

2.1 中阳温运，气血输布

阳气以升发为常态，推行气血、渗灌气液、荣养周身。脾胃为水谷之海，气机升降之枢轴，中焦阳气在运化水谷以滋养后天、推动气血渗灌方面发挥重要作用。《成方便读》云：“人身中真阳之气，虽藏于两肾之中，然自有生以来，莫不藉脾胃以为充长……若脾胃一虚，则阳气生化之源衰少，且所以为之敷布而运行者，亦失其权，于是阳气下陷，卫气不固。”

2.2 中焦伏阳，玄府气液渗灌失司

“气液”包括精、气、血、津液等，是荣养机体、维持功能的精微物质。“玄府”“络脉”为气液输布通道，是“气液宣通”的微观结构基础。生理状态下，阳气主导、推动气液输送络脉、渗灌玄府[3-4]。化疗患者中焦伏阳，阳气乏源而衰微、升发障碍，可致气液“闭塞而不通畅”，由此介导机体病变。如《素问玄机原病式》云：“若目无所见，耳无所闻……悉由热气怫郁，玄府闭密而致气液、血脉、荣卫、精神，不能升降出入故也。”

3 气液渗灌失司，介导伏阳诸证

3.1 津失输布，酿生痰湿

化疗后中阳郁遏，一方面津液上承有赖阳气充盛，亦依赖于阳气升发循常态。《温热经纬》所谓：“阳虚而寒者，无津液上升”“阳气升则津液化，而得上输下步也”。中焦伏阳，阳气升发、推动失司，津液失于上承，口腔失于濡润，故见口干。另一方面水谷运化依赖阳气充盛，火旺土燥方能运化。中焦伏阳，既是水谷不能化生精微，而成水湿泛溢，借水道充斥上下的致病基础，且伏阳可化火热为害。《阴证略例·仲景阴证论例》云：“若冲气前(音“煎”，义“欠”)通者，小便赤，大便赤黄，与热相搏，因热作使，游于经络，出入脏腑，热气所遏，则为痈脓。”意即阴阳失于冲和，阳热游弋经络脏腑为患[5]。火热施于水湿，炼液成痰。《成方便读》云：“痰之本，水也，湿也。得气与火，则结而为痰。”中焦阳气郁遏，痰湿留滞，以致纳差甚则腹满；中焦气机被遏失于升降，导致恶心呕吐且吐出物多含清涎。

3.2 里虚外寒，血瘀为患

水谷精微奉心化赤，营血受阳气温煦、推动而运行周身，渗灌玄府。中焦伏阳，一方面如前所述，人体真阳之气借中焦脾胃以为充养，伏阳为害，脾胃功能紊乱直接导致机体阳气失于常态，介导血行欠通、渗灌失司。《成方便读》云：“若血中之气一滞，则血亦不流，为痛、为疝、为癥瘕，诸病均由来矣”；另一方面阳气下陷，卫外不固。《阴证略例·仲景阴证论例》云：“若阴气前通者，阳气厥微，阴无所使，客气内入。”外来寒邪施于营血，则血行不利而为瘀。《成方便读》云：“凡人身之血，皆赖脾脏以为主持，方能统御一身，周行百脉。若脾土一虚，即失其统御之权，于是……得寒则凝涩。”血瘀是化疗患者常见的证候，望诊舌色可呈青紫或紫黑，舌下络脉紫黑而怒张。

3.3 伏阳化火，扰及心神

中焦伏阳，清阳不升，其人精神不佳、乏力疲困。伏阳化火，扰动心神，其人烦闷燥热。故临床多见肿瘤患者化疗后精神倦怠之余，反而焦虑烦躁以致睡眠障碍，烦闷燥热以致多语多动、惶惶终日、阳虚不摄、虚火扰动以致乏力多汗。需要注意的是，此类忧思恼怒、烦闷焦躁也与肿瘤病情的进展相关，从而影响预后。《灵枢·百病始生》所谓：“内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”

4 伏阳与肿瘤进展的联系

如前所述，中焦伏阳可致痰湿、瘀血为患。伏阳状态下阳气卫外失司，寒邪易凑。寒邪可介导无形之邪稽留成实。《成方便读》所云：“凡积之所成，无不皆由寒滞而来。”寒邪、痰湿相凑，“夫寒为无形之邪，温之自去，若挟身中有形之痰湿，互结不散，则为实矣”(《成方便读》)。寒邪、瘀血相凑互结成实。《神农本草经疏》所谓：“癥坚积聚血瘕，皆血分虚寒，凝而不行所成。”中焦伏阳，内外合邪，积聚成实。故《成方便读》云：“人之脏腑经络，气血通畅流行，纤毫不滞，一有停阻，则无形之邪挟有形之痰血饮食，互相搏结，稽留不去，如是则气道不利，日以滋盛，则为积为聚，为癥为瘕，种种诸证，所由来也。然考其停阻之由，皆由脾虚不能运化所致。”目前针对肿瘤病因虽无统一的学术观点，但“滞而不通”是其公认的与恶性肿瘤发生、发展、转移等密切相关的致病环节。

5 伏阳论治

成都中医药大学附属医院肿瘤科李世杰临床善用甘草泻心汤加味论治肿瘤化疗后“伏阳”一证，认为论治核心在于理气，包含益火之源、升阳导滞、清火解郁。伏阳一证，《阴证略例》云：“用热药则阴邪隔绝，反生客热；用寒药则阳气销铄，愈益毒气。”甘草泻心汤寒热并用，补益、消导、清火三法并行。一方面人参、干姜、大枣配合黄连、半夏补虚兼以消导。前已述及，脾虚可致“为积为聚，为癥为瘕”，其治“于消导之剂，每每与补药并行，以正气不旺，邪滞终不得去”(《成方便读》)。干姜益火之源，黄连、半夏泻浊而理气，人参、大枣补气升阳，共同引导阳气升发、布达，推动气液渗灌。一则祛其痰湿。《成方便读》所谓：“气顺则一身津液亦随气而顺，自无痰患”；二则行其血滞，因“血因气行，气为血帅”。另一方面，方中用芩连补益、消导不离清火解郁，否则伏阳化火未除再填温补之剂，反成实实之弊。故《阴证略例》论治“伏阳一证”：“必须消阴导火之剂，使火出水平，上下升降。”《成方便读》论治伏阳，必佐清火解郁之剂[3]。

原方李世杰不减药味，仅根据患者症情斟酌剂量。另视患者症情变化而加味，如血瘀佐以桃仁、红花助气行血；中气郁结以紫苏叶宣散；伏阳化火以竹茹清降；满闷忧思以柴胡疏木；表里俱虚以桂枝通阳；下焦湿热以马齿苋清化等。

6 结语

本文基于“伏阳”学说，阐发了中焦伏阳、内生痰湿、瘀血，外则阴邪凑之，内外合邪以致肿瘤患者化疗后消化道不良反应的核心病机，强调临床辨治应补虚、消导、清火解郁并施，以甘草泻心汤为基础方，辨证施治、随症加减是临证值得参考的方案。