盆底三维超声对压力性尿失禁女性膀胱颈的观察

刘 莉，穆 靓，南淑良，韦爱华，孙 羿，李 玢，管湘平，姜向阳

(陕西省人民医院：1.超声诊断中心；2.泌尿外科；3.妇产科，陕西西安 710068)

女性压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)是常见的妇科疾病，中国成年女性SUI的患病率高达18.9%，在50～59岁年龄段，可高达28.0%，严重危及广大妇女身心健康和生活质量[1]。既往曾有研究表明膀胱颈移动度(bladder neck descent，BND)的增加是女性SUI 一个重要的病因学因素[2]。本研究借助经会阴盆底超声检查，旨在动态观察SUI女性膀胱颈的变化，以期为临床诊断SUI 提供有效参考。

1 资料与方法

1.1研究对象选取2015年1月至2017年6月在我院诊断为SUI的女性患者120例为病例组，同期选取无症状健康女性70例为对照组。病例组年龄25～66(47±13)岁，对照组年龄21～70(39±18)岁，统计两组女性体质量指数(body mass index，BMI)、孕次、产次。所有入选女性均无急性妇科、泌尿系炎症，无盆腔巨大包块史，无盆底手术、盆底外伤，无慢性咳嗽便秘史，无严重内、外科疾病，近3个月内无激素替代治疗。

1.2检查方法

1.2.1仪器设备 经会阴盆底超声检查采用美国GE公司Voluson E8 Expert彩色超声诊断仪，配置RIC5-9-D型及RAB4-8-D型容积探头，频率范围分别为5～9 MHz、4～8 MHz，探头二维发射角度分别为146°、70°，摆动角度分别为135°、85°，步进角度均为5°。

1.2.2经会阴盆底超声检查 检查前嘱受检者排空膀胱及直肠，取仰卧截石位，探头表面涂耦合剂，外覆探头套，探头套外层再涂以较多的无菌耦合剂。将探头与受检者会阴部紧贴适度加压探头，静息状态以探头距耻骨联合的距离<1 cm 为宜，以能够清晰显示耻骨联合、尿道、阴道及直肠肛管连接部的矢状面为基础平面，调节增益等参数获得满意图像，动态观察病例组及对照组妇女在静息状态及Valsalva动作时膀胱颈位置及BND。

1.2.3测量指标及图像分析 在矢状面基础平面上沿耻骨联合后下缘做一条水平参照线，分别测量静息状态及Valsalva动作时膀胱颈至参照线的垂直距离，二者间距即为BND。膀胱颈位于参考线头侧，定义为参考线上，膀胱颈距离参考线测值为正数(+)，(图1A)。Valsalva动作时膀胱颈向尾侧移动越过参考线位置，定义为参考线下，膀胱颈距离参考线测值为负数(-)(图1B)。

嘱患者做3 次Valsalva动作，取Valsalva动作最好的一次作为诊断使用。由2名具有至少2年从事盆底超声检查经验的医师对图像进行分析，结果由2名医师商议判定。

图1 经会阴盆底超声正中矢状切面

A:静息状态下膀胱颈与参考线间的距离，位于参考线上，距离测值为正数；B:Valsalva动作膀胱颈与参考线的距离，位于参考线下，距离测值为负数，a与b间距长度即为膀胱颈移动度(BND)。箭头处显示膀胱颈；PB:耻骨联合；BL:膀胱；U:尿道；UT:子宫；R:直肠；A:肛管。

2 结 果

2.1一般资料病例组(120例)及对照组(70例)女性之间的年龄、BMI、孕次、产次比较，差异无统计学意义(P>0.05，表1)。

组别例数年龄(岁)BMI孕次产次病例组12047±1322.64±4.312.92±1.211.64±1.11对照组7039±1820.91±3.252.08±1.471.04±1.63P值0.760.280.410.85

BMI：体质量指数。

2.2两组女性超声声像图特点静息状态时膀胱颈均位于参考线以上，Valsalva动作时膀胱颈向尾侧移动，对照组膀胱颈均位于参考线上，病例组膀胱颈位于参考线水平附近及参考线下，病例组中46例(约38.33%)可于Valsalva动作时观察到尿道内口开放。

2.2两组女性经会阴盆底超声各项指标差异静息状态两组女性膀胱颈位置测值比较差异无统计学意义(P>0．05)，Valsalva动作后两组膀胱颈位置及膀胱颈移动度测值比较差异有统计学意义(P<0．05，表2)。

组别膀胱颈位置(cm)静息状态Valsalva动作BND(cm)病例组2.63±0.37-1.83±1.073.11±1.34对照组2.51±0.451.21±0.651.81±0.75P值0.638<0.00<0.00

BNP：膀胱移动度。

3 讨 论

SUI是指喷嚏、咳嗽、大笑或运动等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道口漏出；尿动力学检查表现为充盈性膀胱测压时，在腹压增高而无逼尿肌收缩。妊娠和分娩是盆底发生损伤及缺陷的第一位独立危险因素，可能与围产期盆底肌肉、神经、韧带等受到了损伤，导致不同程度的盆底功能障碍性疾病，出现子宫脱垂、尿失禁、便秘等表现[3]。阴道分娩可对盆底软组织造成直接损伤，严重时发生撕脱，支持组织的功能相应受损，收缩力及张力受到一定程度的抑制[4]。

由于盆底脏器相对较为封闭和隐匿，仅根据主诉、症状及临床检查的结果、常用的物理检查和生物学试验，不易诊断盆底结构及功能的异常发生在哪里，盆底超声则弥补了这一缺陷，运用经会阴超声检查观察女性盆底结构、对盆膈裂孔进行成像方面的临床价值已得到肯定[5]，并能用于产后康复的监测[6]。另外，不少文献也表明了三维超声观察盆底解剖结构的可靠性以及图像重建和测量结果的精准性[7]。超声以其无创、可重复性、经济以及无放射性等优点，更易于被女性尤其孕产妇接受。

女性盆底在垂直方向上分为前、中、后3个腔室，前腔室包括阴道前壁、膀胱、尿道；中腔室包括阴道穹窿、子宫；后腔室包括阴道后壁、直肠。三腔室概念的提出，可根据器官脱垂的部位判断盆底缺陷的类别和层次，进一步指导临床手术方式的选择以及确定修复层面。膀胱颈在经会阴超声的正中矢状切面易于识别，是前腔室的重要标志点，其位置和移动度代表了前腔室脏器的位置和运动，并可反映相应腔室支持组织的松弛情况及功能状态。

本研究应用经会阴盆底超声技术，探讨膀胱颈位置及BND对女性SUI的诊断价值。我们选取正中矢状切面进行图像分析，发现在Valsalva 动作时膀胱颈向尾侧移动，空间位置发生变化，并与静息状态下进行对比，操作简便，可重复性强[8]。静息状态时病例组和对照组的膀胱颈均位于参考线以上，两组女性膀胱颈位置测值比较差异无统计学意义(P>0.05)。通过对比Valsalva 动作时SUI病例组与对照组的膀胱颈位置，发现病例组膀胱颈多数位于参考线水平及参考线水平下方，且膀胱颈活动度明显增大，病例组的BND明显大于对照组(P<0.05)，这可能与SUI 患者盆底支持结构松弛、受损有关。阴道前壁、耻骨尿道韧带、耻尾肌及各连接的部分为支持尿道的结缔组织，当支持结构松弛时，出现尿道活动度增大、SUI等功能障碍性疾病[9]。前盆腔的组织和器官在怀孕分娩时受到极大的压迫及膨胀牵拉，其结构和功能相应受损，为膀胱颈所提供的支持作用相对减弱，因此，病例组的膀胱颈位置低于对照组，Valsalva动作后BND大于对照组。这与以往研究结果一致[10]，当BND>2.5 cm 时，发生SUI 的概率较大，这提示了BND可以用于临床SUI的初步筛查。

但利用该膀胱颈位置及BND诊断女性SUI仍存在误诊及漏诊的情况，分析原因可能是盆底结构是一个整体，SUI作为盆底功能障碍性疾病的一种，其发病机制与多因素相关，比如盆底整体的支持结构受损、前盆腔局部的尿道膀胱解剖结构异常、尿道膀胱的压力关系改变等因素相关，而本文只研究了膀胱颈位置及BND指标对SUI 的影响，没有联合其他指标如盆膈裂孔大小、肛提肌厚度、尿道内口形态等结构改变[11]。本研究病例组中46例(约38.33%)可于Valsalva动作时观察到尿道内口开放，这也提示我们在诊断SUI 时，除了参考膀胱颈位置及BND指标外，还应考虑到其他影响控尿的因素，进一步综合分析研究它们对SUI 的影响。

综上所述，经会阴盆底超声动态检查能够显示女性盆底的解剖结构及功能变化，Valsalva动作后的膀胱颈位置明显降低、膀胱颈移动度增大，这些改变与SUI密切相关。