对《伤寒论》中反佐药应用的探讨❋

朱进看，高惠然，张纾难

(1.中日友好医院，北京 100029;2.南阳市中医院，河南 南阳 473000)

反佐起源于《素问·至真要大论》：“奇之不去则偶之，是谓重方。偶之不去，则反佐以取之，所谓寒热温凉，反从其病也”[1]，指出反佐药部分使用范围。张仲景将反佐药成功地运用于临床，创立白通加猪胆汁汤、通脉四逆加猪胆汁汤治疗少阴重证寒热格拒，后世将此认为反佐法的典范，猪胆汁成为反佐药的代表之一。目前《方剂学》教材中对反佐药定义为“病重邪甚，可能拒药时，配用与君药性味相反而又能在治疗中起相成作用的药物”[2]，虽然该定义对反佐用药的特征和原理给以揭示，但将“反佐”限于治疗重病或以防止拒药不受为目的，这与临床反佐药普遍使用的情况不相符合，对于反佐药的配伍机理论述得不够完善。

《伤寒论》所载113方组方严谨，疗效确切，被奉为“方书之组”，其中反佐药的配伍与使用为张仲景组方的一大特色。笔者采用君臣佐使理论对《伤寒论》中反佐药的使用范例进行了逐一分析[3]，并得出3个认识，一是反佐药使用指征是病机或治疗上存在矛盾；二是反佐药药性或作用与君药相反相成，使全方具有双向调节作用；三是反佐药使用以1～2味为佳，药量大多比君药小，且药力小于君药。

1 以《伤寒论》少阴病篇为例梳理反佐药

猪胆汁成为反佐药的代表之一，出自《伤寒论》少阴病篇，本篇共有19方。通过对这些方剂中佐药的逐一分析，结果存在反佐药的方剂共有8方。如四逆加猪胆汁汤是白通汤原方加入人尿、猪胆汁组成。方中君药用大辛大热附子破阴回阳，佐药用猪胆汁与人尿咸寒苦降，两者一寒一热、一阴一阳，以解阴阳格局之势。附子汤是由炮附子、茯苓、人参、白术、芍药组成。方中君药用大辛大热炮附子温经回阳祛湿止痛，佐药用性凉微寒的芍药活血通经，滋阴止痛，两者一阴一阳、一寒一热、一柔一刚，以达补阳化湿、温经止痛之功。真武汤是由炮附子、茯苓、芍药、白术、生姜组成。方中君药用大辛大热炮附子温肾阳化水气，佐药用性凉微寒的芍药，一则柔肝以止腹痛，一则敛阴护液、敛阴缓急，一则防姜、术、附等温燥之品伤阴之弊，一则《本经》载芍药“能利小便”，两者一刚一柔、一升发一敛降，一燥一润以达止腹痛、利小便之功。黄连阿胶汤是由黄连、黄芩、芍药、鸡子黄、阿胶组成，方中君药用苦寒的黄连、黄芩清热燥湿、泻火解毒，佐药用味甘性平的鸡子黄养心滋肾，两者一苦一甘、一燥一润，以达交通心肾的目的。猪苓汤是由猪苓、茯苓、阿胶、泽泻、滑石组成，方中君药用甘平的猪苓渗湿利水，佐药用甘平的阿胶滋阴润燥，既益已伤之阴，又防诸药渗利重伤阴血，两者一补一泻以解水热互结。麻黄附子甘草汤是由麻黄、炙甘草、炮附子组成，方中君药用麻黄与附子，其中麻黄发汗解表，附子温经扶阳，佐药用炙甘草甘缓，两者一急一缓以达微汗之目的。四逆散是由柴胡、枳实、芍药、炙甘草组成，方中君药用苦平的柴胡疏肝解郁透达阳气，佐药用枳实理气解郁泄热破结，两者一升一降加强舒畅气机之功，并奏升清降浊之效。苦酒汤是由半夏、鸡蛋清组成，方中君药用辛温半夏燥湿化痰、消痞散结，佐药用鸡蛋清甘寒消肿，两者一燥一润、一寒一温共奏利咽之功。

笔者用以上方法依次对《伤寒论》中其余94方进行分析，其中存在反佐药的方剂有桂枝加厚朴杏子汤、麻黄汤等，合计40余方[4-5]。

2 《伤寒论》方中反佐药分析

首先，反佐药使用指征是病机或治疗上存在矛盾，并不局限于病重拒药时。第315条四逆加猪胆汁汤证的病机为阳脱阴竭、寒热格局，存在阴阳格局的矛盾，需要猪胆汁、人尿咸寒苦降，引阳入阴；第305条附子汤证病机为少阴寒湿身痛，治疗存在温阳伤阴、滋阴化湿的矛盾； 第316条真武汤证病机为肾阴亏虚、水气泛滥，治疗使用附子温阳化水气会加重肾阴亏虚，然则又存在使用的必要性。从以上看出，反佐药使用指征是病机或治疗上存在矛盾，诸如阴阳格局、化湿与伤阴、发汗太过与不及、病机不畅等矛盾。正因为在病机或治疗上存在矛盾，有必要使用反佐药，不局限于病重拒药时两者看似相反、其实相成以提高疗效。

其次，反佐药药性或作用与君药相反相成，使全方具备双向调节作用。由于君药必须针对病机，热因寒用、寒因热用，这不难了解。然而在病机或治疗上存在矛盾的特殊情况下，为提高疗效打破尴尬局面，在中医临床辨证论治体系中，少佐与君药药性或作用相反的药物，使立方遣药升而不过亢，降而不过沉，补而不过滞，攻而不过脱，发而不过散，收而不过敛，温而不过热。同时强调补阳当于阴中求阳，使阳得阴助而生化无穷；补阴当于阳中求阴，使阴得阳升而泉源不竭，这样既可使机体从亢进状态向正常转化，也可使机体从机能低下状态向正常状态转化，使其趋于正常，最终使机体达到平衡状态。此处务必强调反佐药与佐制药最大的区别是目的不同。反佐为达到治疗效果有明确治疗目的性，而佐制药主要为制约君药峻烈之性或毒性。如苦酒汤针对少阴病咽中生疮，使用君药半夏燥湿化痰、消痞散结，然而半夏辛温伤阴，佐以鸡子清甘润滋阴、防君药之弊的同时，使药物缓缓作用于患处以达到治疗目的。

再者，反佐药使用标准以1～2味为佳，药量多比君药剂量小，药力小于君药。君药药力居方中之首，用量多比佐药要大，方可解决疾病主要矛盾或矛盾的主要方面，否则喧宾夺主，失去反佐君药的本义。如反佐药猪胆汁、人尿、炙甘草、枳实、鸡子清、芍药、鸡子黄、阿胶等在各自方剂中用量小于君药用量；少数佐药如炙甘草、白蜜、暖水等药性平和，其药量虽多但药力小于君药。经统计，《伤寒论》中反佐方剂中82.5%的反佐药味数为1味，12.5%的反佐药味数为2味。

3 结语

中医的发展需要理论创新的推动，对反佐药的认识探索，有助于理解传统中庸哲学，是解决医学问题的一种智慧。中医在几千年的临床实践中锐意创新，在反佐药的使用上积累了大量的临床经验，收到了意想不到的效果。反佐配伍使用少量与病机中矛盾过激环节的性势相同，而与主药某些作用性势相反的药物，非但不影响全方的整体作用趋势，而且还会促进主药更好地发挥药效，即“反佐药的妙用”。反佐用药可以使药性与病性相趋，因势利导达到解决棘手问题的目的，以取得事半功倍的效果。