《黄帝内经》“合折则气无所止息而痿疾起矣”阐微❋

陈冰俊，顾植山，陶国水，陆 曙

(1. 无锡市中医医院，江苏 无锡 214071； 2. 无锡市龙砂医学流派研究所，江苏 无锡 214071)

1 痿病与阳明

《内经》中有关痿病与阳明的论述，以《素问·痿论》“论言治痿者独取阳明,何也?岐伯曰:阳明者,五脏六腑之海,主润宗筋,宗筋主束骨而利机关也。”最为广大医家所熟知，有学者[1]据此认为足阳明胃经为水谷之海,气血化生之源,筋脉肌肉、四肢百骸皆赖以滋养。因此治疗痿病应通过调理阳明经络气血，从而恢复脏腑、宗筋等功能。

但不应忽视的是，《灵枢·根结》：“太阳为开，阳明为合，少阳为枢……合折，则气无所止息而痿疾起矣。故痿疾者，取之阳明，视有余不足。无所止息者，真气稽留，邪气居之也”的论述，强调了阳明在气化运动开阖枢中“合”的作用对痿病的意义。

《道德经》中“天地之间，其犹橐龠乎？虚而不屈，动而愈出”的论述，指出了天地万物的活动都依赖气化运动，而气化能够生生不息则在于开阖枢的循环往复。探讨开阖枢的作用不能脱离其所调控的对象，没有气化运动开阖枢也就失去了存在的意义，因此要想解释阳明合对痿病的作用，需要详细分析文中有关“合折，则气无所止息而痿疾起矣”的具体含义，即何气无所止息导致了痿病的发生，阳明合折又怎样与此产生联系。

2 无所止息是何气

人身中既有广义的气，也有狭义的元气、宗气、营气等，彼此位属不同，作用也不相同，因此从痿病的角度判断这里无所止息的是何气，需要首先明确痿病的病位。

2.1 痿病的定义

《内经》中的“痿”含义丰富，当作为疾病名存在时指的是筋脉弛缓、软弱无力，严重者手不能握物，足不能任身，关节如觉脱失，渐至肌肉萎缩而不能随意运动的一类疾病[2]。

2.2 痿病与肺

历来医家多根据《素问·痿论》“肺热叶焦, 则皮毛虚弱急薄, 著则生痿躄也；心气热……虚则生脉痿, 枢折挈, 胫纵不任地也；肝气热……发为筋痿; 脾气热, 则胃干而渴, 肌肉不仁, 发为肉痿; 肾气热……发为骨痿”，认为痿病有五且病位不定[3]。

但细心揣摩可以发现，不同于分述因心肝脾肾四脏造成的脉筋肉骨之痿，因肺而生的痿病没有分立病名而统称痿躄，可见五脏在痿病形成中的作用是有所侧重的。

肺主气，司宣发，凡气血津液之布达周身皆赖肺气的宣发作用。刘完素《素问玄机原病式》[4]中说：“病痿，皆属肺金。大抵肺主气，病则气衽郁……所以，五脏之痿，其始在肺。”肺为水之上源，主通调水道，关系着津液的输布与排泄，而痿病的成因与津液不能正常输布而形成湿邪密不可分。《灵枢·九宫八风》中有“犯其雨湿之地，则为痿”。《素问·生气通天论》中有:“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”因此《内经》对痿病成因论述道：“五脏因肺热叶焦，发为痿躄，此之谓也。”此句开宗明义，在句首冠以“五藏”二字，示意“肺”乃是五脏痿的主要病位，而探讨无所止息之气需从“肺”的角度出发。

2.3 痿病与胸中大气

《素问·至真要大论》提到：“诸痿喘呕，皆属于上。”并说“身半以上……天气主之；身半以下……地气主之”。因此与痿病相关的应是在上的天气，同时《冉氏易理》有云：“元可统天，故释元必先以大赞之”，提示天气即是大气。

张锡纯曾认为[5]152：“夫均是气也，至胸中之气，独名为大气者，诚以其能撑持全身，为诸气之纲领，包举肺外、司呼吸之枢机，故郑而重之曰大气。”喻昌指出[6]，“可见太虚寥廓而其气充周磅因礴，足以包举地之积形而四虚无着，然后寒、暑、燥、湿、风、火之气，六入地中而生其化。设非大气足以苞地于无外，地之震崩坠陷，且不可言。胡以巍然中处而永生其化耶？人身亦然，五脏六腑，大经小络，昼夜循环不息，必赖胸中大气，斡旋其间。”可见，包举于肺之周围而行治节的即是胸中大气，也即张锡纯所谓“心与肺皆在胸中大气包举之中，其布护宣通之原动力，实有赖于大气。”

《内经》痿病有五而独重于肺，实际阐发的是胸中大气在痿病中的重要性，无所止息而致痿之气正是胸中大气。喻昌在[6]《医门法律》中阐发《金匮》“营卫相得，其气乃行；大气一转，其气乃散”。认为“胸中大气一转，其久病驳劣之气始散”，就呼应了《灵枢·根结》中有关“无所止息者，真气稽留，邪气居之也”的论述。因胸中大气稽留不转，无所止息，使得邪气乘虚而入；只有胸中大气正常运转，久病驳劣的邪气才能消散。

3 合折与胸中大气

明确了胸中大气与痿病的关系，结合《素问悬解》[7]“盖身半以上其气有三，是天之分也，天气主之，三阳是也……以名命气……少阳、阳明、太阳……处所既明，而后上下攸分，病有定位可言矣”，可知天气亦可分为三阳,胸中大气亦有开阖枢。

《素问·生气通天论》言：“故阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。”胸中大气作为整体阳气的一部分，本应在太阳开、少阳枢的作用下由生而隆，运行到一定程度后，在“阳明合”的作用下自然收合“有所止息”。而当阳明出现所谓“合折”(折，断之意)即收敛闭合的功能因故失常时，胸中大气就会有开无合，徒为耗散，无法维持其承载的作用，而使身体痿废不用。张锡纯曾举痿证病例：“一妇人，年三十余，得下痿证…知其系胸中大气下陷…”[5]164说明胸中大气“此气一虚，呼吸即觉不利，而且肢体酸懒，精神昏愦，脑力心思为之顿减。”

具体到临床，我们可以将“合折则气无所止息而痿疾起矣”与“治痿独取阳明”的论述相联系。

4 治痿独取阳明

在痿病的治疗中，《内经》 “治痿独取阳明”的论述历来被医家所重视，并对此各有发展，但与阳明合对胸中气化的作用进行联系，则更有助于两者的理解。

4.1 治痿重在肺

现代临床常以补中益气汤治疗痿病，但是细观《脾胃论》我们可以发现，李东垣创立此方之初，并不是为痿病而立，此方出自《脾胃论卷中·饮食劳倦所伤始为热中论》，是为了与外感风寒相对的内伤不足之症而设，其意在“甘温除大热”。

《脾胃论(卷下)·湿热成痿肺金受邪论》中明确认为，“燥金受湿热之邪，绝寒水生化之源”，是痿病产生的根源，与内经肺热叶焦之论类似，其处方以清燥汤、升阳汤等为主，可以看出李东垣将治痿重点放置于肺。

4.2 通胸阳治痿病

龙砂医家黄堂的《三余纪效》[8]中有仿胸痹法治疗痿证的病案，且自言“亦独取阳明之义也”。正如《医门法律·大气论》中所言：“胸中包举肺气于无外，故分其诊于右寸主气之天部耳。《金匮》独窥其微，举胸痹心痛短气，总发其义于一门……其治胸痹心痛诸方，率以薤白白酒为君，亦通阳之义也。[6]”

邹润安[9]曾在论述结胸与胸痹区别时说：“热甚于寒者，其束缚反急而为结，寒甚于热者，其蔽塞自盛而为痹。是故结胸之病伏，胸痹之病散，伏者宜开，散者宜行”，行而后能合，也即喻昌所谓“通之正所以收之也”之意[10]。

4.3 胸腺免疫与痿病

现代研究发现，属于中医痿病范畴的重症肌无力与胸腺免疫异常有着紧密关联[11]。重症肌无力危象出现的呼吸肌、吞咽肌进行性无力或麻痹以及危及生命的现象，与胸中大气下陷所致“呼吸顿停，昏然罔觉”极为符合，治疗多以升阳举陷为主。

因此治痿独取阳明，取的不是某一经或某一脏，而应从气化的角度将其理解为阳明对胸中大气“合”的作用，惟其如此才可将“治痿独取阳明”的论述灵活运用于临床。

5 阳明合不等于降阳明

在这里需要说明的是，三阴三阳开阖枢运动图中(见下图)，视运动似乎是太阳主开为向上，阳明主阖为向下，结合病痿当升阳的论述，容易让读者对阳明合对胸中气化的作用产生疑惑。

实际上胸中大气向身体各处布散即是开，即开放之意，开时有升有降，上下皆到；布散后，胸中大气逐渐收敛即是合，为收拢之意，升降是开合运动的作用过程，两者不能完全等同。

痿病可以因有开无合使胸中大气耗散一空，无以接续，而需升阳举陷使气升已而降，令阳明合；也可以因阴寒凝聚使胸中大气痹阻不畅，升降都受到影响，而需通阳除痹，使因痹阻而膨胀不能收合之气行，令阳明合……不论是何种原因造成的升降失常，最终都需在阳明合的作用下，使胸中大气恢复正常运转方能治痿。若仅以下降论合，不符合气化运动规律。

6 结语

综上，《内经》“合折，则气无所止息而痿疾起矣”，实际是从气化运动开阖枢的角度，对因阳明合的作用受损，影响胸中大气的正常运行，引发痿病的情况进行了总结，同时进一步支持了“治痿要独取阳明”的论述。

因此对于痿病的治疗，不应胶柱鼓瑟于气虚、气滞、血瘀、湿热等某一种致病因素，重要的是将着眼点放在阳明对胸中大气“合”的作用上，任何可以影响阳明“合”的因素都可能导致痿病的发生。

若因胸中大气有开无合、耗散一空引起痿病，则可仿张锡纯升陷汤，使气升已而降，令阳明合；若阴寒凝聚，使胸中大气痹阻不畅，则可仿《金匮》胸痹法以通阳除痹，令阳明合；若因燥气偏胜，肺热叶焦令胸中大气无有来源，则可仿李东垣清燥救热，令阳明气化复清而后能合。如此类推，在阳明合的作用下使胸中大气恢复正常运转，就能有效治疗痿病，也就是“痿疾者取之阳明，视有余不足”之意。