益气通阳活血法在胸痹治疗中的应用体会

李 斐 田 超 刘丽颖 李高彪

（陕西省西安市中医医院，陕西 西安 710021）

胸痹是指因上焦阳气不足，下焦阴寒气盛所引起的以反复发作性胸痛、胸闷、气喘、呼吸欠畅为主要表现的疾病。其表现在《黄帝内经》中已有记载，《灵枢·厥病篇》“痛如以锥针刺其心”“真心痛手足青至节……夕发旦死”。《金匮要略》载“阳微阴弦，即胸痹而痛”，将其命名为“胸痹”。究其病机，“阳微阴弦”之“阳微”是指上焦阳气亏虚，胸阳不振，“阴弦”是指阴寒盛于内、水饮停于内，说明其病机实为本虚标实。盖因胸阳不振，阴寒痰浊稽留胸心；或心气虚弱，无力推动血运，心失所养而致。

目前，多数医家将化浊祛痰、活血化瘀为胸痹之治疗大法。但笔者认为，胸痹多为心气不足，阳气不通，血脉不畅而致，若以补益心气、激发阳气运行、畅通血脉之治法，使心气不足得以补益、阳气不振得以鼓动、血脉不畅得以疏利，即以益气、通阳、活血为法论治胸痹，可获良效。

1 心气不足为本原，补益心气是关键

由先天禀赋不足，或年老体弱，或久病劳心过度均可引起心气不足。气为血帅，气的推动作用才有血液循环，若以上原因导致心气不足，心气虚则虚惕惕而动则心悸怔忡；心气虚弱，可致宗气运转乏力则胸闷不畅；劳伤耗气，故稍事活动后则感加剧；气虚不能上荣于面则面色淡白或白；血脉失其鼓动则脉虚无力。心气虚弱不足，血运无力，则血液运行缓慢，日久乃致血瘀，瘀血一旦形成，进一步影响脉道的通畅，临床可见心悸、胸闷、胸痛、乏力、脉细弱无力或结代等症。名老中医、国医大师邓铁涛从气虚易生痰成瘀的病机分析，认为心气虚弱是本病发病的最原始因素，并贯穿于本病发生、发展。由心气虚弱等因素所致的病理产物痰浊、瘀血可致心脉痹阻，同时影响本病的发展［1］。补益心气，气推血行，方能助心主血脉，故心气足、血脉畅是胸痹治疗的关键。

2 胸阳不振寒凝成，温通心阳阴寒化

“心阳，阳中之阳也”，胸中之阳气，温煦则通达，阴寒必凝结，胸阳不振、不通甚或心不得滋养则痛。临床上，心气虚发展变化，易致使气虚及阳，阳虚不得温煦脏腑、肢体，故可出现畏寒肢冷；胸阳不振，阳气痹阻不通，可见心前区憋痛不适、舌胖苔滑；阳虚乏力，血行不足，脉道失充，则脉细微。若胸阳不振继续发展，心阳衰败虚脱，卫外无力，则冷汗淋漓，肢体不得以温煦则四肢厥冷。病情进一步发展，阳气亡于外，血行无力，脉道瘀涩，肌肤不得以滋荣，则面色苍白，口唇青紫。此乃正气虚于内、瘀滞于中的正虚邪实病机。正如喻嘉言说“盖胸中如太空，其阳气所过……设地气一上，则窒塞有加，故知胸痹者，阳不主事，阴气在上之候也”［2］；叶天士亦指出“若夫胸痹者，但因胸中阳虚不运，久而成痹”［3］，论述了上述表现的基础是胸阳不振。许保华等论述本病患者“有阳则生，无阳则死”，应用茯苓四逆汤加味治之，收到良好的临床效果。笔者在临床上治疗此病认为血得温则行，故在补益正气的基础上，配合温通阳气之品，可收事半功倍之效［4］。

3 气虚寒凝瘀血生，活血化瘀痹阻除

瘀血多由正气不足形成，寒凝、气滞亦可形成瘀血。由于胸阳不振，易继发阴寒凝滞，气机阻滞，瘀血内阻，痰浊停聚等病理变化，导致心脉痹阻，继而导致心胸部位憋闷不适、疼痛不舒，且手少阴心经循行于臂内，既出腋下，故本病可引起肩背内臂疼痛不适。现代医家多认为胸痹的主要发病机制为心脉痹阻，故活血化瘀之法为本病的主要治法。笔者认为，治疗胸痹不能单用活血化瘀之法又离不开此法，治疗本病需求本原，改善正气不足的同时，方能进一步应用行活血化瘀之法。故临床应在活血化瘀中伍以益气、通阳、化痰之品，方可达到更好的祛除痹阻之效。

4 补虚时勿忘病之标，祛实中勿忘病之本

正虚（心气虚、心阳虚）是本病发病之本，血脉不畅是胸痹发展之标。前者属虚，后者属实，因此本病是本虚标实之证，本病的临床治则应为急则治其标，缓则治其本。本病发作期以标实为主，缓解期以本虚为主。气虚、阳阻、血瘀构成本病的主要病理机制。蒲辅周治疗本病时，认为应“以补为本、以通为用”［5］。以“损其心者、调其营卫”为原则，“通心气、调营卫”，主张“活血顺气”，收效颇佳［6-11］。故要准确把握本病的病因病机，总是以正虚为主，邪气才能侵袭，瘀滞方能形成，临床上需辨证治疗，但不外乎气虚、阳虚、瘀血及其兼夹之证，治疗时应分其主次，不能一味壅补，更不可一味猛攻，关键是通补兼施，总以补虚时勿忘病之标，祛实中勿忘病之本为原则。

5 验案举隅

患某，男性，57岁，干部。主诉：胸闷胸痛反复发作3年，加重4 d。现病史：3年前无明显诱因下出现胸闷胸痛，经当地中医院行心电图检查示ST段压低，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病（心绞痛型），常服消心痛等药。3年来症状反复发作，劳累后或情绪波动后加重，2016年2月27日来本院初诊，就诊时患者自觉胸闷胸痛，口淡无味，四肢末端冰凉，纳少，查见面色淡白，舌质暗苔白滑，脉沉涩。诊断为胸痹，证属气虚血瘀证。治以益气通阳、活血止痛之法，处方：党参20 g，黄芪30 g，炒白术20 g，薤白9 g，桂枝10 g，白檀香 6 g，丹参 20 g，川芎 15 g，降香 10 g，延胡索12 g，香附20 g。7剂水煎服，早晚温服。3月7日复诊，诉胸部闷痛、手足末端冰凉等症显著减轻，食欲稍增，予上方加枳壳10 g，生山楂15 g，继服10剂。第2次复诊时胸闷胸痛未发，余症未见。随访1年，未见上述诸症。

按：患者年迈，气虚及阳，心不得心气之推动，不得阳气之温养，心脉为之不畅，心血瘀阻，故发此病。治疗当以补益正气，使气机条达，气助血行，温通阳气使胸中阴寒散之，加之行气活血治法使心脉通畅，继而胸痛得除，余症可消。