李敬孝教授治疗稳定型心绞痛的经验*

杨若男 李洪伟 张 茗

（黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040）

李敬孝教授，曾任黑龙江中医药大学副校长。全国第4、5、6批老中医药专家学术经验继承工作指导教师，国家二级教授，博士研究生导师，享受国务院政府特殊津贴。国家级精品课《金匮要略》主讲教师，担任新世纪全国高等中医药院校规划教材《金匮要略》、新世纪全国高等中医药院校七年制教材《金匮要略》副主编。李教授多次获得国家科技奖励。他从事中医临床40余载，专研经典，善用经方，特别对中医药治疗心血管疾病具有独到的见解，临证经验丰富。笔者有幸师从李教授，现将李教授治疗稳定型心绞痛的有效而独到的临证经验总结如下。

1 病因病机的认识

稳定型心绞痛，又称为劳力性心绞痛，是冠心病心绞痛中比较常见的类型之一［1］，主要是由于在冠状动脉固定性严重狭窄的病理基础上，心肌负荷突然增加引起的心肌突然地、暂时地缺血缺氧，从而使患者出现胸前部阵发性的压榨样或窒息样感觉。感觉主要位于胸骨后，可放射至心前区和左上肢尺侧面，也可以放射至右臂和两臂的外侧面或颈与下颌部，持续数分钟至数十分钟不等。其发作的程度、频度性质甚至是诱发因素在数周或数月内无明显变化。稳定型心绞痛在西医的治疗上常采用扩张冠脉，抗血小板凝集，降脂等药物治疗以及血管重建治疗［2］。但是临床上所采用的药物治疗除缓解症状，改善预后外，还具有较多的副作用。如硝酸酯类药物可引起头痛。面色潮红、心率反射性的加快和低血压［3］等。他汀类药物可引起肌肉不良反应（如肌痛、肌无力、横纹肌溶解等）、肝肾功能改变、出血乏力［4］等不良反应。血管重建治疗［5］包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术即冠状动脉搭桥术，简称冠脉搭桥术（CABG），对稳定型心绞痛患者的治疗效果较好，但是其为有创手术，且价格昂贵，对患者的适应症也较为严格，限制了在临床中的广泛推广。近些年来，中医药在治疗稳定型心绞痛方面得到了巨大的进步，其临床效果也得到了广大患者的肯定。中医药不仅可以改善临床症状，还具有不良反应少、整体辨证治疗的优点。

中医医籍对“稳定型心绞痛”病名没有明确的记载，但是根据其临床症状可以将其归为“胸痹心痛”的范畴。历代医家将其病因主要归纳为年老体虚、饮食不节，情志不畅、寒邪内侵等［6］病因。对于本病的病机，古代医籍也有较为详细的论述，如在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》曰“夫脉当取太过不及，阳微阴弦即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”［7］，张仲景提出了阳微阴弦的理论作为本病的病机，至今仍被广大医家所认可。《素问·痹论》中也提出了“心痹者，脉不通”。《古今医鉴》说“心痹痛者……素有顽痰死血”［8］。李教授在吸收和总结前人学术观点的基础上，结合多年的临证经验，将稳定型心绞痛的主要病因总结为心气虚弱、心血瘀阻、心阴耗伤，并认为本病的病机为本虚标实，本虚为心阴亏虚，心气不足，标实为气滞血瘀，痰浊闭阻。疾病虚实两方面均以心脉阻滞不畅、不通则痛为病机关键。李教授认为本病与除与心相关外，还与肝脾肾有关。

1.1 心阴亏虚，心气不足为本 李教授认为稳定型心绞痛的发病的基础是心阴亏虚，心气不足。心之血脉运行正常有赖于心气的鼓动以及心阴的滋养。心气不足，无力推动心血运行，心血不能荣养心脉，则发为本病。心阴耗伤，心阴亏虚，津液亏乏，血失润养，血行不畅，日久则发为本病。李教授认为导致心阴亏虚，心气不足主要与以下两方面因素相关：一方面，在临证中，本病的患者多为中老年人。正如《黄帝内经》［9］所记载的“年四十，而阴气自半也。起居衰矣”“六十岁，心气始衰”。另一方面，在接诊过程中，多数患者常常在其他的疾病如2型糖尿病、高血压、高脂血症等基础性疾病之上出现本病。2型糖尿病患者较常见的证型为气阴两虚［7］。高血压患者的病因病机也多以气血阴阳亏虚为本［10］。高脂血症其临床当中气虚、阴虚证型的患者也较为常见［11］。由此可见，这些慢性基础性疾病的主要证型以及病因多与本病的之根本相同，即气阴两虚。

1.2 气滞血瘀，痰浊闭阻为标 李教授认为稳定型心绞痛为本虚标实，虚实夹杂之病因病机。标实多为气滞血瘀、痰浊闭阻。现代人的生活步伐较快，工作压力大，操劳过度，劳则伤阴耗气，则导致气阴两虚，气虚则血行无力，阴虚则津液虚少，血失润泽，血行不利，日久气机阻滞，瘀阻心脉，故发为本病。正如《景岳全书》［12］记载“凡人之气血，犹如源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚则无滞，虚则无有不滞”。气机壅滞，气不行则水液输布失畅，聚而生痰，闭阻心胸，阻滞心脉，则引起本病。气滞、血瘀、痰浊三者即是病理产物，也是致病因素，在病程中又相互影响。因此，李敬孝教授认为稳定型心绞痛是本虚标实，错综复杂，各种病理因素在疾病的发生和发展过程中相互叠加，相互影响，最终导致疾病的发生。

2 辨证治疗

李敬孝教授根据本病病因的特点，以中医学治病必求本的指导思想为基础，提出了补益心气、滋养心阴的治法，并在此基础上配合以理气活血、化痰降浊的治法。着重强调标本同治的治疗大法。

2.1 补益心气，滋养心阴为治本之要 《寿世保元曰》云［13］“盖气者，血之帅也，气行则血行，气止则血止……气有一息之不运，则血有一息之不行”。心气充足，推动心血运行，心脉得以通畅。人至老年，脏腑功能减弱，气血生化不足，加之久病，或劳作过度，或情志过极，耗伤气阴，导致心气、心阴虚损。故李教授认为补益心气、滋养心阴是治疗本病的基本大法，常选用自拟的五参芪汤临证加减治疗。原方组成药物为黄芪、生晒参、丹参、太子参、北沙参、苦参、五味子、麦冬。该方中君药为黄芪、生晒参，两药合用，益气养阴，使心有所养。丹参为臣药，具有活血化瘀止痛的功用［14］。苦参具有理气燥湿化痰的功用，《神农本草经》谓苦参有主心腹气结的功用［15］。并佐以北沙参、太子参、麦冬。三药共用作用有二：其一，可以防止黄芪补气助火而伤阴之弊；其二，佐制苦参苦燥之性。五味子不仅可以敛心阴，而且还具有收敛心气的功效［16］。五参芪汤组方之精准，用药之妥当，常为李教授治疗稳定型心绞痛的基础方。李教授认为五参芪汤组方特点为心气心阴并补，兼顾活血理气化痰并用。诸药合用既可补益心气、滋养心阴，又可理气活血、化痰。同时全方配伍又暗含生脉散而益气敛阴。有现代研究表明生脉散的有效物质为皂苷，生脉散皂苷对心肌细胞当中的钙离子具有调节的作用，从而具有保护心肌细胞的作用［17］。除补益心气滋养心阴外，李教授治疗时不忘宁心安神，常用远志、酸枣仁、枸杞子等以宁心安神，同时临证中强调中医整体观念同时兼顾肝、脾、肾三脏。

2.2 理气活血，化痰降浊为治标之枢 《素问·评热病论》云“邪之所凑，其气必虚”。心气、心阴亏虚，则导致气滞血瘀，痰浊之邪化生。因此在治疗过程中李教授运用理气活血、化痰降浊之法为治标之枢。心脾气虚，脾气虚则气结，运化失司，化湿生痰，痰浊阻滞心脉，心气不足，无力运血，则出现气滞血瘀。肝失疏泄，肝气郁滞，由于肝气通于心气，肝气滞则心气不畅，日久则心血瘀阻。年老体虚，肾气不足，无力鼓动心气，引起心气不足，血脉失于心气鼓动，则气血运行滞涩不畅，发为本病。因此李教授认为本病病机为本虚标实，病机关键在于心脉阻滞不畅，不通则痛。在疾病的发生发展过程中常虚实并见。李教授在临证用药加减方面，有如下的变化规律：若血瘀偏重则加三七、桃仁、红花、川芎等药物以活血化瘀；若气滞偏重则加木香、沉香、檀香等药物以理气；若痰浊较重则加砂仁、陈皮、薤白、瓜蒌以理气化痰。

2.3 中西并用，与现代医学相结合 由于在治疗过程中，中西医各有自身的长处与短处。因此，李教授提倡在诊疗过程中须为患者选择最优化、最合理、最规范、最全面的诊疗方案。以“急则治其标、缓则治其本”作为中医治疗法则之一，当患者的症状无法缓解时，则必须应用现代的治疗方法予以诊治。当病情缓解后可以选用中医中药进行治疗。同时，在服用中药时不应放弃西医的基础药物的治疗。特别当患者不能够耐受、不接受或者无法运用西医治疗方法时，中医中药则显得尤为重要。

3 病案举隅

患某，男性，61岁，主诉：阵发性心前区疼痛不适3年余，加重1周。于2018年3月14日初诊。患者3年前无明显诱因出现心前区疼痛不适，就诊于外院，诊断为冠心病稳定型心绞痛。经住院好转后出院。平素口服倍他乐克47.5 mg，每日1次，阿托伐他汀20 mg每晚睡前口服，阿司匹林100 mg每日1次口服。平素出现心前区不适时口服硝酸甘油片后缓解。1周前，患者无明显诱因出现阵发性心前区不适症状加重，次数增多。于今日来我院就诊。刻下：心前区偶有疼痛不适，运动后加重，气短，乏力，倦怠，汗出，无明显怕冷怕热。饮食尚可，二便正常，少寐多梦。舌暗，舌苔薄白，脉细缓。西医诊断：冠心病稳定型心绞痛。中医诊断：胸痹心痛病，辨证为心气不足证。中医予以补益心气，通脉止痛。方用五参芪汤为基础化裁：黄芪50 g，生晒参10 g，丹参15 g，太子参10 g，北沙参10 g，苦参5 g，五味子10 g，麦冬15 g，砂仁5 g，远志10 g，炒酸枣仁15 g，桃仁10 g，红花10 g，炙甘草10 g。共7剂，每日1剂水煎，分早晚2次温服。二诊（2018年3月21日）：患者服用药物后，心前区疼痛不适次数减少，但活动后症状仍有心前区疼痛不适，气短乏力、倦怠明显好转，偶有汗出，饮食及二便正常，睡眠改善。舌暗，舌苔薄白，脉细。上方加川芎10 g，赤芍10 g，龙骨50 g，牡蛎50 g。7剂，日1剂水煎，分早晚两次温服。三诊（2018年3月28日）：患者服用药后偶有心前区疼痛不适，气短乏力、倦怠基本消失，无汗出。饮食及二便尚可，睡眠正常。嘱其原方在服7剂。后经随访，患者上述症状基本消失，偶有心前区疼痛不适。

按语：本医案患者主诉阵发性心前区疼痛不适，气短，乏力，倦怠，汗出，少寐多梦。舌暗，舌苔薄白，脉细缓，均为心气不足之证的表现。病机为本虚标实，虚实夹杂。心气亏虚，无力运血，血运不畅，阻滞心脉，不通则痛，故可见心前区疼痛不适，心气不足，心神失养则可见气短乏力，倦怠。心血运行失畅，不能濡养心神，则可见少寐多梦。心之液为汗，心阴外泄，心阴亏虚，则汗出。舌暗，舌苔薄白，脉细缓均为心气不足之象。

李教授认为该医案患者由于年龄大，加之病久耗伤，导致心气不足，尚有心阴亏虚之象。因此治疗当以补益心气、通脉止痛为基础，加以滋养心阴，宁心安神之品。故方中运用黄芪、生晒参、太子参以补益心气。丹参、桃仁、红花、川芎、赤芍以通脉止痛。北沙参、苦参、五味子、麦冬、砂仁、以滋养心阴。远志、炒酸枣仁、龙骨、牡蛎以宁心安神。炙甘草调和诸药，共奏补益心气、通脉止痛之功效，使心气充，心脉通，心有所养，则诸证自消。