分化型甲状腺癌术后出现颈部可疑性淋巴结转移的超声随访及探讨

赵春颖

作者单位：122100 辽宁 北票，北票市中心医院超声科

近年来，全世界范围内甲状腺癌的发病率呈快速上升趋势，预计到2030年，甲状腺癌将取代大肠癌成为发病率排第四位的肿瘤。有资料显示，我国2012年甲状腺癌总人群发病率为7.36/10万，在全国恶性肿瘤中排第七位[1]。在全部甲状腺癌中，分化型甲状腺癌(DTC)最常见，占全部甲状腺癌的95%。从病理类型上来看，DTC包括甲状腺乳头状癌(PTC)和滤泡状癌(FTC)两类。从整体上来看，DTC进展缓慢，预后较好；但DTC术后易出现淋巴结转移，因此需要定期复查颈部超声[2]。然而临床诊疗中发现，相当一部分DTC患者即便是术后出现颈部淋巴结变化，也并非一定为恶性改变；而且无论是国外还是国内相关指南，均建议对此类可疑性淋巴结转移进行定期复查[3]。因此，笔者回顾性分析我院近年来收治的DTC病例，筛选其中术后出现可疑性淋巴结转移者，对其超声复查情况进行动态随访，以期为临床开展规范化治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性收集我院2010—2015年收治的DTC患者315例，全部患者均有术后病理诊断，明确为PTC或FTC。入组条件：术后颈部超声资料完整，至少每3个月复查1次者；术后首次发现颈部淋巴结改变，但未进行病理检查或病理结果排除恶性转移者；DTC术后未因其他甲状腺器质性疾病再次接受手术者。排除条件：除DTC外的其他类型甲状腺癌者；术后首次发现颈部淋巴结改变，并经针刺或术后病理证实为恶性淋巴结转移者；其他恶性肿瘤导致颈部淋巴结转移者[4]。最终，本研究共纳入符合条件的出现可疑性淋巴结转移患者53例。

1.2 相关定义可疑性淋巴结转移：淋巴结变圆，即长径和短径比例发生显著变化；存在内部点状强回声、囊性变、实质内局灶高回声任意一项；淋巴门结构消失。淋巴结大小改变：淋巴结长径增加或者减少≥3 mm。首次检出时间：术后至首次超声下发现可疑性淋巴结转移的时间间隔。随访时间：首次超声下发现可疑性淋巴结转移至末次随访的时间间隔[5]。

1.3 研究方法以超声作为评估手段，记录首次检出可疑性淋巴结转移的声像特征；并继续以超声动态随访，观察可疑性淋巴结转移的声像变化。其中，如果存在多个颈部可疑性淋巴结转移，以淋巴结大小、淋巴结内部声像和(或)淋巴门结构变化最明显者作为用于评估的目标淋巴结[6]，以描述性统计学方法对研究结果进行阐述。

2 结果

2.1 一般资料315例行甲状腺切除术的患者术后随访时间2～95个月，平均(46.4±29.7)个月，中位随访时间38个月。315例患者术后出现颈部可疑性淋巴结转移53例，占16.83%(53/315)。53例颈部可疑性淋巴结转移患者首次检出时间4～71个月，平均(33.1±28.2)个月，中位检出时间19个月。可疑性淋巴结转移单发者22例，占41.51%(22/53)；多发者31例，占58.49%(31/53)。目标淋巴结位于中央区18例，占33.96%(18/53)；侧颈区29例，占54.72%(29/53)；中央区及侧颈区6例，占11.32%(6/53)。

2.2 53例可疑性淋巴结转移的首次检出声像情况淋巴结大小：长径5～11 mm，平均(7.2±1.7)mm；短径3～7 mm，平均(4.2±1.1)mm。内部声像：点状增强27例，占50.94%(27/53)；局灶高回声6例，占11.32%(6/53)；囊性变4例，占7.55%(4/53)。淋巴门声像：消失44例，占83.02%(44/53)；无明显变化9例，占16.98%(9/53)。

2.3 53例可疑性淋巴结转移的动态声像情况其中，4例患者失访，无法进行后续评估；8例于后续随访(入组时判定为可疑性淋巴结转移，之后出现恶变)过程中穿刺病理回报为恶性淋巴结转移，退出研究；其余41例患者完成随访。淋巴结大小变化：基本不变32例，占78.05%(32/41)；增大6例，占14.63%(6/41)；变小3例，占7.32%(3/41)。内部声像变化：点状增强消失7例，占25.93%(7/27)；局灶高回声消失2例，占33.33%(2/6)；囊性变消失1例，占25.00%(1/4)。淋巴门声像变化：结构恢复9例，占20.45%(9/44)；维持消失35例，占79.55%(35/44)。

2.4 8例退出随访者末次随访淋巴结声像情况与首次检出可疑性淋巴结转移时相比，仅1例患者淋巴结增大，长径＞10 mm，其余7例淋巴结大小＜10 mm；淋巴结内部和淋巴门声像未出现明显变化。

3 讨论

甲状腺癌是在临床的内分泌肿瘤疾病中较为常见和发病率较高的一种。DTC是甲状腺癌中最常见的亚型。整体上看，早期DTC预后较好，进展较慢，10年生存率高达80%，但DTC术后复发和转移却并不少见，其中以颈部淋巴结转移最为常见[7]。

从解剖角度来看，颈部淋巴结按照解剖层次可分为颈浅淋巴结和颈深淋巴结。颈深淋巴结位于颈深筋膜浅层和椎前筋膜之间，毗邻颈部器官、大血管和神经，是甲状腺癌转移的主要区域。目前，医学界主流观点将颈深淋巴结分为7个区域，1～5区为侧颈区，6～7区为中央区。由于DTC为惰性肿瘤，术后生存期较长，因此需要长期进行随访，颈部淋巴结是重要检查项目，而超声是主要检查手段。

超声检出DTC术后局部复发与转移性病变的敏感性为34%～87%[8]。然而，在临床中如何看待可疑性淋巴结转移目前仍存在一定争议与困惑。欧美发达国家新发布的甲状腺临床指南建议：＜8～10 mm的可疑淋巴结转移，若无增大趋势，未侵犯周围组织，可行超声随访观察而无须穿刺活检及其他临床干预措施。而我国甲状腺癌指南目前缺乏明确的针对转移性小淋巴结的处理方案，这也是我们开展本项研究的着眼点。

本研究中，我们收集了315例DTC病例，从中筛选出53例可疑性淋巴结转移病例，对首次检出可疑性淋巴结转移的超声声像特征及其动态变化进行观察。结果显示，除去3例失访患者外，41例有随访资料的DTC患者，颈部淋巴结大小基本不变占78.05%，增大占14.63%，变小占7.32%；内部声像点状增强消失占25.93%，局灶高回声消失占33.33%，囊性变消失占25.00%；淋巴门声像结构恢复占20.45%，维持消失占79.55%。8例退出随访者与首次检出可疑性淋巴结转移时相比，仅1例患者淋巴结增大，长径＞10 mm；其余淋巴结内部和淋巴门声像未出现明显变化。

综上所述，大部分DTC患者术后颈部可疑性淋巴结转移在超声随访中未出现明显变化，可采用国外指南推荐的随访处理方法。而我们的研究结果倾向于对于可疑性淋巴结长径＜10 mm者，可继续超声随访；而对于长径＞10 mm者要警惕恶变，必要时进行针刺病理检查，以便采取进一步干预措施。