孤独症谱系障碍

毛桂龙 李奇

(1.北京清华长庚医院儿科，北京 102218；2.北京京都儿童医院儿内科)

1 概述

孤独症谱系障碍(ASD)是一类以不同程度的社会交往和交流障碍、狭隘兴趣和刻板行为为主要特征的广泛性发育障碍性疾病。在精神疾病诊断与流行手册（DSM）第4版中广泛性发育障碍性疾病包括儿童孤独症，Rett综合征，儿童瓦解性精神障碍和Asperger综合征、广泛性发育障碍待分类等五种亚型。在DSM第5版中将此类疾病合并命名为孤独症谱系障碍。本病起病于婴幼儿时期，多数患者伴有精神发育迟滞，如未予及时科学的干预，多数患儿预后不良。成年后往往不具备独立生活、学习和工作的能力，表现出行为和智力残疾，成为家庭和社会的沉重负担。近年来，世界范围内儿童ASD发病率显著升高，已引起全社会的高度关注。

2 病因与发病机制

目前病因尚不明确，多数学者认为是遗传与环境的共同作用所致，认为遗传基因及其与基因调控相关的环境因素在ASD的发病中起到了重要作用。

2.1 遗传遗传因素对孤独症的作用是已经明确的，目前研究已发现常染色体上多处基因异常与ASD的发病有关，故认为ASD是由多种病因异质性造成的、具有显著临床表现异质性的临床综合征，但目前仍有部分基因异常未找到。环境因素在ASD发病中的作用近来倍受重视，表观遗传学异常的观点也受到关注。

2.2 神经系统异常神经解剖和神经影像学研究发现，部分ASD儿童存在小脑的异常，包括小脑体积减小、普肯耶细胞数量减少；还有发现海马回、基底节、颞叶、大脑皮层及相关皮质存在异常；在神经生化方面发现很大比例ASD儿童全血中5-羟色胺水平增高。近年来，较多研究发现ASD儿童脑功能有异于正常儿童，包括杏仁核、海马回的大脑边缘系统、额叶和颞叶等部位。神经内分泌及神经递质方面，研究发现ASD患者的松果体-丘脑下部-垂体-肾上腺轴异常，导致5-HT、内源性阿片肽增加，促肾上腺皮质激素分泌减少。最新的研究提示患者脑内阿片肽含量过多与患者的孤独、情感麻木及难以建立情感联系有关，血阿片肽的水平与刻板运动的严重程度有关。

2.3 神经心理学异常目前研究认为，共同注意缺陷、“心智理论”缺陷、执行功能障碍、中枢整合功能缺陷等学说是ASD患儿的重要异常心理特征，但这些学说都不能完整的解释ASD的完全行为异常。有学者提出“图像思维”理论，虽有符合这种理论的病例支持，但也发现有一定数量的患儿思维模式与这种理论背道而驰。所以，目前还没有对ASD患儿完整的神经心理学解释。很多学者认为ASD人士可能存在与普通人不同的另外的一种思维方式，值得深入研究。

2.4 其他研究表明，一些先天性病毒感染(风疹病毒感染、巨细胞病毒感染等)可能与ASD发病有关；另有研究证实，产伤、宫内窘迫等因素也与ASD发病相关；免疫系统的异常也可能与ASD的发病相关，但目前研究尚不明确。

3 临床表现

社会交往与交流障碍、狭隘兴趣和刻板行为及感知觉异常是ASD的两个主要症状，多数在1岁左右，家长开始发现患儿与同龄儿童存在不同。

3.1 社会交往与交流障碍社会交往障碍是ASD的核心症状，患儿不能与别人建立正常的人际交往方式，与他人无目光交流，表情缺乏，喜欢独自玩耍，对父母的多数指令充耳不闻。分不清人与人之间的亲疏关系，与父母亲之间不能建立正常的依恋关系；在运用躯体语言方面同样落后，很少主动寻求父母的关爱和安慰等。在交流方面与他人不同步、不协调。但在谱系障碍中，社会交往障碍存在程度的差异，轻者交流技巧欠缺，重者无交流状态。

语言交流障碍常是ASD患儿就诊的主要原因，ASD患儿都存在不同程度的语言障碍，也表现出谱系特征。多数患儿语言发育明显落后，常在2～3岁仍不会说话；部分患儿在正常语言发育后出现语言倒退或停滞；还有部分患儿有语言能力，但缺乏交流性，表现为语言内容单调、内容难以理解、模仿言语等；少数患儿语言过多，但语言多为单相交流，以自我为中心。

3.2 狭隘的兴趣和重复刻板行为及感知觉异常主要表现在身体运动的刻板和对物件玩具不同寻常的爱好和方式。患儿对大多数正常儿童喜欢的活动或东西不感兴趣，但却对某些特别的物件或活动表现出超出寻常的兴趣，并表现出某些重复刻板行为或动作，如反复把玩同一件物件，用手摸、用鼻子闻，反复听一首爱听的音乐，反复看一段广告等。患儿还经常固执的保持一定的日常生活程序，如吃相同的饭菜，在固定的时间和地点大小便，用同样的被子和枕头才能睡觉，走相同的路线。一旦这些固有程序被改变，患儿这则会出现严重的焦虑不安，哭闹，甚至反抗行为。但患儿的这些特殊的兴趣及习惯也可能会随时间或地点的变化而发生改变。另外，多数ASD患儿存在感知觉异常，对某些声音、视觉图像特别恐惧或喜好，也有部分患儿表现出痛觉迟钝及本体感觉异常。

3.3 智力异常ASD患儿的智商从显著低下到天才能力也呈谱系分布，30%～50%的ASD儿童智力落后，50%～70%智力正常或超长。尽管智力各异，但有较多ASD儿童可以在机械记忆及音乐艺术方面有较强的能力，尤其在机械的记忆数字、车牌号、标志、日历、时刻表等。智力水平正常或超常的被称为高功能型ASD。

3.4 其他ASD患儿常见多动、注意力分散行为，易被误诊为儿童多动症；也有部分患儿合并抽动症状、强迫行为等；还有部分患儿显现出易暴怒、自伤行为、攻击性行为、拒食、焦虑、恐惧、惊恐发作、幻觉、睡眠障碍等精神神经症状；还有少部分患儿有癫痫发作的表现，以低智能型患者发生率较高。

4 诊断

参照DSM-5诊断标准，孤独症谱系障碍患者的诊断必须符合以下4条标准。①在各种情景下持续存在的社会交流和社会交往缺陷，不能用一般的发育迟缓解释，且符合以下三项：a.社会-情感互动缺陷；b.用于社会交往的非言语交流行为缺陷；c.建立或维持与其发育水平相符的人际关系缺陷。②行为方式、兴趣或活动内容狭隘、重复，至少符合以下两项：a.语言、运动或物体运用刻板或重复；b.过分坚持某些常规及言语或非言语行为的仪式，或对改变的过分抵抗；c.高度狭隘、固定的兴趣，在强度和关注度上异常；d.对感觉刺激反应过度或反应低下，对环境中的感觉刺激表现出异常的兴趣。③症状必须在儿童早期出现。④所有症状共同限制和损害了日常功能。

需要注意的是，对于低年龄、轻型和不典型病例，诊断存在困难，应详细询问病史、进行体格检查及细致入微的行为观察。结构化或半结构化的ASD筛查和诊断量表可以帮助医生获得全面的信息。

鉴于当前ASD发病率较高，2007年美国儿科学会提出了三级筛查诊断程序和早期干预原则，并发表了ASD早期发现与干预指南。指南指出，对于1～2岁的儿童，如果出现“四不”，即不看、不应、不指、不说，就应该注意有无ASD的可能了。另外，能力的倒退，包括语言的倒退、社会能力倒退等表现也会在部分ASD患儿中出现。

对于6个月～2岁的婴幼儿，以下特征可作为早期发现ASD患儿的警示指标。①6个月后不能被逗乐，眼睛很少注视人。②10个月左右对叫自己名字没反应，听力正常。③12个月对于言语指令没有反应，没有咿呀学语，没有动作手势语言；不能进行目光跟随；对于动作模仿不感兴趣。④16个月不说任何词汇，对言语反应少，不理解别人说话。⑤18个月不能用手指指物或用眼睛追随他人手指指向，没有显示参照与给予行为。⑥24个月没有自发的双词短语。⑦任何年龄阶段出现语言功能倒退或社交技能倒退。

5 鉴别诊断

5.1 聋哑儿童许多ASD患儿早期误被认为是聋哑，但一般通过仔细观察及听力检查即可进行分辨。

5.2 儿童多动症多数ASD患儿多动明显，常被误诊为多动症，但是应该注意多动症患儿无原发性的社会交往障碍和刻板行为。

5.3 儿童精神发育迟滞两种疾病可以共存，但儿童精神发育迟滞的患儿多存在特殊面容(痴呆样面容)，且多数患儿早期伴有运动发育迟滞。ASD患儿多外貌正常，也一般无运动发育落后表现，这些有助于与ASD进行鉴别。

5.4 特殊性语言发育延迟此类患儿除语言落后外，无非语言的交流障碍和刻板行为，是鉴别的重点。

5.5 儿童精神分裂症本病患儿多起病较晚，多＞5岁起病，且存在妄想、幻觉等症状，而ASD发病早，多于2～3岁，却不存在这些症状。

6 治疗

6.1 治疗原则以教育训练为主体，药物治疗为辅助。

6.2 教育训练目的是改善核心症状，促进社交能力、减少刻板重复行为、促进智力发展、培养生活自理的能力、改善生活质量、减轻社会负担。

6.3 治疗方案ASD的治疗需根据个体情况，制定适合个体的治疗方案，以行为矫正、教育训练、结构化教学等课程与药物治疗相结合的综合治疗方案。

6.4 教育干预原则是“早诊断、早干预”；运用科学性的有效方法进行系统性的干预；干预要个体化；应维持长期的高强度干预；干预应在家庭的密切配合下完成，需老师和家长的全方位配合与支持；应建立社区训练中心，补充家庭干预的不足。教育干预的方法应采用灵活的结构化教育为训练框架，以社会交往为训练核心，以行为强化为基本训练方法，综合干预。

6.4.1 结构化教育指在相应的环境中，按照一定的程序和规范对儿童进行教育。要根据每个ASD儿童的特点设计玩具种类、物体摆放、游戏类型、学习训练内容和活动顺序，把患儿全天的每一个阶段都列入计划当中。

6.4.2 社会交往训练社交障碍是ASD患儿的核心障碍。对于儿童来说，社会交往的主要形式包括眼神注视、表情互动、动作指示、语言四种形式。应尽量减少儿童独自一人的实践，根据病情轻重，组织不同级别的社交活动或游戏。还应根据不同儿童的特点，同时开展行为管理、认知、生活能力、运动和语言等多方面训练。

6.4.3 行为疗法即以行为主义理论为指导，对儿童不同的行为采用正性强化、负性强化、消退、惩罚等技术，从而达到促进良好行为、适应性行为，减少和消除不良行为和非适应行为。需要注意的是，在对不良行为采取惩罚方法时，必须杜绝打骂体罚的方法。

6.4.4 药物治疗到目前为止，ASD没有特异性治疗药物，尤其是对于核心的社会障碍缺乏有效的药物。但在其他行为控制方面药物治疗有一定进展。

6.4.4.1 注意缺陷多动和兴奋 可用的有哌甲酯和托莫西汀，可乐定可用来治疗多动行为和儿童睡眠问题；近年来，利培酮对控制儿童多动兴奋攻击行为有较明显的疗效。

6.4.4.2 攻击自伤行为 常用的有利培酮，其他还有卡马西平、丙戊酸钠和锂剂。

6.4.4.3 刻板行为 氟西汀为5-羟色胺重社区抑制剂，还有三环抗抑郁药氯米帕明。可用于改善刻板行为。

6.4.4.4 稳定情绪 可用卡马西平和丙戊酸钠。

6.4.4.5 睡眠障碍 可应用褪黑素，利培酮对睡眠障碍也有一定疗效。

6.4.4.6 其他药物及疗法 部分观点认为，分泌素、大剂量维生素B6合并镁剂、大剂量维生素C和叶酸治疗，免疫治疗、膳食治疗、针灸治疗、中医疗法等治疗方法可能对ASD的各种症状改善有一定作用，但目前临床尚无充分证据支持，疗效不明，应用宜慎重。

7 预防与预后

儿童ASD的预后取决于患者病情的严重程度、有无共患病、智力水平、干预的早晚、干预手段的有效性及强度等多方面因素。儿童的智力水平越高、开始干预的时间越早、选择干预的手段和方法越准确有效、训练程度越高，其治疗效果越好。如不予干预治疗，预后较差。轻症ASD患儿的预后多较好，也有小部分患儿随年龄增长可有一定程度的自我改善。