儿童其他常见发育行为问题及疾病

武继宏 毛桂龙

(北京清华长庚医院儿科，北京 102218)

1 屏气发作

屏气发作是一种反射行为，通常是对导致发怒、挫折、恐惧或者轻微伤害事件的反应，表现为患儿呼气结束后出现呼吸运动暂停，常伴有过度换气，导致呼吸中枢受抑制、脑血管扩张、脑缺氧等。多数表现为面色苍白、口唇发绀，可有躯干或四肢挺直，甚至四肢抽动；严重者可出现意识丧失或者发生短暂惊厥。多数持续约0.5～1 min后自行缓解，一日可发作数次。多发生于6～18个月的婴幼儿，一般5岁前会自然消失，很少有持续到7岁以后的。目前，屏气发作被认为是自主神经失调的一种表现。近年一些研究认为，屏气发作可能与贫血和缺铁有一定相关性。发生屏气的儿童多存在性格暴躁、任性、易发脾气的特点。

本病根据患儿屏气发作时的典型表现一般不难辨别，但也应注意与一些疾病，比如：对于屏气发作时出现意识丧失或惊厥的患儿，需与癫痫鉴别，可借助脑电图检查鉴别；对于屏气发作时出现苍白或意识丧失的，应注意鉴别是否有心律失常(如QT综合征)，应完善心电图检查以鉴别；另外，对于婴儿还应注意与胃食管反流导致的窒息所鉴别。

对屏气的治疗应注意以下几个方面。①对于贫血的孩子，应注意补充铁剂。一些研究认为，不贫血的患儿，如屏气发作较频繁，补充铁剂治疗仍然有效。②对能重新开始呼吸的患儿一般不需要立即干预。③父母应注意避免引起患儿屏气发作的诱因及环境因素，减少患儿发脾气及哭闹的机会，尽量避免屏气发作。④应加强对此类患儿的家庭教育，多对孩子耐心讲道理，培养患儿的耐性，不宠溺，不可一味满足患儿所有的要求，且应避免打骂式教育。

2 重复性行为

重复性行为的表现有多样性，常见的有摇晃、吸吮手指、咬指甲、拔毛、撞头、抽动、抽动秽语障碍等。其中吮手指是门诊最常见的行为问题。

吮手指：3～4个月的婴儿生理上有吮吸的要求，常自吮吸手指尤其是拇指以自慰，通常发生在饥饿时和睡前，多随年龄增长而自行消失。但有些情况，如患儿存在紧张、恐惧、缺少关爱、缺少玩具、孤独、需求得不到满足时，也会通过吮手指的方式自娱，可能会形成习惯而不能戒除。吮手指通常对婴儿和低龄儿童是无害的，但长期吮手指会影响牙齿、牙龈及下颌的发育，导致下颌前凸、牙列不齐、妨碍咀嚼等，个别患儿可能会引起手指发育畸形；另外，吮吸手指还是儿童甲沟炎的常见原因；心理方面，长期吮吸手指还会成为成人和同伴的笑柄，从而增加心理负担。所以，如果儿童到4～6岁仍存在，就会导致一些问题，需要考虑治疗。

对吮手指的治疗，通常需要父母首先消除对孩子吮手指的指责行为，减少家长和孩子间关系的紧张性，如果孩子有其他方面的压力，消除相应压力是治疗的关键。另外，尽量鼓励孩子自主参与治疗。目前，最常见的治疗方法是提醒孩子和阻止吸吮的装置，装置可以是创可贴、手指套等，也可以由牙医给患儿嵌入口内的装置，亦可以尝试厌恶疗法，即辣椒或无毒苦味剂涂指甲等。需要强调的是，孩子的主观意识很重要，孩子有想停止吸吮的意识，各种形式的治疗才可以有效的发挥作用，如果孩子没有戒除的动力，那么一切手段可能都会无效。

另外，咬指甲在儿童也很常见，其形成过程与吮手指相似，也与情绪紧张、情感需求得不到满足有关，治疗的关键是消除患儿抑郁孤独的心理状态，把患儿注意力分散到其他事物上，鼓励患儿树立改正坏习惯的信心，避免打骂、讽刺等。

3 儿童擦腿综合征

儿童擦腿综合征是儿童通过擦退引起兴奋的一种运动行为障碍。在儿童中并不少见，女孩与幼儿多见，发生擦腿综合征的儿童智力正常，发作时神志清醒，多发生在入睡前、醒来后、玩耍时。表现为女孩喜坐硬物，手按腿或下腹部，双下肢伸直交叉夹紧，手握拳或抓住东西使劲；男孩多表现为俯卧在床上、来回蹭，或与女孩类似的表现；孩子会出现脸颊泛红、双眼凝视、出汗等兴奋状态，发作可被分散注意力而终止。女孩发作后可出现外阴充血、分泌物增多或阴唇色素加深，男孩可出现阴茎勃起、尿道口稍充血、轻度水肿等。

本病病因尚不明确，目前主流观点认为与儿童性激素水平紊乱有关，也有学者认为该病是儿童外阴局部感染炎症、湿疹、寄生虫、衣着不适等不良因素的反复刺激所形成。本病多随年龄增长而逐渐自行缓解。应注意与癫痫的鉴别，本病脑电图无异常，必要时完善脑电图以鉴别。

本病的治疗上应注意以下几点。①避免指责、打骂患儿，多陪伴，为患儿营造轻松愉快的生活状态，解除心理压力，鼓励其参与各种游戏活动分散和转移注意力。②发作时以有趣的事物分散患儿注意力，睡前让儿童疲倦很快入睡，醒后立即起床等均可减少发作机会。③注意儿童的会阴清洁，除了每天进行清洗外，还要注意不要过久暴露小儿会阴部，以避免发生感染，及时解除患儿会阴部的不良刺激因素。④应注意观察儿童的全身营养及发育情况，如贫血、佝偻病等，这些因素可能也与症状的多样性有关。⑤药物治疗：对于较大儿童擦腿症状仍不能自行缓解的，可考虑药物治疗，因本病是由于多巴胺功能亢进引起，故可用多巴胺抑制药氟哌啶醇治疗，也有学者主张苯海索和氟哌啶醇联合应用治疗。药物治疗需长期维持，短期停药容易复发。

4 分离焦虑障碍

分离焦虑障碍是特发于童年的情绪障碍，是指儿童与所依恋对象分离时产生的、与年龄不相符的、过度的、甚至是绝望的焦虑。依恋的对象多是母亲，也可以是祖父母、父亲、其他抚养或照顾者。分离焦虑障碍常出现在儿童经历生活应激事件后，包括转学、搬家、家庭成员死亡或生病等。分离焦虑障碍是双方面的，可以发生在家长和孩子双方身上。焦虑症状一般是由轻到重，开始时可表现为睡眠不好、做噩梦，不愿上学、偶尔旷课，严重的可发展为时刻不想与父母分离、拒绝上学、厌学等。可伴有躯体症状，如心跳加快、头痛、胃痛、眩晕、恶心、呕吐等。也可表现为烦躁不安、哭喊、发脾气、痛苦、淡漠或社会型退缩等。随着时间的推移，分离焦虑的患儿可能会出现失去与人交往的兴趣，甚至出现抑郁，如果持续至青春期，可发展而出现其他类型的焦虑障碍。

分离焦虑障碍是儿童期十分常见的一种情绪障碍，患病率约为10%，男孩女孩比例几乎相当，但也有研究指出女孩患病率更高。参照DSM-5诊断标准：①出现与其年龄不相符的过度焦虑3项以上表现的；②这种困扰持续至少4周的；③造成明显痛苦，或影响学业及社会功能的；④不能用其他精神障碍更好的解释的，可诊断本病。

本病属于儿童的社会与情绪发育障碍范畴，治疗前需对患儿进行全面且详细的评估，对患儿的性格、父母情况、与养护人的关系、生活环境、学校环境、健康情况等多方面综合评估，并以一些筛查及评估量表、心理测试等作为工具，对患儿进行全面评价，了解患儿病情轻重，制定个体化的干预方案。本病的干预更多地需要对造成患儿出现这种障碍的主要因素进行针对性的纠正，使患儿脱离容易引起焦虑的环境及因素。还需结合对父母的培训，心理咨询辅导、学校老师的配合等多方面措施。对焦虑症状严重影响患儿生活的，可配合抗焦虑类药物治疗，且需要长期维持，短期停药易出现复发。

5 学习障碍

学习障碍(LD)是指智力发育正常的儿童在阅读、书写、计算、推理、交流等方面表现出特殊性的学习困难状态，多见于学龄期，小学2～3年级多为发病高峰，男孩多于女孩。LD属于特殊性发育障碍范畴，致病原因十分复杂，主要包括阅读障碍、书写障碍、计算障碍等。

5.1 相关因素

5.1.1 遗传LD具有家族聚集性，尤其是阅读、数学和拼写LD。此外，LD儿童较多出现自身免疫性疾病和免疫缺陷性疾病及过敏性疾病，且左利手者居多。

5.1.2 语音学缺陷婴幼儿的语音意识薄弱或缺陷导致语言发育落后。

5.1.3 脑解剖LD大脑半球存在异位现象，导致神经元排序紊乱，以大脑外侧裂、额叶中下回居多，且以左侧为多。

5.1.4 影像学研究发现阅读障碍患者大脑非对称性异于常人。磁共振发现LD第三脑室扩大。左右脑室不对称、右侧间脑灰质和左脑后侧部语言中枢以及双侧尾状核体积缩小等。另外还发现L D存在快速听觉加工脑区——左额叶的功能损伤。

5.1.5 神经电生理学LD主要表现为非特异性基础脑波形异常，个别表现为发作性脑波异常，主要表现在左脑半球和顶枕区域。

5.1.6 母语和文字特征影响使用表音文字国家儿童阅读障碍发生率较使用表意文字国家儿童高。

5.1.7 环境因素受虐待儿童发生LD频率高，家庭功能失调、父母期望过大、经受应激刺激均可导致和加重儿童学习困难。另外，血铅过高、睡眠少或睡眠剥夺也可导致儿童学习困难。另有报道，过高的食品添加剂、防腐剂、色素等也可能影响儿童神经系统功能，使学习能力受损。

5.2 临床表现早期表现为自幼爱哭、好动，对刺激敏感、建立母子感情关系困难和养育困难。可能有说话晚、发音不准、构音障碍等，伴有交往障碍、语言理解和表达欠缺等。学龄前表现出视觉认知不良、协调运动困难、精细动作笨拙、沟通和书写困难等。

学校表现：①语言理解困难，常表现为“充耳不闻”，但操作智商可能高于言语智商。②语言表达障碍：说话迟、开始说话常省略辅音，语句里少用关系词，可能有口吃表现，词不达意，语调异常等。③阅读障碍：听理解差、听或视知觉速度慢，排斥阅读、不能专心阅读等，小学三年级后尤为显著。④视觉空间障碍：如符号镜像颠倒，数字顺序颠倒，数字记忆不良等。⑤非言语性LD：又称右脑综合征，表现为社会认知困难，人际关系和沟通理解困难，伴有动作发育不良、精细动作不协调等。⑥情绪和行为问题：多伴有多动、注意力集中困难、焦虑或强迫行为动作等，严重者可出现品行障碍。

5.3 诊断和鉴别诊断依据DSM-5诊断标准：①存在学习和运用学习技能方面困难症状之一，且持续至少6个月者；②受损的能力表现显著低于儿童的实际年龄应达到的水平；③学习困难在学龄期出现，在完成学业所需能力未超过受损能力极限前症状可不明显；④学习困难不能以智力障碍、视力听力障碍、或其他精神或心理性疾病所解释者，可进行诊断。

本病需要与精神发育迟滞、孤独症谱系障碍、选择性缄默症、品行障碍、注意缺陷多动障碍和癫痫等疾病鉴别。

5.4 治疗LD目前尚无明确的治愈方法，治疗重点是矫治和发展代偿性功能。根据LD的疾病发展特点，童年早期应进行能力的训练和矫治，童年晚期注重生活方式的调整及代偿功能的发展。主要治疗方法有：①教育治疗，对患儿进行个体化教育方案的制定和调整；②配合行为指导；③电脑辅助学习，改变阅读和书写方式是一种重要的手段，有助于改善儿童的早期学习成绩和言语能力；④药物治疗：目前尚无专门药物治疗LD，可给予促进脑功能、益智类药物治疗；⑤父母的参与对于LD儿童能力的提高有积极的意义；⑥还有研究报道，采用重复经颅磁刺激对阅读障碍者有一定疗效。