儿童抽动障碍

毛桂龙 陈汶

(1.北京清华长庚医院儿科，北京 102218；2.北京京都儿童医院儿童保健科)

1 概述

儿童抽动障碍(TD)是儿童期最常见的运动性障碍，是一组主要发病于儿童期，以抽动为主要表现的神经精神疾病。其临床表现为简单或复杂的不自主、反复、快速的一个或多个部位肌肉抽动或发声抽动。该病表现多样，可伴多种共患病，部分患儿表现为难治性。多起病于儿童和青少年时期，年龄为2～21岁，以5～10岁最多见，10～12岁最严重，男性明显多于女性，男女之比约(3～5)∶1。临床常见的三种类型为：短暂性抽动障碍、慢性运动或发声抽动障碍、发声和多种运动联合抽动障碍(TS)。

2 病因和发病机制

TD的病因及发病机制目前尚不明确，通常认为与以下几种因素相关。

2.1 遗传因素研究显示，本病有明显的遗传倾向，已证实遗传因素与Tourette综合征病因有关，但遗传方式不清。研究还发现Tourette综合征患者亲属中慢性抽动障碍、强迫症、注意缺陷与多动障碍患病率显著提高。

2.2 神经生化因素研究显示，抽动障碍可能与DA、NE、5-HT等神经递质紊乱相关。如Tourette综合征与多巴胺过度释放或突触后多巴胺D2受体的超敏、中枢去甲状腺激素能系统亢进、内源性阿片肽、5-HT等有关。

2.3 脑结构或功能异常研究表明，皮层-纹状体-丘脑-皮层(CSTC)环路结构和功能异常与抽动障碍的发生有关。脑结构MRI研究发现，抽动障碍患者基底节部位尾状核体积明显减小，左侧海马局部性灰质体积增加。

2.4 社会心理因素儿童的各种心理因素或引起紧张、焦虑情绪的原因都可能诱发抽动症状，或者使症状加重。

2.5 其他围产期因素，如：产伤、窒息、早产、低出生体重等，另如头外伤等神经系统损伤因素等。还有研究显示，患者的发病可能与溶血性链球菌感染的免疫反应有关。

3 临床表现

3.1 基本症状抽动主要表现为运动性抽动和发声抽动，包括简单性抽动或复杂性抽动两种形式，可发生在单个部位或多个部位。

3.1.1 运动性抽动指头面部、颈、肩、躯干及四肢肌肉不自主、突发、快速收缩运动。其简单形式可表现为眨眼、耸肩、歪嘴、耸鼻、转肩、斜肩等；复杂形式如蹦跳、跑跳和拍打自己等。

3.1.2 发声性抽动指口鼻、咽喉及呼吸肌群的收缩，通过鼻、口腔和咽喉的气流而发声。其简单形式可表现为清理喉咙、吼叫声、嗤鼻子、犬叫声等；复杂形式如重复语言、模仿语言、秽语等。

3.2 特点抽动症状的特点是：不自主、无目的、快速、重复和非节律性、刻板的肌肉收缩。其可受意志控制短时间内不发生，但患者多不能较长时间控制自己的症状。在受到心理刺激、情绪紧张、躯体疾病或应激情况下可频繁发作，睡眠时往往症状减轻或消失。

3.3 感觉性抽动约近半数患儿发生抽动症状之前有身体局部不适感，被认为是前驱症状，包括压迫感、痒感、痛感、热感、冷感等异样感觉。

4 分类

一般根据发病的年龄、病程、临床表现等分为以下几种临床常见类型(各类型间可能有连续性)。

4.1 短暂性抽动障碍又称抽动症或习惯性痉挛，是抽动障碍中最常见的一种，大多数为单纯性运动抽动，极少数表现为单纯发声抽动。运动抽动的部位多见于眼肌、面肌和颈部肌群，症状可从一种表现形式转变为另一种，或者同时出现多个部位的运动抽动症状。这类抽动障碍多起病于学龄早期，4～7岁儿童最多见，男性常见，抽动症状可在1 d内多次发生，至少持续数周或数月，病程持续往往＜1年。抽动频率和症状严重程度不一，通常对患儿日常学习和适应环境无明显影响，大多不伴有其他行为和情绪障碍，神经系统检查也通常无异常发现。本病一般预后良好，大多可自行好转。

4.2 慢性运动或发声抽动障碍多数患者表现为简单或复杂的运动抽动、少数表现为简单或复杂的发声抽动，一般不会同时存在运动抽动和发声抽动。抽动多表现在面肌、颈肌和肩部肌群，少见上、下肢和躯干的抽动，且症状表现形式一般固定且持久。也有部分患者运动抽动和发声抽动交替出现。抽动发作可每天发生，也可断续出现，但间隙期一般＜2个月，病程至少持续＞1年，长者持续数年甚至终生。本类型多见于成年人，但也可发生于儿童少年时期，患病率约为1%～2%。

4.3 发声和多种运动联合抽动障碍(T S)即Tourette综合征，或抽动-秽语综合征。主要特征是进行性发展的多部位运动抽动和发声抽动。一般首发症状为简单运动抽动，少数首发症状为简单发声抽动。随着病程进展，抽动的部位增多，表现形式也从简单型发展为复杂型，发生频率也会逐渐增加。其中约30%会出现秽语症或猥亵行为。多数患者抽动症状会每天发生，少数呈间断性，但间隙期＜2个月。本病是一种慢性神经精神障碍，病程迁延，可不同程度地干扰和损害儿童的认知功能和发育，影响其适应社会的能力。一般患病率为0.1%～0.5%，男女发病之比(3～5)∶1，平均起病为7岁。

4.4 未分类的抽动障碍一些患儿不能归于以上任一类型诊断，属于尚未界定的其他类型TD，如成年期发病的TD(迟发性TD)。还有难治性TD，是近年小儿神经/精神科临床逐渐形成的新概念，是指经过抗TD药物足量规范治疗＞1年无效，病程迁延不愈者。

4.5 其他表现形式有部分患者伴有重复语言和重复动作、模仿语言和模仿动作。还有一定比例患者合并强迫性格，也有部分患儿合并注意缺陷与多动障碍，亦可合并情绪不稳或易激惹、破坏行为和攻击性行为、睡眠障碍等症状。

5 诊断标准(参照DSM-5标准)

5.1 短暂性抽动障碍的诊断标准①单组或多组运动抽动和(或)发声抽动。②病程持续＜1年。③＜18岁起病。④症状并非由于物质或躯体情况的直接生理效应所致。⑤不符合Tourette综合症和慢性运动或发声抽动障碍的诊断标准。

5.2 慢性运动抽动或发声抽动障碍的诊断标准①一种或多种运动抽动、或发声抽动，运动或发声抽动不同时存在。②自首次抽动发作已持续＞1年，抽动频率可增可减。③＜18岁起病。④症状并非由于物质或躯体情况直接生理效应所致。⑤不符合Tourette综合征的诊断标准。

5.3 发声与多种运动联合抽动障碍的诊断标准①多种运动抽动和一种或多种发声抽动，两者可不同时发生。②自首次抽动发作已持续＞1年，抽动频率可增可减。③＜18岁发病。④症状并非由于物质或躯体情况直接生理效应所致。

6 预后

6.1 短暂性抽动障碍预后良好，症状在短期内逐渐减轻或消失。

6.2 慢性运动或发声抽动症状迁延，但对生活、学习和社会适应能力影响不大。

6.3 Tourette氏综合征预后较差，需要较长时间服药才能控制症状，且停药后易复发，如合并多动障碍、惊恐障碍、品行障碍、抑郁症等问题，对患者的生活、学业和社会适应能力影响较大。但多数在青少年后期逐渐好转，少数持续到成年，甚至终身。

7 鉴别诊断

7.1 神经系统疾病小舞蹈症、亨廷顿舞蹈症、肝豆状核变性、手足徐动症、癫痫性肌阵挛等有运动障碍的神经系统疾病。

7.2 强迫症强迫症患者的一些强迫性动作与抽动障碍很相似。但强迫症状是有意识的动作，患者主观上知道自己的动作无意义，有克服的愿望，有自我难以克制的焦虑和痛苦，而抽动障碍缺乏这一特点。

7.3 分离(转换)性障碍可表现为抽动样或痉挛样的行为异常，本病受患者心理因素影响所致。去除心理因素，症状可完全缓解。抽动障碍则在没有心理因素的情况下同样会有症状。

7.4 急性肌张力障碍表现为突然不自主运动、震颤、张力障碍、扭转痉挛或舞蹈样动作。一些抗精神病药物的副反应，表现为突发的局部肌群的张力增高，持续一段时间后可暂时缓解，以颈面部多见。抽动障碍的表现形式则不同，抽动是快速、重复、刻板的，受意志控制可短暂停止发作。

7.5 癔症和儿童精神分裂症癔症痉挛发作、儿童精神分裂症“装相做鬼脸”症状可类似抽动症状，但具有精神病的特征，一般无发声抽动症状。

7.6 其他疾病神经棘后细胞病、迟发性运动障碍等。

8 治疗

对短暂性抽动障碍或症状较轻者仅采用心理治疗即可；对慢性运动抽动或发声抽动障碍的，一般也无需特殊治疗，尤其对症状已持久固定不变、形成习惯，但对其日常生活、学习或者工作无影响者，一般无需药物治疗；对慢性运动或发声抽动障碍较，重影响学习、生活者和发声与多种运动联合抽动障碍(TS)的患者，应以药物治疗为主，结合心理行为治疗，注重个体化治疗。若患者因心理因素起病，则应积极去除心理因素。

8.1 药物治疗

8.1.1 多巴胺受体阻滞剂常用的有氟哌啶醇、硫必利、利培酮、匹莫齐特等。

8.1.1.1 氟哌啶醇 有效率约60%～90%，治疗通常从小剂量开始，逐渐增量。根据患儿具体情况调整剂量，尽量达到维持有效控制症状的最小剂量，减少副反应的发生，常用剂量1～4 mg，分2～3次口服。常见不良反应有镇静、便秘、心动过速、排尿困难、椎体外系反应等。

8.1.1.2 硫必利 属于含甲枫基邻茴香酰衍生物，具有拮抗多巴胺的作用，主要作用于间脑和边缘系统，治疗疗效不如氟哌啶醇，但不良反应少，一般每天剂量150～500 mg，分2～3次口服。常见副作用为嗜睡、乏力、头晕、胃肠道不适、兴奋、失眠等。

8.1.1.3 利培酮 具有拮抗5-HTD2受体作用，同时又拮抗α受体和H1受体的作用。作用较氟哌啶醇及匹莫齐特弱，常用治疗剂量为1～3 mg/d，分2～3次服用，主要不良反应为失眠、焦虑、易激惹、头痛和体重增加等。

8.1.1.4 匹莫齐特 是一种选择性中枢多巴胺拮抗剂，阻滞突触后多巴胺受体的钙离子通道，其治疗作用与氟哌啶醇基本相同，有效率约60%～70%。1次/d，从小剂量开始，逐渐增加剂量，开始剂量为0.5～1 mg，每天早晨口服1次，3～7 d后小剂量增加，儿童通常剂量范围为3～6 mg/d。其不良反应与氟哌啶醇类似，较氟哌啶醇轻，但对心脏可能有不良反应。服药期间需进行心电图检测。

8.1.2 中枢性 受体激动剂

8.1.2.1 可乐定 是一种中枢活性异吡唑抗高血压药，具有α肾上腺能阻滞作用，尤其对中枢α受体有广泛的生理效应。可改善抽动症状，有效率约为22%～70%。可乐定疗效不及氟哌啶醇，但较安全，对于TS伴有注意缺陷多动障碍者效果良好。常用治疗剂量为0.1～0.3 mg/d，分2～3次口服，对口服制剂耐受性差的，可使用贴片剂型治疗。其主要不良反应为镇静作用，还可见口干、一过性低血压、头晕、失眠等，少数病例可出现心电图P-R间期延长。不可骤然停药。

8.1.2.2 胍法辛 为一种新型α2受体激动剂，也是抽动症合并ADHD的一线治疗药物，剂量范围1～3 mg/d，分2～3次服用。常见不良反应为轻度疲劳和镇静作用，对心脏和血压无影响。

8.1.3 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂该类药物为新型抗抑郁药物，如氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明等，有抗抽动作用；与利培酮合用可产生协同作用；还可用于抽动症合并强迫障碍的治疗。

8.1.4 其他药物氯硝西泮、丙戊酸钠、托吡酯等药物也具有抗抽动症的作用。

8.2 心理行为治疗通过对患儿和家长的心理咨询，调整患儿心理状态，消除病耻感，采用健康教育指导患儿、家长、老师正确认识本病，淡化患儿的抽动症状。同时给予行为治疗，包括习惯逆转训练、效应预防暴露、放松训练、阳性强化、自我检查、消退训练、认知行为治疗等。其中习惯逆转训练和效应预防暴露是一线的行为治疗。

8.3 教育干预鼓励患儿多参加问题活动等放松性训练，避免接触不良刺激，如看惊险恐怖片、吃辛辣刺激食物等。家长可以将患儿的发作表现录下来，就诊时给医师观看，以便于医师对患儿病情的判断。家长应与学校老师多沟通交流，并引导同学不要嘲笑或歧视患儿。鼓励患儿大胆与同学及周围人交往，增进社会适应能力。

8.4 难治性TD的治疗一般采用综合的治疗方法，包括联合用药、尝试新药、非药物治疗、共患病治疗等。也有报道显示，可尝试经颅磁刺激、经颅微电流刺激、脑电生物反馈等神经调控疗法，少部分可考虑转诊至神经外科行深部脑刺激，但属于有创侵入性治疗，主要适用于年长儿(＞12岁)或成人难治性TD。目前，应用多受体调节药物联合治疗或探索新药，已成为难治性TD治疗的趋势。

9 预后

预后评估：因TD症状可随年龄增长和脑部发育逐渐完善儿减轻或缓解，故需在18岁后评估其预后，总体预后良好。TD患儿到成年期有3种结局：①近半数患者病情完全缓解；②30%～50%病情减轻；③5%～10%的患者一直迁延至成年或终生，病情不变或加重，会影响患者生活质量。

另外，TD患儿的预后与是否合并共患病、是否有精神或神经疾病家族史及抽动严重程度等因素也有密切关系。