儿童遗尿症

毛桂龙 武继宏

(北京清华长庚医院儿科，北京 102218)

1 概述

遗尿症(NE)俗称尿床，是儿童和青少年时期的一种常见疾病，是一种特殊类型的尿失禁，表现为儿童在夜间睡眠中出现不自主漏尿的症状。一般小儿2～3岁时已经能控制排尿，如果在5～6岁后仍发生不自主排尿即为遗尿，因多发生在夜间熟睡时，也称为夜间遗尿。NE常给患儿身心健康带来不利影响，严重者甚至产生精神障碍、情感障碍和社交障碍。近年来，NE越来越受到社会的关注，对于NE的研究也日益深入，其诊断及治疗也越来越规范化。

2 定义

对于儿童遗尿症的定义标准，在不同卫生机构之间有所不同。国际小儿尿控协会(ICCS)和国际卫生组织对遗尿症有基本一致的定义标准。但近年来，随着儿童生活质量的提高，家长对儿童尿床越来越重视，治疗需求有所提高。目前，国内业界认为国际疾病分类(ICD-10)的定义标准较为合理，即把NE定义为5～6岁儿童每月至少发生2次夜间睡眠中不自主漏尿症状，＞7岁儿童每月至少尿床1次，且连续3个月以上，不伴有明显精神和神经异常。

3 病因及发病机制

NE的发病机制尚不明确，目前认为主要与夜间尿量和膀胱容量间的不匹配，以及夜间膀胱充盈觉醒神经控制异常有关。常见相关的致病因素包括：遗传因素、精神因素、内分泌因素和中枢神经系统神经递质及受体异常等。普遍认为的发病原因为：觉醒功能异常、夜间多尿、膀胱尿道功能异常等。

3.1 遗传因素常呈家族性显性遗传，如父母双方都曾有遗尿症，那么孩子会有3/4的几率出现遗尿症。

3.2 疾病因素蛲虫病、泌尿系感染、肾脏疾病、脊柱裂、癫痫、大脑发育不全、膀胱容量过小等因素都可引起遗尿的发生。另外，全身性疾病导致身体虚弱时，也可发病，但疾病引起的遗尿所占比例较小。

3.3 环境因素环境的改变，气候变冷等，入睡前饮水过多，吃了含水量较多或有利尿作用的水果，夜间父母没有及时给孩子把尿等因素都可引起。

3.4 精神因素患儿日间过度活动、过度兴奋、疲劳、遭受惊吓、睡眠过深等因素也可引起遗尿。

3.5 膀胱的夜间控制能力发育迟滞此类患儿随着年龄的增长，症状或许有所改善，甚至消失，但停止遗尿可能需要几年的时间，甚至有少数患儿会持续遗尿至青春期。

3.6 抗利尿激素ADH分泌不足约20%～30%患儿不能产生足够的抗利尿激素ADH而导致遗尿的发生。

3.7 其他部分患儿没有受到过排尿训练，如长期使用尿布、夜间父母不唤醒孩子排尿等习惯都可造成患儿出现夜间遗尿。

4 临床分类与分型

4.1 根据N E的发病特点可分为原发性遗尿(PNE)和继发性遗尿(SNE)。

4.1.1 原发性遗尿占大多数，多有家族遗传倾向，男孩：女孩(2∶1～3∶1)，特点是自幼遗尿，没有＞6个月的不尿床期，通常无器质性病变，多因控制排尿功能迟滞所致。PNE多发生在夜间，偶见白天午睡时。自1～2次/周至1次/夜，甚至一夜数次不等。约50%患儿可于3～4年内发作次数逐渐减少而自愈，也有一部分患儿会持续至青春期，会给患儿造成严重的心理负担，影响其学习及生活。

4.1.2 继发性遗尿占小部分，大多由于全身性或泌尿系统疾病引起，如糖尿病、尿崩症、神经精神创伤、泌尿道畸形、泌尿道感染、会阴部炎症等。其特点为发病之前已经有长达6个月或者更长的不尿床期后再次出现尿床。此类患儿多经历过家庭不良事件，伴有精神异常的概率更高，治疗更加困难。

4.2 根据是否伴有白天下尿路症状可分为原发单症状性夜间遗尿(MNE)和非单症状性夜间遗尿(NMNE)。

4.3 根据遗尿患儿是否有夜间多尿和膀胱容量小可以将MNE分为5种类型：夜间多尿型、膀胱功能异常型、尿道功能异常型、混合型(同时存在前面几种类型)和其他型(既无夜间多尿也无膀胱容量小)。该分型可以指导一线治疗方案的选择。

4.4 严重NEICCS推荐将每周尿床夜晚数＞4，定义为严重NE。

4.5 顽固性遗尿(RNE)经过行为治疗、遗尿警铃和去氨加压素等正规治疗3个月后效果欠佳或者停药后复发的情况。

5 诊断

不同于其他疾病，本病诊断主要依据临床症状即可明确，但想进一步明确NE的严重程度、类型、病因、预后等还需通过详细的病史、体格检查以及合适的检查检验结果综合评估。

5.1 病史采集详细采集病史是诊断NE的关键，需要重点采集的内容包括：①夜间遗尿发生的频率和类型，以及患儿的睡眠情况，比较重要的一点是要了解患儿夜间能否被叫醒排尿，以及患儿日间的活动情况。②询问病史，了解是原发性遗尿还是继发性遗尿(标准参照前面)；③家族史(父母是否有儿时遗尿病史)；④白天排尿情况有无异常，比如有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、排尿延迟等表现；⑤每天的液体摄入量和尿量如何；⑥患儿的大便情况；⑦既往是否有过遗尿的治疗经历；⑧患儿是否有心理、行为和精神异常，有无肢体发育、运动、智力障碍等；⑨有无其他相关疾病，如反复的泌尿系统感染、糖尿病、睡眠呼吸暂停、身体虚弱、发育异常、神经泌尿系统疾病史等；⑩是否有给孩子把尿的习惯，什么时候开始的。

5.2 排尿日记排尿日记是NE患儿特殊而又必要的一种记录方式，它的应用可以为医生了解NE患儿遗尿情况提供很大帮助，但需要患儿家长较高的依从性。排尿日记是在一定时间内采用特定的表格连续记录患儿自然生活状态下的排尿相关数据。形式可有“夜间排尿日记”，其内容包括：入睡时间、是否尿床、夜间尿量(通过睡前和晨起尿裤重量计算)、晨起首次排尿量等，还可以是“24 h排尿日记”，内容主要记录每天饮水情况和排尿时间及尿量等。一般对于学龄期儿童需连续记录1周尿床的情况和2 d(周末)白天排尿的情况。排尿日记需要电子秤、量杯、尿不湿等辅助工具记录。排尿日记可以精确计算患儿功能性膀胱容量和夜间尿量，还可以了解家属治疗依从性。

5.3 体格检查①生长发育情况的评估，应注意外生殖器检查。②检查是否有腭扁桃体肥大或者其他引起睡眠呼吸困难的体征。③腹部触诊：检查是否有直肠包块或膀胱巨大等体征。④腰骶部及会阴部检查：查看是否有生殖器发育畸形或隐性脊柱裂等先天畸形。⑤是否有内裤潮湿：辨别是否有白天尿失禁。

5.4 实验室检查尿常规：用于鉴别有无糖尿病、泌尿系感染等。另外，晨起首次尿比重可用于评价去氨加压素治疗的疗效。

部分特殊患儿，还需进一步完善其他相关检查，用于排除其他病因，如血常规检查感染、贫血等情况，血生化检查用于评价肝肾功能等情况。

5.5 影像学检查

5.5.1 超声检查腹部、盆腔、泌尿系统，可用于排查泌尿系统结构异常、膀胱情况、直肠情况等。推荐初诊患者都应完善。

5.5.2 腰骶部X线片或磁共振用于检查是否有脊柱裂和脊髓及神经病变。建议难治性遗尿症及非单症状性夜间遗尿的患儿应及时完善。

5.5.3 膀胱输尿管造影有助于反复泌尿系感染病因的检查。

5.6 尿动力学检查可明确膀胱功能障碍的类型，更精准地治疗夜间遗尿。包括：自由尿流率、超声测定残余尿量，微创性尿动力检查，充盈期膀胱和尿道同步测压，夜间动态尿动力检查等。建议对NE患儿常规进行尿流率和超声测定残余尿量。初筛异常者再行进一步检查。

5.7 心理评估是儿童遗尿症患者必不可少的评估项目。调查显示，约有20%～40%的NE患儿伴有精神和行为的异常。对有学习困难、孤僻、暴力倾向、注意力集中困难的患儿应由专业精神科医生给予检查及评估，并给予诊断及针对性的治疗意见。

6 治疗

6.1 治疗原则重视基础治疗，根据病因及临床分型制定针对性方案治疗。

6.2 基础治疗应贯穿治疗全程，主要包括作息饮食调节、行为治疗、觉醒训练与心理治疗。

6.2.1 心理治疗要让家长认识到夜间尿床不是孩子的错，避免指责，鼓励其正常的学习和生活，同时帮助孩子树立信心，减轻心理负担，积极配合治疗。

6.2.2 作息饮食调节帮助孩子制定规律的作息时间，对患儿饮水时间做出合理的指导，避免食用含茶碱、咖啡因的食物或饮料；晚饭清淡少盐，饭后不宜剧烈运动或过度兴奋；睡前排空膀胱，避免睡前大量饮水。

6.2.3 行为治疗养成孩子规律排尿、睡前排尿的良好习惯。

6.2.4 觉醒训练指在孩子膀胱充盈至即将排尿时，将其从睡眠中唤醒至清醒状态排尿。

6.3 治疗方法依据病因和临床分型选择“警铃疗法(叫醒)”和“药物疗法”。

6.3.1 警铃疗法是ICCS推荐的NE一线治疗方案，是在患儿夜晚睡眠中发生遗尿时，通过感应器报警唤醒患儿，意在通过反复训练，最终能使患儿感受到尿意而醒来排尿。需要强调的是，该方法需要使患儿在清醒的状态下排尿，由此逐渐建立起患儿膀胱充盈和大脑觉醒之间的联系，使患儿逐渐可以在膀胱充盈的时候自行觉醒。遗尿警铃需要连续使用2～4个月或至少连续14 d不尿床。通常使用8～10周起效，调查数据显示，应用遗尿警铃对NE的治愈率为30%～87%，复发率为4%～55%。

遗尿警铃不适用于：①患儿每周尿床＜2次；②患儿或家长不愿意使用NE警铃；③患儿家长期望得到快速有效的治疗；④患儿家长对尿床持消极态度或责备患儿。首次治疗的儿童不建议将遗尿警铃和去氮加压素同时使用。

建议依从性好的，每周尿床≥2次的患儿使用遗尿警铃。每天坚持使用，使用期间睡前不必限水，家长夜间不可以提前唤醒患儿。

6.3.2 去氨加压素(DDAVP)是ICCS推荐的一线治疗药物，应用指征是排尿日记显示夜间多尿。服药有效率约为70%～80%。

作用机制：DDAVP是抗利尿激素类似物，是通过肾脏对水重吸收增加，并调节肾脏离子分泌从而减少尿量，还可通过排尿中枢调节膀胱达到完全充盈时能够觉醒。

用法用量：首次用量为睡前0.2 mg一次顿服，应用每2周评价效果，如效果不明显，可2周后加量至0.4 mg，再观察2周后如仍不明显，可加量至最高剂量0.6 mg。如应用最高剂量6～10周效果仍不明显，需重新评估病因。如维持有效用量6～10周不尿床，可以每2周减少一半用量的速度逐渐停药。但任何一级减药若尿床症状复发，则需返回上一级用药方案继续维持治疗。DDAVP一般在临睡前1～2 h服用。一般应用于≥6岁的患儿，服药前1 h和服药后8 h应限制大量饮水。服药后1 h左右提醒患儿排空膀胱。研究表明，剂量依赖性减药方案优于时间依赖性减药方案。

6.3.3 M受体拮抗剂适用于DDAVP治疗无效，排尿日记提示膀胱容量小或者尿动力学检查提示有憋尿肌过度活动患儿，分为非选择性和选择性两种。非选择性的包括：奥昔布宁、消旋山莨菪碱、托特罗定等；选择性的主要为索利那新。一般每个疗程需3～6个月，常见不良反应为口干和便秘等。

6.3.43-肾上腺素能受体激动剂目前临床主要应用的为米拉贝隆，适用于儿童膀胱过度活动症的治疗。其机制为通过选择性激动膀胱的β3-肾上腺素能受体，使憋尿肌主动舒张，增加储尿容量。

6.3.5 盐酸甲氯芬酯能促进脑细胞的氧化还原代谢，引起觉醒、振奋精神，也可提高大脑皮质对排尿反射的敏感性。适用于伴有夜间唤醒困难的NE小儿。治疗剂量为100 mg，睡前0.5 h口服。

6.3.6 丙咪嗪用于对警铃、DDVAP和M受体拮抗剂治疗均无效的大龄NE患儿。与M受体拮抗剂联用可提高治疗效果。但有极少数报道提示其有心脏毒性和肝毒性，已不作为NE治疗的一线用药。

6.3.7 中医治疗中医治疗小儿遗尿已有悠久的历史，中医对小儿遗尿的辩证和治疗方法也已较为系统和规范，且多种治疗方法的疗效也较好。中医治疗方法主要包括中药方剂(通常以补脾益肾缩泉的药物合剂)、中成药(五子衍宗丸、缩泉丸、醒脾样儿颗粒)、针刺疗法、艾灸疗法、推拿疗法、穴位贴敷疗法、行为疗法(膀胱训练、反射训练)等。其中行为疗法的内容与西医治疗基本相同。

6.3.8 其他治疗经皮神经电刺激可以有效减少NE晚上尿床次数，但其整体治愈率较低。其他还有盆底生物反馈治疗等。

6.3.9 原发病的治疗对于继发性遗尿症的患儿，治疗原发病为其根本性治疗，比如对于泌尿系感染的患儿针对性查找病因，控制感染；对于便秘的患儿通过不同方式解决患儿便秘，使其排便通畅；对于打鼾、扁桃体肥大导致夜间呼吸困难的患儿，手术解除气道梗阻等。

7 效果评价

7.1 根据初治疗效分类

7.1.1 无效尿床夜晚数减少＜50%(治疗最后两周与治疗之前两周相比)。

7.1.2 部分有效尿床夜晚数减少50%～99%。

7.1.3 痊愈不再发生尿床。

7.2 对长期疗效分类每月又出现1次症状为复发，治疗6个月未复发为继续有效，治疗后两年未复发称为痊愈。

8 随访

治疗效果不佳的常见原因是患儿为难治性遗尿症和依从性差。医生需要用一些积极的手段和方法增加患儿及家长的依从性。经过长期治疗后效果不佳，应重新分析是否存在原发病，原发病是否已解决，还要考虑患儿的社交和情绪等行为及心理因素，给予必要的干预及指导。

9 总结

儿童遗尿症需要个体化的综合分析及诊治，目前研究及治疗方法已较完善，临床治愈率已较高。只要全面了解每个患儿的多方面影响因素，针对原发病对症治疗，积极改善患儿内在排尿相关功能、习惯，选择合理的行为及药物治疗方法，大多数患儿可以取得很好的治疗效果。应鼓励广大患儿及家长树立信心，积极配合治疗。