曹存心治疗咳嗽之学术思想探析❋

2019-01-08 20:08周轶群鲁晏武陈仁寿
中国中医基础医学杂志 2019年12期
关键词:伤肺伏邪痰饮

周轶群,鲁晏武,陈仁寿

(1. 苏州市中西医结合医院,江苏 苏州 215101; 2. 南京中医药大学中医药文献研究所, 南京 210023)

曹存心(1767-1834)字仁伯,号乐山,清代名医,今江苏省苏州市人。自幼随父学医,20岁时又从温病大家薛雪之族孙薛性天深造,因天资聪颖、后天勤奋,被其赞道:“日光吾道者,必曹生。”跟师钻研“积十年之久,始出而应诊”,为人治病,辄奏奇效,被誉为“德被吴中,名驰海外”。琉球国医官吕凤仪仰其医名,遂将所遇疑难病例“修书进质,乞赐良方”,得到其两千余字长信为其指迷解惑,开创了中医函授教育之先河,后吕氏感激不尽亲赴吴门拜谒,执弟子礼。曹存心现存医著共10种,2004年由后世医家汇编成册《曹存心医学全书》[1]。笔者在研读其医案时,发现其诊疗咳嗽方面颇有心得且独具匠心,现整理如下。

1 咳嗽机理

咳嗽是指发出咳声或伴咯痰为临床特征的一种病证。《素问·咳论篇》提出了咳嗽由于“皮毛先受邪气”所致,并指出“五脏六腑皆令人咳”。及至张介宾,始将咳嗽明确分为外感、内伤,提出了“兼补以散之……兼清以润之”[2]的治疗大法。曹存心亦将咳嗽归纳为外感、内伤两类:“外感者,风、寒、暑、湿、燥、火六者尽之……若夫内伤,大法惟痰饮、津伤两种。”

1.1 外感咳嗽

外感咳嗽多为六淫外邪犯肺、肺气壅遏不畅所致。《素问·咳论篇》云:“皮毛者,肺之合也。皮毛先受邪气,邪气以从其合也。”《张氏医通》中也载:“肺为诸咳之门户,每为六气所乘。[3]”曹存心认为六淫邪气虽可致咳,但尤以风邪引动咳嗽最著,因“风为百病之长”,易挟带他邪犯肺,同时“肺为贮痰之器,容易招风,亦易阻气”,气机不畅、肺失宣降自然发为咳嗽。还认为伤于寒邪也易导致咳嗽的发作,恰若《素问·咳论篇》中所言:“感于寒则受病,微则为咳”。而又由于肺与大肠相表里,若寒邪下扰大肠,咳嗽则更加迁延难愈,故有言:“寒伤肺,继入大肠……久而不愈。”至于暑邪致咳,则曰:“酷暑内郁,化火伤阴,肺失清肃也”,这也恰恰呼应了其先师薛雪“暑伤肺气则肺虚、暑滞肺络而肺实”[4]一语,肺之功能虚衰、肺之通道阻塞,自然肺失清肃,咳嗽即作。至于外感湿邪咳嗽,认为多与暑邪袭人有关,因“暑之有言,有湿有热,不言而喻”,而“暑湿热三气交蒸之先”,故风湿侵肺、肺失宣降发为咳嗽,而湿聚成痰又因暑热焦灼,痰黏难咯,咳嗽更剧。并认为燥邪也是外感咳嗽的主要病因之一:“燥气先伤上焦华盖,则诸气膹郁,营卫失和,寒热分争……受燥气则为咳为嗽。”这一观点,也是其研习喻嘉言《医门法律》“咳嗽,全是火燥见病”[5]发展而来。火邪也易伤肺致咳,曹存心认为外感火邪的途径不仅有直接“风温之邪,尚恋肺经”,亦有“风邪深入肝经,化火伤肺”,因此导致肺经“壅塞不通”,随之“咽痛音烁嗌干”发为咳嗽。

1.2 内伤咳嗽

曹存心化繁就简认为内伤咳嗽“惟痰饮、津伤两种”。脾为生痰之源,肺为贮痰之器,痰浊最易引动咳嗽。脾运失健则酿生痰浊,痰湿犯肺则肺脾愈虚,而痰浊亦更剧。故其指出:“中虚湿热生痰生饮,为咳为嗽,甚至为喘”。而若患者“痰饮久踞,外易招邪风,内易动阴火,一招一动,咳嗽必剧”。因此若内伤痰饮不除,则咳嗽缠绵不愈甚至内外和邪发而为喘。津伤咳嗽多由因实致虚、他脏及肺所致。曹存心认为“风化之火,胎中之火,无不伤之于肺”,肺津因而灼伤发为咳嗽,而咳嗽日久,津液也愈加亏损,耗伤肺阴,而久病及肾、气阴两虚、气失摄纳甚则致喘;若津液亏耗甚久,燥咳更可成劳,故其论及久病咳嗽“未有不从阴虚”。

1.3 伏邪咳嗽

除了外感、内伤,曹存心还认为伏邪亦会引动咳嗽:“有新感者,有伏气发者,必须要明辨。”伏邪早在《黄帝内经》中即可见一斑,其中《素问·阴阳应象大论篇》中“冬伤于寒,春必温病……秋伤于湿,冬生咳嗽”。随着医学的发展,伏邪的概念也不单单是 “感六淫而不即病,过后方发者”[6],还有“初感者”或“已发者”虽然经过诊疗但“治不得法,病情隐伏”,甚至“已治愈,而未能尽除病根”亦属于伏邪。[7]曹存心对于伏邪的理解,也不仅仅局限在温病中邪伏,对于咳嗽,他亦认为有伏邪引动情况的存在,故在其医书中载:“喉间从此黏痰……口干津不到咽……邪热之伏留阳明……究属此病之根”。

2 咳嗽治则

2.1 风邪咳嗽,祛风止咳、四时分治

曹存心曾治疗1例感受风邪引起的咳嗽,察其脉象为“右脉弦滑而数”。他解释道:“滑为痰,弦为风”,故本例乃“风郁为热,热郁为痰,阻之于肺”,肺气受阻自然咳嗽发作。药用金沸草、前胡、半夏、荆芥、甘草、茯苓、川芎、枳壳、紫菀、杏仁、桑白皮、栝楼皮、竹沥。此方乃金沸草散加减而成,金沸草散最早出现在孙思邈《千金翼方》,用以治疗肺经受风或感受时疫寒热。曹存心认为此方有“汗出寒邪、解利风盛”之功,故去方中麻黄、芍药,缓其发汗解表之力,而易以紫菀、杏仁“宣泄之”及止咳化痰,同时又用桑白皮、栝楼皮“清降之”使热痰消散,最后又伍芎枳,用“川芎以挑血中之邪,枳壳以挑散气中之邪”,以使“或干或臭或五色之痰,皆可从此化出”。纵观全方,足见其遣方“心思之细密,用意之周到”。

曹存心认为外感咳嗽虽然四时皆可受六淫邪气致病,但也因四时不同而“各主一时之病”。故认为对于外感咳嗽,必先查其病状、审其兼症并分时而治之。对于春季单纯风伤卫选用参苏饮,治以益气解表、宣肺化痰。暑邪所致咳嗽往往“不能速化”,认为当首先“消去其湿”,并明确指出:“若欲暑邪透达,非先化去其湿则不能也”。在此基础上认为若夏日感受凉风则用香薷饮,取解表清暑、健脾利湿之功;感受热风则用清热解暑的鸡苏散。认为秋季多“凉风伤肺”,故选用败毒散、金沸草散扶正解表、祛风化痰,而不拘泥于秋燥一邪。还认为冬为寒风多“伤膀胱”,而膀胱为“津液之腑”“州都之官”,若膀胱功能失司,则机体水液代谢失灵,轻则喘促甚则水肿。故其对于冬伤寒风者多选用麻黄汤、桂枝厚朴杏仁汤等。他曾诊1例咳嗽兼浮肿病患,认为其乃风邪、水湿相互搏结,故当“开鬼门,洁净府”,以“冀表里皆通为幸”,故选用麻黄汤佐五苓散宣肺止咳、发汗利尿、通调水道。他还指出“倘冬时天热而感寒风”,此时致病之邪则非寒邪,而是邪郁化热的冬温之邪,故当给予葳蕤汤、阳旦汤,葳蕤汤用麻黄、杏仁“开泄外罩之凉风”,以羌活、葛根佐之,少用石膏“清内伏之温热”,并伍白薇、玉竹共奏宣肺解表、滋阴清热之功。

2.2 痰饮咳嗽,补阳健脾、燥湿化痰

脾居中州,职司运化且为肺金之母,因此倘若脾脏失职则酿生痰浊,发为咳嗽,而肺病多易传脾,以致咳嗽更加缠绵难愈。曹存心在其医案中反复提到“痰饮多阳虚”,他认为“劳倦伤脾,不能制湿于中,焉得生金于上”,因此非常重视补阳健脾之法治疗内伤痰饮咳嗽。他治一病咳嗽“久而未轻”者,见其“晨起更重,所吐之痰,稠稀不一,舌苔薄白”,便强调“欲清贮痰之器,庶必先绝生痰之源”。因此拟六君子汤健脾化痰,并加麦冬“治嗽行水”。此患者虽然咳嗽日久,但仍属“阳虚痰饮尚浅者”,故用“六君、二陈之类”,倘若“有火者”拟用“温胆汤”治之。若挟有阴虚者,认为当选用张景岳之金水六君煎,以此养阴化痰,万不可专注化痰而枉顾阴虚之证。他还认为“阳虚甚,兼加痰火不可攻者,玉竹饮子,咸降法”。玉竹饮子出自《张氏医通》,为“治痰火痰涎涌盛”之名方。肺司呼吸,肾主纳气,为气之根蒂。肺咳日久不仅可影响到脾,而且也易累及到肾,肾元不固,摄纳失常,则气逆于肺,久咳变喘。此时单纯理脾宣肺已不足用,当脾肾同治。因此拟“降气汤、贞元饮”,两方合用不仅补肾纳喘,更不忘取半夏、厚朴燥湿健脾化痰之功,使“阳虚痰饮一端也”。概而言之,曹存心治痰饮咳嗽,多以补阳健脾为主,并以金水并补,或咸降痰火等法,断非一味化痰止咳为重。

2.3 津伤咳嗽,清燥救肺、益胃补肾

肺阴不足,或因风燥化火,或因阴虚火炎,致灼津成痰、肺失润降发为咳嗽。曹存心曾治一咳嗽,表现为“脉数而涩……咳呛少痰,胸膈痞闷,喉痒干渴,少纳便结”,思其“化火伤阴,肺失清肃”所致,认为“当以西昌法”,给予“清燥救肺汤去麻仁,加羚羊角、川贝”,药后患者“咳呛稍轻,纳食少加”,但仍有“咽嗌常干等症”,故虑其“尚未向衰,燥与火邪正甚”,在前方基础上加用天花粉、鲜生地。清燥救肺汤乃喻昌《医门法律》之名方,曹存心极为推崇并言:“若不以嘉言之清燥救肺汤,棘手无策矣”,并认为此方特别适用于“连嗽无痰者,肺燥甚”。喻昌拟此方不单单局限于清燥而救肺,更“以胃气为主,胃土为肺金之母也”。故清燥救肺汤不仅有清燥润肺

之功,更有益胃降逆作用。曹存心取喻昌法“生胃之津养肺之气”,土健金旺、肺金得润则不治咳而咳自止。若药后仍“咳嗽未止”,曹存心认为“已有清肃之机……尚不能作贮痰之器,亦不能竟为生水之源,此咳嗽嗌干所以不能即愈也”,并言“泻必先补于前,实必同虚于后”,因此在清燥救肺汤基础上酌加救肺之品,取“大生地、花粉、川贝”等。诊治1例患者“咳嗽已经四载未痊……惟深秋病剧之余常难脱体,轻则生痰,重则动血”。此例患者元气已虚,久病络阻,津液亏虚,不能供给于肺,逢至秋冬季节“又经炎热熏灼”。故在清燥救肺汤基础上去石膏,恐其清肃之力过强,并加川贝、天花粉补肺养阴、化痰止咳之品,再酌加丝瓜络取其通经络、血脉、化顽痰、顺肺气之功。对于其他兼症,阴虚伴有“胃气不清者”,选用麦门冬汤;“见血者,四阴煎”;阴虚却“痰多而浓,无胃气者”,不执着于单纯补阴之品,而是选用六君子汤健脾化痰为主;阴虚伴“痰少而嗌干,胃气未绝者”则采用金水同治之法,取六味丸、都气丸、八仙长寿丸,使“命门之火以生土,清其生痰之源,则肺之咳喘自宁”。与此同时还指出,津伤患者尤需注重病后调养,必以“食色之性慎之”,因为“阴亏之体,不耐燥气加临……极易成损”。不难看出,其遣方用药不仅尊崇先贤,却也不拘泥于一方一药,而是随症加减,灵活用药。

2.4 伏邪咳嗽究其本源尽除病根

曹存心治疗1例咳嗽,初以咳嗽但“去春咯出纯血,或带紫红之液,喉间从此黏痰,面部从此火升,口干津不到咽喉”。诊其“脉数,右部中按弦大,左部沉按细急”,认为细急脉提示阴伤,而弦大又提示伏邪,此病治疗虽然一派阴伤之象,但是病根还是“邪热之伏留阳明”,故当以去除伏邪之热为主,并佐以养阴生津。药用忍冬藤取其清热解毒、疏风通络之功,又因其乃“搜剔之药”,故可搜刮伏邪,又有知母、地骨皮、阿胶、石斛等滋阴清热之品,麦冬、枇杷露、川贝润肺止嗽,天花粉润肺化痰止咳,全方虽以清除伏邪为要,但清热而不苦寒伤阴,养阴而不滋腻留邪,全方乃轻灵精当。曹存心还曾诊治1例“痰浓口燥”之咳嗽,查其病史见其“咳嗽本甚于冬”却又“延及初秋”,考虑此病乃伏邪致病,其中伏留之风化之火,再加之胎中之火熏灼,炼液成痰发为咳嗽。故单用白虎汤清热生津直捣肺火伏邪,竟未兼用肺药便药到病除。足见其辨证之精确,用药之精准,乃治病必求其本之典范。

曹存心认为 “古人立方,其中斟酌尽善,有令人不可思议之妙”,故治疗咳嗽遍采众家之长;但其师古不泥古,认为“欲一举两得,收劳于朝夕者,断无是理”,因此遣方用药创新法活,故治疗咳嗽每每能药到病除。

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