曹存心治疗咳嗽之学术思想探析❋

周轶群，鲁晏武，陈仁寿

(1. 苏州市中西医结合医院，江苏 苏州 215101； 2. 南京中医药大学中医药文献研究所， 南京 210023)

曹存心(1767-1834)字仁伯，号乐山，清代名医，今江苏省苏州市人。自幼随父学医，20岁时又从温病大家薛雪之族孙薛性天深造，因天资聪颖、后天勤奋，被其赞道：“日光吾道者，必曹生。”跟师钻研“积十年之久，始出而应诊”，为人治病，辄奏奇效，被誉为“德被吴中，名驰海外”。琉球国医官吕凤仪仰其医名，遂将所遇疑难病例“修书进质，乞赐良方”，得到其两千余字长信为其指迷解惑，开创了中医函授教育之先河，后吕氏感激不尽亲赴吴门拜谒，执弟子礼。曹存心现存医著共10种，2004年由后世医家汇编成册《曹存心医学全书》[1]。笔者在研读其医案时，发现其诊疗咳嗽方面颇有心得且独具匠心，现整理如下。

1 咳嗽机理

咳嗽是指发出咳声或伴咯痰为临床特征的一种病证。《素问·咳论篇》提出了咳嗽由于“皮毛先受邪气”所致，并指出“五脏六腑皆令人咳”。及至张介宾，始将咳嗽明确分为外感、内伤，提出了“兼补以散之……兼清以润之”[2]的治疗大法。曹存心亦将咳嗽归纳为外感、内伤两类：“外感者，风、寒、暑、湿、燥、火六者尽之……若夫内伤，大法惟痰饮、津伤两种。”

1.1 外感咳嗽

外感咳嗽多为六淫外邪犯肺、肺气壅遏不畅所致。《素问·咳论篇》云：“皮毛者，肺之合也。皮毛先受邪气，邪气以从其合也。”《张氏医通》中也载：“肺为诸咳之门户，每为六气所乘。[3]”曹存心认为六淫邪气虽可致咳，但尤以风邪引动咳嗽最著，因“风为百病之长”，易挟带他邪犯肺，同时“肺为贮痰之器，容易招风，亦易阻气”，气机不畅、肺失宣降自然发为咳嗽。还认为伤于寒邪也易导致咳嗽的发作，恰若《素问·咳论篇》中所言：“感于寒则受病，微则为咳”。而又由于肺与大肠相表里，若寒邪下扰大肠，咳嗽则更加迁延难愈，故有言：“寒伤肺，继入大肠……久而不愈。”至于暑邪致咳，则曰：“酷暑内郁，化火伤阴，肺失清肃也”，这也恰恰呼应了其先师薛雪“暑伤肺气则肺虚、暑滞肺络而肺实”[4]一语，肺之功能虚衰、肺之通道阻塞，自然肺失清肃，咳嗽即作。至于外感湿邪咳嗽，认为多与暑邪袭人有关，因“暑之有言，有湿有热，不言而喻”，而“暑湿热三气交蒸之先”，故风湿侵肺、肺失宣降发为咳嗽，而湿聚成痰又因暑热焦灼，痰黏难咯，咳嗽更剧。并认为燥邪也是外感咳嗽的主要病因之一：“燥气先伤上焦华盖，则诸气膹郁，营卫失和，寒热分争……受燥气则为咳为嗽。”这一观点，也是其研习喻嘉言《医门法律》“咳嗽，全是火燥见病”[5]发展而来。火邪也易伤肺致咳，曹存心认为外感火邪的途径不仅有直接“风温之邪，尚恋肺经”，亦有“风邪深入肝经，化火伤肺”，因此导致肺经“壅塞不通”，随之“咽痛音烁嗌干”发为咳嗽。

1.2 内伤咳嗽

曹存心化繁就简认为内伤咳嗽“惟痰饮、津伤两种”。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，痰浊最易引动咳嗽。脾运失健则酿生痰浊，痰湿犯肺则肺脾愈虚，而痰浊亦更剧。故其指出：“中虚湿热生痰生饮，为咳为嗽，甚至为喘”。而若患者“痰饮久踞，外易招邪风，内易动阴火，一招一动，咳嗽必剧”。因此若内伤痰饮不除，则咳嗽缠绵不愈甚至内外和邪发而为喘。津伤咳嗽多由因实致虚、他脏及肺所致。曹存心认为“风化之火，胎中之火，无不伤之于肺”，肺津因而灼伤发为咳嗽，而咳嗽日久，津液也愈加亏损，耗伤肺阴，而久病及肾、气阴两虚、气失摄纳甚则致喘；若津液亏耗甚久，燥咳更可成劳，故其论及久病咳嗽“未有不从阴虚”。

1.3 伏邪咳嗽

除了外感、内伤，曹存心还认为伏邪亦会引动咳嗽：“有新感者，有伏气发者，必须要明辨。”伏邪早在《黄帝内经》中即可见一斑，其中《素问·阴阳应象大论篇》中“冬伤于寒，春必温病……秋伤于湿，冬生咳嗽”。随着医学的发展，伏邪的概念也不单单是 “感六淫而不即病，过后方发者”[6]，还有“初感者”或“已发者”虽然经过诊疗但“治不得法，病情隐伏”，甚至“已治愈，而未能尽除病根”亦属于伏邪。[7]曹存心对于伏邪的理解，也不仅仅局限在温病中邪伏，对于咳嗽，他亦认为有伏邪引动情况的存在，故在其医书中载：“喉间从此黏痰……口干津不到咽……邪热之伏留阳明……究属此病之根”。

2 咳嗽治则

2.1 风邪咳嗽，祛风止咳、四时分治

曹存心曾治疗1例感受风邪引起的咳嗽，察其脉象为“右脉弦滑而数”。他解释道：“滑为痰，弦为风”，故本例乃“风郁为热，热郁为痰，阻之于肺”，肺气受阻自然咳嗽发作。药用金沸草、前胡、半夏、荆芥、甘草、茯苓、川芎、枳壳、紫菀、杏仁、桑白皮、栝楼皮、竹沥。此方乃金沸草散加减而成，金沸草散最早出现在孙思邈《千金翼方》，用以治疗肺经受风或感受时疫寒热。曹存心认为此方有“汗出寒邪、解利风盛”之功，故去方中麻黄、芍药，缓其发汗解表之力，而易以紫菀、杏仁“宣泄之”及止咳化痰，同时又用桑白皮、栝楼皮“清降之”使热痰消散，最后又伍芎枳，用“川芎以挑血中之邪，枳壳以挑散气中之邪”，以使“或干或臭或五色之痰，皆可从此化出”。纵观全方，足见其遣方“心思之细密，用意之周到”。

曹存心认为外感咳嗽虽然四时皆可受六淫邪气致病，但也因四时不同而“各主一时之病”。故认为对于外感咳嗽，必先查其病状、审其兼症并分时而治之。对于春季单纯风伤卫选用参苏饮，治以益气解表、宣肺化痰。暑邪所致咳嗽往往“不能速化”，认为当首先“消去其湿”，并明确指出：“若欲暑邪透达，非先化去其湿则不能也”。在此基础上认为若夏日感受凉风则用香薷饮，取解表清暑、健脾利湿之功；感受热风则用清热解暑的鸡苏散。认为秋季多“凉风伤肺”，故选用败毒散、金沸草散扶正解表、祛风化痰，而不拘泥于秋燥一邪。还认为冬为寒风多“伤膀胱”，而膀胱为“津液之腑”“州都之官”，若膀胱功能失司，则机体水液代谢失灵，轻则喘促甚则水肿。故其对于冬伤寒风者多选用麻黄汤、桂枝厚朴杏仁汤等。他曾诊1例咳嗽兼浮肿病患，认为其乃风邪、水湿相互搏结，故当“开鬼门，洁净府”，以“冀表里皆通为幸”，故选用麻黄汤佐五苓散宣肺止咳、发汗利尿、通调水道。他还指出“倘冬时天热而感寒风”，此时致病之邪则非寒邪，而是邪郁化热的冬温之邪，故当给予葳蕤汤、阳旦汤，葳蕤汤用麻黄、杏仁“开泄外罩之凉风”，以羌活、葛根佐之，少用石膏“清内伏之温热”，并伍白薇、玉竹共奏宣肺解表、滋阴清热之功。

2.2 痰饮咳嗽，补阳健脾、燥湿化痰

脾居中州，职司运化且为肺金之母，因此倘若脾脏失职则酿生痰浊，发为咳嗽，而肺病多易传脾，以致咳嗽更加缠绵难愈。曹存心在其医案中反复提到“痰饮多阳虚”，他认为“劳倦伤脾，不能制湿于中，焉得生金于上”，因此非常重视补阳健脾之法治疗内伤痰饮咳嗽。他治一病咳嗽“久而未轻”者，见其“晨起更重，所吐之痰，稠稀不一，舌苔薄白”，便强调“欲清贮痰之器，庶必先绝生痰之源”。因此拟六君子汤健脾化痰，并加麦冬“治嗽行水”。此患者虽然咳嗽日久，但仍属“阳虚痰饮尚浅者”，故用“六君、二陈之类”，倘若“有火者”拟用“温胆汤”治之。若挟有阴虚者，认为当选用张景岳之金水六君煎，以此养阴化痰，万不可专注化痰而枉顾阴虚之证。他还认为“阳虚甚，兼加痰火不可攻者，玉竹饮子，咸降法”。玉竹饮子出自《张氏医通》，为“治痰火痰涎涌盛”之名方。肺司呼吸，肾主纳气，为气之根蒂。肺咳日久不仅可影响到脾，而且也易累及到肾，肾元不固，摄纳失常，则气逆于肺，久咳变喘。此时单纯理脾宣肺已不足用，当脾肾同治。因此拟“降气汤、贞元饮”，两方合用不仅补肾纳喘，更不忘取半夏、厚朴燥湿健脾化痰之功，使“阳虚痰饮一端也”。概而言之，曹存心治痰饮咳嗽，多以补阳健脾为主，并以金水并补，或咸降痰火等法，断非一味化痰止咳为重。

2.3 津伤咳嗽，清燥救肺、益胃补肾

肺阴不足，或因风燥化火，或因阴虚火炎，致灼津成痰、肺失润降发为咳嗽。曹存心曾治一咳嗽，表现为“脉数而涩……咳呛少痰，胸膈痞闷，喉痒干渴，少纳便结”，思其“化火伤阴，肺失清肃”所致，认为“当以西昌法”，给予“清燥救肺汤去麻仁，加羚羊角、川贝”，药后患者“咳呛稍轻，纳食少加”，但仍有“咽嗌常干等症”，故虑其“尚未向衰，燥与火邪正甚”，在前方基础上加用天花粉、鲜生地。清燥救肺汤乃喻昌《医门法律》之名方，曹存心极为推崇并言：“若不以嘉言之清燥救肺汤，棘手无策矣”，并认为此方特别适用于“连嗽无痰者，肺燥甚”。喻昌拟此方不单单局限于清燥而救肺，更“以胃气为主，胃土为肺金之母也”。故清燥救肺汤不仅有清燥润肺

之功，更有益胃降逆作用。曹存心取喻昌法“生胃之津养肺之气”，土健金旺、肺金得润则不治咳而咳自止。若药后仍“咳嗽未止”，曹存心认为“已有清肃之机……尚不能作贮痰之器，亦不能竟为生水之源，此咳嗽嗌干所以不能即愈也”，并言“泻必先补于前，实必同虚于后”，因此在清燥救肺汤基础上酌加救肺之品，取“大生地、花粉、川贝”等。诊治1例患者“咳嗽已经四载未痊……惟深秋病剧之余常难脱体，轻则生痰，重则动血”。此例患者元气已虚，久病络阻，津液亏虚，不能供给于肺，逢至秋冬季节“又经炎热熏灼”。故在清燥救肺汤基础上去石膏，恐其清肃之力过强，并加川贝、天花粉补肺养阴、化痰止咳之品，再酌加丝瓜络取其通经络、血脉、化顽痰、顺肺气之功。对于其他兼症，阴虚伴有“胃气不清者”，选用麦门冬汤；“见血者，四阴煎”；阴虚却“痰多而浓，无胃气者”，不执着于单纯补阴之品，而是选用六君子汤健脾化痰为主；阴虚伴“痰少而嗌干，胃气未绝者”则采用金水同治之法，取六味丸、都气丸、八仙长寿丸，使“命门之火以生土，清其生痰之源，则肺之咳喘自宁”。与此同时还指出，津伤患者尤需注重病后调养，必以“食色之性慎之”，因为“阴亏之体，不耐燥气加临……极易成损”。不难看出，其遣方用药不仅尊崇先贤，却也不拘泥于一方一药，而是随症加减，灵活用药。

2.4 伏邪咳嗽究其本源尽除病根

曹存心治疗1例咳嗽，初以咳嗽但“去春咯出纯血，或带紫红之液，喉间从此黏痰，面部从此火升，口干津不到咽喉”。诊其“脉数，右部中按弦大，左部沉按细急”，认为细急脉提示阴伤，而弦大又提示伏邪，此病治疗虽然一派阴伤之象，但是病根还是“邪热之伏留阳明”，故当以去除伏邪之热为主，并佐以养阴生津。药用忍冬藤取其清热解毒、疏风通络之功，又因其乃“搜剔之药”，故可搜刮伏邪，又有知母、地骨皮、阿胶、石斛等滋阴清热之品，麦冬、枇杷露、川贝润肺止嗽，天花粉润肺化痰止咳，全方虽以清除伏邪为要，但清热而不苦寒伤阴，养阴而不滋腻留邪，全方乃轻灵精当。曹存心还曾诊治1例“痰浓口燥”之咳嗽，查其病史见其“咳嗽本甚于冬”却又“延及初秋”，考虑此病乃伏邪致病，其中伏留之风化之火，再加之胎中之火熏灼，炼液成痰发为咳嗽。故单用白虎汤清热生津直捣肺火伏邪，竟未兼用肺药便药到病除。足见其辨证之精确，用药之精准，乃治病必求其本之典范。

曹存心认为 “古人立方，其中斟酌尽善，有令人不可思议之妙”，故治疗咳嗽遍采众家之长；但其师古不泥古，认为“欲一举两得，收劳于朝夕者，断无是理”，因此遣方用药创新法活，故治疗咳嗽每每能药到病除。