朱丹溪妇科临证探析

季顺欣，冯晓玲

(黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040)

朱丹溪(公元1281-1358年)，名震亨，字彦修，号丹溪翁，元代婺州义乌(今浙江省义乌市)赤岸人，金元四大家之一，为“滋阴派”创始人。朱丹溪所撰《格致余论》《局方发挥》及其门人或私塾者整理编撰的《丹溪心法》《丹溪手镜》《丹溪治法心要》《脉因证治》等书籍中，对妇科病证的辨证论治具有独特的理论与方法，对于妇科病证的临床诊疗亦具有重要的指导价值。

1 妇科病证的辨证论治

1.1 从气血论治

1.1.1 血虚 《局方发挥》：“妇人以血为主，血属阴，易于亏欠，非善调摄者，不能保全也。”血虚致血海不能按时满溢，故经水过期而至，方用四物加人参、白术以补血；血虚致冲任亏败、源断其流，故血枯经闭方用四物加桃仁、红花以补血活血。《丹溪心法·妇人》：“妇人经水过期，血少也，四物加参、术……过期而来，乃是血虚，宜补血，用四物加黄芪、陈皮、升麻……血枯经闭者，四物加桃仁、红花。”可见朱丹溪调经以四物为主。

1.1.2 气虚 气虚不能统摄制约经血，故月经过多。《名医类案·经水》载朱丹溪治“一女年十五，脉弦而大，不数，形肥，初夏时，倦怠，月经来时多。此禀受弱，气不足摄血也。以白术钱半，生芪、陈皮各一钱，人参五钱，炒柏三分。”

1.1.3 气血亏虚 气血亏虚致胞宫失于濡养，不荣则痛，故经水来后作痛。如《格致余论·经水或紫或黑论》：“来后作痛者，气血俱虚也；色淡者，亦虚也。”气血亏虚经血失约亦致崩漏。《丹溪心法·崩漏》曰：“夫妇人崩中者由脏腑伤损，冲任二脉，血气俱虚故也。二脉为经脉之海，血气之行，外循经络，内荣脏腑。若气血调适，经下依时。若劳动过极，脏腑俱伤，冲任之气虚，不能约制其经血，故忽然而下，谓之崩中暴下。治宜当大补气血之药举养脾胃，微加镇坠心火之药，治其心，补阴泻阳，经自止矣。”

1.1.4 血热 朱丹溪认为血热致冲任不固，胎元失养或被扰，故堕胎或胎漏，并一改前人温热养胎之论，倡“清热养血”以固孕安胎，用白术、黄芩等药物。《丹溪心法·产前》载：“产前宜清热，令血循经而不妄行，故养胎。”《格致余论·胎自堕论》载朱丹溪“予见贾氏妇，但有孕至三个月左右必堕。诊其脉，左手大而无力，重取则涩，知其少血也。以其妙年，只补中气，使血自荣。时正初夏，教以浓煎白术汤下黄芩末一钱，服三四十帖，遂得保全而生。因而思之，堕于内热而虚者，于理为多。”朱丹溪以白术健脾为主，黄芩清热为辅，使脾气自旺而血自荣，火不妄行而胎自固。《丹溪心法·产前》虽言：“产前安胎，白术、黄芩为妙药也。条芩，安胎圣药也。”后世医家亦多宗此法，如《宋氏妇科秘书·妊娠门》《济阴纲目·胎前门》《女科正宗·保胎》《女科经纶·嗣育门》等，但朱丹溪立论主张分轻重主次，因人因时制宜，后世医家概称白术黄芩为安胎圣药，实属违背朱丹溪立言本意[1]。纵览朱丹溪安胎诸方，并非皆用白术、黄芩，如达生散、胶艾汤等，但“清热养血安胎法”属于朱丹溪首创。

1.2 从痰论治

朱丹溪治病以痰为重。《丹溪心法·痰》附录中言：“凡痰之为患，为喘为咳，为呕为利，为眩为晕，心嘈杂，怔忡，惊悸，为寒热痛肿，为痞膈，为壅塞，或胸胁间辘辘有声，或背心一片常为冰冷，或四肢麻痹不仁，皆痰饮所致。”痰是主要的致病因素，或由外得之，因风寒湿热之感；或由内得之，因七情所伤或脏腑功能失调。痰随气行无处不到，或内滞于脏腑，或流注于经络，遍及周身，故带下、月经不调、不孕、恶阻、子肿等诸病乃生。

痰积胃中，下渗膀胱，伤及任带，任脉不固，带脉失约，乃成带下。《丹溪心法·带下》：“漏与带，俱是胃中痰积流下，渗入膀胱，无人知此。只宜升提，甚者上必用吐以提其气，下用二陈汤加苍术、白术。”治疗以燥湿为先，同时结合痰的性质与病家体质而区别用药。如《丹溪心法·痰》：“湿痰，用苍术、白术；热痰，用青黛、黄连、芩；食积痰，用神曲、麦芽、山楂；风痰，用南星；老痰，用海石、半夏、栝楼、香附、五倍子，作丸服。”《丹溪心法·带下》：“肥人多是湿痰，海石、半夏、炒黄柏、滑石、椿皮、川芎、海石……瘦人白带少，如有者多热，以炒黄柏、滑石、椿皮、川芎、海石。”同时防止利药过多而伤及脾气。《丹溪心法·痰》：“大凡治痰用利药过多，致脾气虚，则痰易生而多。”

痰湿内阻致气血运行迟滞，血海不能按时满溢，遂经水过期而至。《丹溪心法·妇人》：“过期淡色来者，痰多也，二陈加川芎、当归”。形体肥胖之人的月经不调，亦从痰湿论治。“肥胖饮食过度之人，而经水不调者，乃是湿痰，宜苍术、半夏、滑石、茯苓、白术、香附、川芎、当归”。痰湿阻滞，冲任失调，故不能受孕。《丹溪心法·子嗣》：“肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食之人，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫。”治疗宜行湿燥化痰之法，用南星、半夏、苍术、川芎、防风、羌活、滑石，或导痰汤之类。

恶阻乃妇人有孕恶心呕吐阻其饮食者也，宜从痰论治。《丹溪心法·产前》：“恶阻从痰治，多用二陈汤。”子肿乃妇人孕期手足或头面遍身浮肿者也，亦从湿论治。“子肿，湿多。”因痰随气行，气因痰阻，故朱丹溪将治痰总则归为调畅气机。《丹溪心法·痰》载：“善治痰者，不治痰而治气；气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”

1.3 从郁论治

朱丹溪认为郁生诸病。《丹溪心法·六郁》：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”其徒戴元礼进一步阐述郁病之病机在于气机郁滞所致传化失常。《丹溪心法·六郁》：“结聚而不得发越也。当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也，传化失常。”朱丹溪将郁证分为6种，并分别阐述其临床表现。《丹溪心法·六郁》：“气郁者，胸胁痛，脉沉涩；湿郁者，周身走痛，或关节痛，遇寒则发，脉沉细；痰郁者，动则喘，寸口脉沉滑；热郁者，瞀闷，小便赤，脉沉数；血郁者四肢无力，能食便红，脉沉；食郁者，嗳酸，腹饱不能食，人迎脉平和，气口脉繁盛者是也。”

忧思郁结可致经闭不通。《丹溪手镜·经水》：“血生于心，忧愁思虑则伤心，心气停结故血闭不行，左寸沉结，宜调心气，通心经，使血生而自通。”郁结不行，阻气不运可致经行腰疼腹痛。《济阴纲目》：“经水将来作痛者，血实也，一云气滞，四物加桃仁、香附、黄连。临行时腰疼腹痛，乃是郁滞有瘀血，宜四物加红花、桃仁、莪术、玄胡索、香附、木香。”可见朱丹溪调经以疏肝理气为先，四物汤为主。气行则血行，气郁则血阻，故朱丹溪言“血为气之配。”

怒气所激可致妊娠恶阻。《名医类案》载：“丹溪治一妇，孕两月，呕吐头眩。医以参、术、川芎、陈皮、茯苓服之，愈重。脉弦，左为甚而且弱，此恶阻病，必怒气所激。问之，果然肝气既逆，又挟胎气，参、术之补，大非所宜。”朱丹溪先以茯苓汤下抑青丸，后以川芎、陈皮、山栀、生姜、茯苓煎汤而愈，强调肝气未平，参术宜缓，肝气既平，可用参术等补之。

郁证的治疗以疏通气机为总则，气郁者加香附、苍术、抚芎，湿郁者加白芷、苍术、川芎、茯苓，痰郁者加海石、香附、南星、栝楼，热郁者加山栀、青黛、香附、苍术、抚芎，血郁者加桃仁、红花、青黛、川芎、香附，食郁者加苍术、香附、山楂、神曲、针砂，春季郁者加川芎，夏季郁者加苦参，秋季郁者加吴茱萸。对于

火郁者当发之，但需根据病情轻重而区别用药。《丹溪心法·火》：“火郁当发，看何经。轻者可降，重者则从其性而升之。实火可泻，黄连解毒之类；虚火可补，小便降火极速。凡气有余便是火，不足者是气虚。火急甚重者，必缓之，以生甘草兼泻兼缓，参术亦可。”

1.4 从相火论治

朱丹溪认为相火是一种产自命门、源于肝肾的有名无形之气，其生理作用在于维持人体生命活动。相火不宜妄动，妄动则伤阴精，故而出现“阳常有余，阴常不足”的不平衡状态。

相火妄动损耗阴血，血不养胎则其胎自堕。《格致余论·胎自堕论》：“血气虚损，不足荣养，其胎自堕；或劳怒伤情，内火便动，亦能堕胎。”《名医类案·堕胎》载朱丹溪治“一妇年三十余，或经住，或成形未具，其胎必堕。察其性急多怒，色黑气实，此相火太盛，不能生气化胎，反食气伤精故也，亦壮火食气之理。因令住经第二月用黄芩、白术、当归、甘草，服至三月尽止药，后生一子。”因其性急多怒，相火妄动，耗气伤精，故用黄芩以清热凉血、降火下行；白术健脾益气，佐黄芩以安胎；当归养血行血，使气血各有所归；“甘草味甘，大缓诸火”，补脾益气，调元养血，故可奏安胎之效。

劳动过极，脏腑俱伤，肾水不能镇守包络相火，故经血失约，忽然而下谓之崩中，可用凉血地黄汤以补阴泻阳，则经自止矣。《丹溪心法·崩漏》：“凉血地黄汤治妇人血崩不止，是肾水阴虚，不能镇守包络相火，故血走而崩也。”《脉因证治·崩漏》亦载：“脾胃有亏，气下陷于肾，与相火相合，湿热下迫”乃成崩漏，治宜大补脾胃而升其血气，兼以凉血泻相火，药用生地、黄连、黄柏、黄芩、知母。相火妄动，阴虚失守，扰乱冲任，损及任带，约固无力乃至带下。《丹溪心法·带下》：“带下，赤属血，白属气，主治燥湿为先……相火动者，于诸药中少加黄柏……性燥者，加黄连。”

2 妇科病证的特色治法

提壶揭盖法为朱丹溪首创，是用宣肺或升提法通利小便的一种借喻，即运用探吐法治疗小便不通(即癃闭)，目的在于使其气上升而水自降下。

转胞乃孕妇小便不通者，多为胞被胎压下所致，病家多有先天禀赋不足，或情志不畅、饮食不节者，然古方皆用滑利疏导之品，鲜有效用。《格致余论·胎妇转胞病论》载朱丹溪遇一病家患此病：脉之两手似涩，重取则弦，然左手稍和。朱丹溪认为：“此得之忧患。涩为血少气多，弦为有饮，血少则胞弱而不能自举，气多有饮，则中焦不清而溢，则胞之所避而就下故坠。遂以四物汤加参、术、半夏、陈皮、生甘草、生姜，空心饮，随以指探喉中，吐出药汁。俟少顷气定，又与一帖。次早亦然，如是与八帖而安。此法未为的确，恐偶中耳！后又历用数人亦效。”朱丹溪倡用补气血之药，边服边引吐以升其气机，胎若举起、胞系得疏则水道自行。

综上，朱丹溪临证以“气、血、痰、郁”为纲，不泥专方，宗“药随病变，病随药愈。”“从痰论治”“从郁论治”以及“从相火论治”等独特诊疗理论，以及“提壶揭盖法”等具有良好的妇科临床效验，值得进一步深入研究与推广。