中药治疗老年冠心病稳定型心绞痛的研究进展∗

曹 宇 崔爱超 王宝宝 王晓峰

（1.新疆医科大学，新疆 乌鲁木齐 830000；2.新疆维吾尔自治区中医医院，新疆 乌鲁木齐830000）

冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD）是指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄、痉挛或阻塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病，简称冠心病［1］。年龄60岁以上人群发生的冠心病，即为老年冠心病（我国将60岁以上定义为老年），以稳定型心绞痛和急性冠状动脉综合征多见。在美国因心血管疾病致死者72%多发生于65岁以上，其中冠心病为老年人发病及死亡的主要原因，死亡率高达86%［2-3］。随着我国人口老龄化的不断加剧，老年人群年龄每增加10岁，CHD的患病率分别增加3.09%、13.90%、3.90%，发病风险分别增加12.70%、24.20%、31.70%［4］。老年冠心病患者多病共存，多重用药，病程缠绵，容易复发，加之老年人群的特殊性，预期寿命短，临床治疗应着眼减轻症状，防止冠脉斑块进展，降低心脏终点事件风险，控制诱发危险因素，用药治疗需少而精，个体化。中医将冠心病稳定型心绞痛归属于“胸痹”“心痛”“真心痛”等病证的范畴，中药治疗具有一定优势，现就近年来老年冠心病稳定型心绞痛治疗的研究进展综述如下。

1 病因病机

胸痹的发生多与寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚等因素有关。《金匮要略》将其病因病机归结为“阳微阴弦”。脏腑亏虚，其本在肾，老年胸痹的发生与肾虚有必然联系。本病病位在心，涉及肺、肝、脾、肾等脏腑，以心脉痹阻为病机，表现为本虚标实，虚实夹杂。现代医家继承前人经验，形成各自的认识。郭士魁院士认为胸痹发作期实邪以瘀血为主，缓解期以心、脾、肾气血阴阳亏虚为主，又以心气虚最常见［5］。国医大师孙光荣指出“气虚、阳虚、痰凝、血瘀”为本病基本病机，随着病程发展，出现“瘀热毒结”［6］。阮士怡教授认为“正气存内，邪不可干”，独创“心-脾-肾三脏一体论”［7］。慢性稳定型心绞痛以气虚血瘀及痰浊痹阻胸阳为主要病机，而不稳定型心绞痛患者中，痰瘀互阻、痰瘀化毒为重。综上所述，老年冠心病其本在心，其根在肾、其变在脾，其标关乎痰、虚、瘀、风。

2 辨证论治

2018年《冠心病稳定型心绞痛中医诊疗专家共识》将本病分为心血瘀阻、气滞血瘀、痰浊闭阻、寒凝心脉、气虚血瘀、气阴两虚、心肾阴虚及心肾阳虚。陈可冀院士创血瘀证辨证方法，提出“两补”（补肾、补气血）和“三通”（芳香温通、宣痹通阳、活血化瘀）及“心胃同治”治法，以瓜蒌薤白半夏汤、生脉散、血府逐瘀汤等化裁［8］。国医大师沈宝藩得出痰瘀同源、痰瘀同病、痰瘀同治的理论，创心痛宁方［9］。邓铁涛教授结合岭南地区特点提出调脾护心，化痰祛瘀的治则，以温胆汤加减治疗［10］。周次清教授将“气虚血瘀”作为胸痹心痛之根本，倡导气血并治，拟冠心灵方，并证实其可行性及科学性［11］。新疆地处我国西北边陲，是冠心病的高发地。安冬青教授带领课题组分析数据得出新疆地区冠心病患者以秽浊痰阻为主要证型，其次为气虚血瘀，并研制通补开泄之“天香丹”［12］。由上所述，冠心病患者以气虚血瘀最为多见，临证治疗老年胸痹因“补益”与“痰瘀同治”，补其不足，泻其有余，重视益气温阳、补肾固本，活血化瘀等法随证治之。

3 治 疗

目前，本病多以“补益”与“痰瘀同治”为治疗原则，采用益气活血、化痰祛瘀、调和阴阳、补肾活血、温阳化浊等法，临床以益气活血法最为多见。

3.1 中药汤剂治疗 近年来，我国专家根据学派、区域的不同，积极总结研究治法方药方，获得了不错的临床疗效。1）益气活血法。冠心病以气虚血瘀最为多见。吴滨以安神复脉汤加减治疗，能够降低HR、Hb、HCT、MAP、CVP等，改善临床疗效，效果显著［13］。廖展梅等自拟参芪血腑逐瘀汤治疗气虚血瘀证老年冠心病总有效率为96.77%，且显著降低TC、TG及LDL水平，升高HDL水平［14］。钱进对72例老年冠心病心绞痛患者在常规治疗基础上加用舒心散，总有效率优于对照组，且减少心绞痛发作次数，减少硝酸甘油使用量［15］。张汉明用升陷通脉汤治疗：观察组有效率显著高于对照组［16］。张红丽选用补阳还五汤加味联合西医常规治疗，观察组治疗总有效率及中医证候积分均优于对照组，且无不良反应［17］。赵辉自拟益气化瘀汤（黄芪、赤芍、丹参、川芎、当归、瓜蒌、郁金、茯苓、三七、枳壳、甘草）治疗老年冠心病心绞痛效果显著［18］。2）化痰祛瘀法。王懿从痰瘀互阻治疗老年冠心病，使用桃仁红花加瓜蒌半夏桂枝煎加减联合常规治疗，总有效率高于对照组复方丹参片治疗［19］。3）调和阴阳法。陈岩岩采用二仙汤治疗阴阳两虚证老年冠心病患者，发现与西医常规治疗联用，可改善临床症状、血脂水平，降低血液黏度，优于单纯西医治疗［20］。4）补肾活血法。补肾活血是冠心病心绞痛的一种重要治法，补肾活血中药复方可缓解心绞痛症状，改善心电图，降低TAG、TC水平，改善血液流变学指标，优于常规西药和（或）地奥心血康胶囊治疗［21］。5）温阳化浊法。万小松运用硝酸甘油联合温阳化浊法中药（桂枝、淫羊藿、巴戟天、山茱萸、丹参、川芎、三七粉、地鳖虫、全瓜蒌、薤白、葛根、黄芪、党参、白术、降香）治疗，发现两药联合治疗老年冠心病心绞痛患者，疗效确切，不良反应率低［22］。中药汤剂从整体观念入手，临证加减，灵活运用，宏观调控机体阴阳，协调机体功能以达到治疗冠心病的效果。由此可见，中药汤剂治疗老年冠心病有显著优势。

3.2 中成药 最新指南推荐：通心络胶囊、冠心疏通胶囊、复方丹参滴丸、麝香保心丸、参芍片（胶囊）、速效救心丸、丹蒌片为治疗冠心病的中成药，适用于慢性稳定型心绞痛。张伟等发现麝香保心丸治疗82例老年冠状动脉粥样硬化性心脏病多支病变患者疗效明显，1年随访期内心绞痛症状改善显著［23］。新指南指出麝香保心丸在冠心病的急性发作期和稳定期均有较好疗效。许祥坤等研究痰瘀互阻型老年冠心病心绞痛患者，加用丹蒌片可有效缓解心绞痛发作频率、疼痛持续时间［24］。张建辉等对400例慢性稳定型冠心病老年患者使用芪参益气滴丸治疗2年，明显减少复发性心肌梗死、接受再次血运重建等心绞痛事件及其他终点事件的发生，安全性高［25］。研究发现冠心丹参滴丸可有效缓解老年稳定型心绞痛临床症状，改善血液黏度、红细胞压积及纤维蛋白原水平［26］。有学者报道，银丹心脑通软胶囊搭配常规药物联用疗效更优［27］。综上研究表明，长期口服中成药，对老年冠心病稳定型心绞痛患者生活质量的改善及远期预后有一定的作用，可长期服用。

3.3 中药制剂治疗 经过现代制作工艺生产，中药制剂治疗冠心病取得良好疗效广泛使用。谭雪峰观察葛根素注射液治疗老年冠心病心绞痛在缓解症状、减少硝酸甘油用量、降低心肌耗氧指数、改善血管内皮和血液流变学指标等方面优于对照组［28］。闫彦昌等在西医规范治疗基础上联合丹红注射液治疗，发现联合用药比单用西医治疗疗效更好［29］。亦有研究发现，丹红注射液能够显著增加PON1、SOD活性，降低MAD、CRP、TC及TAG水平，改善老年冠心病患者的抗氧化能力，降低炎症反应，保护血管内皮，防止动脉硬化［30］。张雯霞以丹参注射液联合黄芪注射液治疗老年冠心病患者，发现两药联合明显提高总有效率，且心绞痛发作次数以及持续时间均明显减少，优于对照组丹参注射液［31］。近年涉及丹参制剂的临床研究显示，丹参制剂可增加血清tPA、PAI含量，降低CRP、Fg、血浆比黏度、APTT及TC、TAG水平，改善血管内皮细胞功能，无论丹参注射液、丹参酮ⅡA磺酸钠、丹参多酚酸盐，均对老年冠心病有较好的疗效，且不良反应小［32-33］。研究结论显示，中药制剂治疗老年冠心病稳定型心绞痛有显著优势。

4 问题与展望

目前，冠心病的主要治疗方法有药物治疗和手术治疗。西药治疗虽起效快，靶点效应好，但维持时间短，易产生耐药性，出现副作用。手术治疗并非想象中完美，术后并发症仍然居高不下，仍存在许多后续治疗问题。中药治疗在扩张冠状动脉血管、增加心肌供血量等方面的起效速度及强度，虽不如西药以及手术治疗，但研究证实其在改善临床症状、提高活动耐力甚至在改善长期预后方面，存在显著优势。但目前尚存在诸多不足之处，需要进一步完善：第一，中药治疗优势在于辨证论治，目前指南共识尚无统一的辨证论治标准，主要以临床经验为主导，且动物实验模型单一，不能充分发挥中药治疗优势；第二，中药干预老年冠心病稳定型心绞痛的临床研究中，大样本和中远期疗效的研究仍然不足。第三，中药成分复杂，提取加工过程缺乏统一标准，且采用药材本身存在的差异也会对中成药及中药制剂的研究结果产生影响。

今后在中药治疗老年冠心病稳定型心绞痛的研究中，应将辨证辨病与病理生理结合，加深循证医学理论的探索，进行大规模、多中心和随机对照的临床研究，加大中药材开发及药理作用的探究，为中医药的治疗走向国际提供充分的依据。