虚劳（重症迁延期）证治体会*

范铁兵 杨志旭

（1.中国中医科学院，北京 100700；2.中国中医科学院西苑医院，北京 100091）

虚劳（重症迁延期）是以脏腑阴阳气血亏虚为基本病机的重症非急性期疾病，其预后转归与多种因素密切相关，其中治疗措施是否恰当尤为重要［1］。临床治疗虚劳（重症迁延期）以补益为基本原则，扶助机体正气。针对兼夹邪气者亦应祛除，通过祛邪以达到扶正的目的［2］。在临床实践过程中，笔者对虚劳（重症迁延期）的扶正与祛邪之法有了较为深入的认识，现简述如下。

1 虚劳（重症迁延期）概述

虚劳（重症迁延期）病因不外乎外感与内伤，以脏腑阴阳气血严重为基本病机，具有显著的“因病致虚，久虚不复成劳”的特征，治疗以补益为基本原则，但针对兼夹邪气者亦应祛除邪气。本病临床分为气血亏虚证、心肺两虚证、脾胃虚弱证、肝肾亏虚证4种基本证型，遣方用药注重平和及脾肾，善用食疗［3］。笔者认为，从中西医治疗虚劳（重症迁延期）的方法来看，针对正虚而言，西医以对症支持为主，难以彻底扭转虚损状态，同时可能带来相应的不良反应；中医以补益为基本原则，扶助正气以提高机体抵御邪气侵袭能力，强调在维持阴阳气血的低水平平衡基础上以补虚、固护胃气、注重肝脾肾、补肾勿忘填髓。针对病邪而言，西医以抗生素的应用为基础，但随着抗生素的滥用及更新换代的降速，其作用有待提升；中医针对病邪的不同性质可以采用活血、化痰、理气等相应治法，疗效较好。

2 虚劳（重症迁延期）扶正之法

2.1 维持脏腑阴阳气血低水平平衡 脏属阴，腑属阳，脏腑互为表里，在生理及病理上密切相关，一脏病变，日久必累及他脏。气属阳，血属阴，气血是构成维持机体生命活动的基本物质，“气为血之帅，血为气之母”。阴阳互根，相互转化，阴损及阳，阳损及阴。脏腑阴阳气血之间密切相关，相互之间的平衡状态是生命健康的保障。若脏腑阴阳气血亏虚，处于低水平状态，但脏腑阴阳气血之间如果能够维持相互间的平衡，机体内脏腑、阴阳、气血尚能发挥出较低水平的功能作用，以维持机体生命活动在低水平状态下运转，患者得以存活。反之，若脏腑阴阳气血之间低水平的平衡被打破，机体内脏腑、阴阳、气血难以发挥出自身的功能作用，势必导致病情加重，甚至“阴阳离决，精气乃绝”而致死亡。因此，脏腑阴阳气血低水平平衡是虚劳（重症迁延期）患者得以存活的根本原因，维持脏腑阴阳气血低水平平衡位居扶正之法的首位，在保证该平衡的基础上可选用药性平和的药物补虚。

2.2 强调固护机体生存之根本 1）固护胃气。胃为水谷之海，主受纳、腐熟水谷，以通为用，以降为顺，在机体整个脏腑功能中发挥着重要作用［4-6］。《素问·玉机真脏论篇》云“五脏者，皆禀气于胃，胃者，五脏之本也”。胃气首见于《内经》，胃气的有无，直接决定着生命活动存在与否［7-8］。《临证指南医案》云“有胃气则生，无胃气则死，此百病之大纲也。故诸病若能食者，势虽重尚可以挽救；不能食者，势虽轻而必致延剧”。固护胃气，有助于延长虚劳（重症迁延期）患者的生命活动。胃气的盛衰，直接影响着机体气血的充盈与否，《灵枢·玉版》云“人之所以受气者，谷也；谷之所注者，胃也；胃者，水谷气血之海也”。胃气盛实，水谷受纳、腐熟如常，气机升降有常，气血充盈，有利于恢复虚损的脏腑阴阳气血，促进虚劳（重症迁延期）的康复。此外，胃居中焦，与上下焦关系密切，胃气盛实有如压仓石之功，能够维护机体中焦的稳固状态，有利于固肾气，稳上焦，促康复。2）注重肝脾肾。肝主疏泄、主藏血，协调脏腑组织的气机升降出入之间的平衡，疏通畅达全身气机，促进脾气健运，维持气血的正常运行，《读医随笔》云“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病”。肝藏血以制约肝阳，使疏泄有度，同时调节周身血量。肝尚能生血，《张氏医通·诸血门》云“气不耗，归精于肾而为精。精不泄，则归精于肝而化清血”。脾主运化，为后天之本，脾气健运，有赖于肝之疏泄，气血生化有源，脏腑、经络、四肢百骸等组织得到充养，肝肾有所藏，机体得以康健［9-11］。 《医宗必读》云“一有此身，必资谷气，谷入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资之以为生者也，故曰后天之本在脾”。《寓意草·论善后之法》曰“故理脾则百病不生，不理脾则诸疾续起”。脾尚主升发、统血，布散精微，统摄血液在脉中循行。肾为先天之本，寓元阴元阳，藏先后天之精以化气，能够抵御外邪，预防疾病［12-13］，《素问·金匮真言论》云“夫精者，身之本也。故藏于精者，春不病温”。肝属木，脾属土，肝气太过横逆犯脾，则木克土；肝气不足难以疏脾，则木不疏土。肝肾位居下焦，肝肾同源，精血互生，关系密切。脾为后天之本，肾为先天之本，先后天之本为生命活动的存续提供必要保障。肝藏血生血，脾生气生血，肾藏精化气，肝脾肾三脏在生气生血方面关系尤为密切，治疗中应注重疏肝、健脾、补肾，不可偏废。3）补肾勿忘填髓。补肾之法较多，如温补肾阳、补益肾阴、补肾填髓等，临床勿将补肾等同于填髓，补肾与填髓既有密切联系，又有显著区别。髓分为脑髓、脊髓、骨髓，皆由肾精所化生，可养脑、充骨、化血。肾精的盛衰直接影响着脑髓、脊髓的充盈。脊髓上通于脑，脑由髓汇聚而成，《灵枢·海论》云“脑为髓之海”。髓的生成，除与肾精直接相关外，与脾所化生的后天之精具有密切关系，后天之精可直接内渗于骨孔以补益骨髓。《灵枢·五癃津液别论》云“五谷之津液和合而为高者，内渗于骨空，补益骨髓”。肾藏精，精生髓，髓化血，《景岳全书·血证》云“人之初生，必从精始……血即精之属也，但精藏于肾，所蕴不多，而血富于冲，所至皆是”“骨髓坚固气血皆从”。精与血之间可以相生相化，血能生精，《诸病源候论》云“肾藏精，精者，血之所成也”。精亦能生血，《侣山堂类辨》云“肾为水脏，主藏精而化血”，表明肾所藏之精能够化生血液。基于精、髓、血之间的密切关系，精髓足则血充。应用补肾填精生髓法治疗血液系统疾病，有助于促进血液的化生［14-15］。临床可以选用血肉有情之品及子类中药，如鹿角胶、紫河车、韭菜子、菟丝子等。有研究显示［16］，肾精充足能够促进造血干细胞的增殖、分化，为肾藏精，精聚为髓，精髓化生血液的论断提供了科学依据。《医学衷中参西录·脑气筋辨》云“脑为髓海……实由肾中真阴真阳之气，酝酿化合而成……缘督脉上升而贯注于脑”，指出髓由肾中真阴真阳化生后自督脉上注于脑。督脉作为髓上升之路径，需保持通畅，故补肾填髓之时宜兼以通督脉，可选用路路通、天麻等药物。

3 虚劳（重症迁延期）祛邪之法

虚劳（重症迁延期）以脏腑阴阳气血亏虚为基本病机，但可兼夹实邪。基于气血津液基本理论，结合临床实践，虚劳（重症迁延期）兼夹的实邪以痰饮、血瘀、气滞最为常见，亦可见于热盛、风邪、寒邪等。气能生血生津、行血行津、摄血摄津，气虚则血及津液无以生化而致血虚、津亏，气虚则血及津液运行迟缓而致血瘀、痰饮，气虚则血失固摄溢于脉外而致出血，气虚则津失固摄漏泻增多而致津伤。血为气之母，血能载气，血虚则气失去依附，气亦易衰或逸脱。津液亦能载气，在津失固摄漏泻增多时导致气随津脱，出现气虚或气脱。血和津液均属阴，具有滋润和濡养的作用，二者均来源于水谷精微，故有“津血同源”之说。血瘀、痰饮均来源于病理性津液，且皆可因气虚所致，二者具有内在的一致性，可相互影响，即因瘀致痰、因痰致瘀，甚至发为痰瘀互结。诚如《医学正传》云“津液粘稠，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊”，《血证论》云“须知痰水之壅，有瘀血使然”“血积既久，亦能化为痰水”。痰浊、血瘀阻滞经脉气血运行，加之气虚运行迟缓，易致气滞。痰饮蕴结日久，可化热生火，形成痰热壅滞。机体脏腑阴阳气血亏虚，正气不足，无力抵御风、寒邪气，亦可致风寒束表或寒邪凝滞。针对虚劳（重症迁延期）兼夹的痰饮、血瘀、气滞，可分别采用祛痰化饮、活血化瘀、理气行气治法，对于痰瘀互结、气滞血瘀、气滞痰阻等实邪交杂者，可采用综合性治法，如活血化痰、行气活血等。选用祛邪药物时，不可过于苦寒、不可过于峻烈、不可过于攻伐，对于邪气较盛者，当中病即止，以免耗损业已亏虚之正气。

4 结 语

虚劳（重症迁延期）多为“因病致虚，久虚不复成劳”，脏腑阴阳气血严重亏虚，且已渡过急性期和危险期，短时间内难以康复，临床当缓图以治，补益为基本原则以扶正，针对兼夹实邪亦应祛除。针对虚劳（重症迁延期）扶正与祛邪具有其特殊性，扶正需建立在维持脏腑阴阳气血低水平平衡基础上补虚，强调固护胃气，注重肝脾肾脏腑功能，补肾勿忘填髓；祛邪当理气、活血、化痰，但用药不可太过，当中病即止。