张雄教授治疗鼻窦炎的临床经验*

高 莉 李 菁 侯 薇 徐 璐 苏 涛 徐俊艳 徐 芳 指导 张 雄

（陕西中医药大学，陕西 咸阳 712000）

鼻窦炎是临床常见病、多发病，临床发病率达10%，在鼻病中达23.5%。西医治疗鼻窦炎主要以抗过敏、抗感染、减充血、促排黏液、手术等方式治疗。虽然短期疗效显著，但有易反复发作、产生耐药性、手术费用高甚至术后复发率高等弊端［1］。张雄教授是陕西省名中医，从事中医耳鼻喉科疾病的治疗与研究30余年，临床经验丰富，治疗耳鼻喉科各种疾病有自己的独特方法，疗效显著。笔者有幸侍诊左右，得到启发，阐述老师治疗鼻窦炎的临床经验与临证思路，加深自己对中医治疗鼻窦炎的理解，还望同行斧正。

1 抓主症，用经方，强调辨证论治

临床上常见的鼻窦炎一般分为急性期和慢性期，大致包含中医的“伤风鼻塞”和“鼻渊”。张师认为，其病因从中医讲不外虚实两端，其发病多由于正气虚损，外感风寒湿热邪气或饮食不节，损伤脾胃，湿热内生蕴结，化生痰浊瘀滞。经曰“清阳出上窍，浊阴出下窍”，若脾肺虚损则清阳无升难濡头面官窍，同时湿热浊阴不降而蕴于头面官窍，则鼻窍失养又受邪堵塞，终致鼻窦炎。张师认为，鼻窦炎的外感因素风、寒、湿、热邪气中，又尤以热邪为重，刘完素曰“凡痰涎稠浊者，火热极甚，销浊致之然也”。《医学入门》亦曰“鼻渊者，鼻流浊涕，热甚”。张景岳则言“鼻渊总由太阳督脉之火，甚者上连于脑而津津不止，故又名脑漏。此证多因酒醴肥甘或久用热物，或火由寒郁，以致湿热上蒸，津液溶溢而下，离经腐败”，亦指明鼻渊的重要发病因素为热。王士贞教授认为鼻渊一病，始于邪，成于热，酿脓涕，久致虚，兼痰瘀［2］，刘德荣教授认为湿热痰邪为鼻渊发病之标，故清热在治疗过程中独树一帜［3］。《辨证录》中治疗鼻渊的经典方剂取渊汤亦是从清热利湿角度下手，为后世医家所推崇，国医大师干祖望认为治疗鼻窦炎当以清泄胆热为主［4］。

临床上鼻窦炎的诊断［5］主要依据为四大主症：鼻塞、流涕、头痛头昏、嗅觉减退，专科检查则见鼻黏膜淡红或充血肿胀、呈息肉样变或鼻甲肥大、鼻腔分泌物量多而清稀或呈黏脓性、面颌颅枕不同部位压痛叩痛。张师认为，中医治疗鼻窦炎应当辨证论治，在明确疾病的诊断基础上结合主症偏重及兼证特点，临床上一般多可分为四大证型［6］。1）肺虚寒犯证：以鼻塞甚喷嚏频、涕量多而清稀或白黏、头昏头胀痛为主，兼有肺气虚或风寒外袭的全身症状；治宜益肺散寒、通窍止痛，方用苍耳子散（《济生方》）加减，若鼻涕黏多，酌加陈皮、半夏、枳壳等燥湿理气。2）肺经风热证：以鼻塞、涕量多而白黏或黄稠、嗅觉减退为主，兼有外感风热的全身症状；治宜疏风清热、宣肺通窍，方用银翘散（《温病条辨》）加减。如涕量多而稠黄，酌加蒲公英、鱼腥草、土茯苓等燥湿排脓；如头痛甚，可酌加蔓荆子、羌活、防风等祛风止痛。3）胆腑郁热证：以鼻涕浓浊量多黄或黄绿伴腥臭味、头痛剧、鼻塞甚而嗅觉减退严重为主，兼有肝胆湿热证的全身症状；治宜清泄胆热、利湿通窍，方用龙胆泻肝汤（《医方集解》）加减。若涕浓浊黄绿甚，酌加茵陈、木通清热利湿；头痛剧烈酌加白芷、石膏清热止痛。4）脾胃失运证：以鼻塞重而持续、鼻涕量多或白黏或黄稠为主，兼有脾虚不化或湿热蕴结的全身症状；治宜健脾利湿、化浊通窍，方用参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）加减。如鼻涕带血，酌加仙鹤草、槐花、白茅根、黄芩等凉血止血；如嚏频涕清，加重黄芪、白术、防风用量。

故张师强调，在鼻窦炎的诊疗过程中，我们应当时刻记住两点：抓主症与辨证论治。根据患者显著症状，鼻塞、流涕、头痛头昏、嗅觉减退中的部分或全部症状和鼻部专科检查、结合辅助检查足以明确诊断，再根据主症之偏重及兼证之表现确定证型，处以相应治则治法与方药。张师所选方药皆为前贤之经方，临证运用视病情之偏重加减化裁，灵活运用，循古不泥古。如选苍耳子散为治疗五官科诸病诸多证型之方，银翘散为治疗诸病外感风热证之方，龙胆泻肝汤为治疗诸病肝胆湿热证之方，参苓白术散为治疗诸病脾虚湿盛证之方，均在诊断明确、辨证论治的基础上辨证应用。

张师在临床上发现，在鼻窦炎的疾病发展与诊疗过程中，实证各证型皆离不开“热”，《名医杂著》亦曰“鼻塞……殊不知此是肺经有火，邪火甚则喜得热而恶见寒，故遇寒便塞，遇感便发也”。在虚证中，肺脾气虚，易受外邪侵袭，致寒气郁而化热，脾虚生湿化热，故本着辨证论治、对症治疗的原则，清热思想应贯穿治疗全程，时刻注意症状的热证程度与热势发展趋势而给予相应药物。如肺经风热证注意清热散热，主方基础上酌加菊花、桑叶、蔓荆子。胆腑郁热注意清热排脓，主方基础上酌加蒲公英、鱼腥草、桔梗。脾胃湿热证注意清热利湿化浊，主方基础上酌加薏苡仁、泽泻、茯苓。肺虚寒犯证注意防止治疗时发散外邪太过以致生热化燥损伤肺阴，因肺为娇脏、体清虚喜濡润的生理特性，可酌加白薇、玉竹解表滋阴，生地黄清热生津，以适肺性。张师视疾病症状之偏重和不同阶段而酌加不同药物对症清热，体现了既抓“热”之突出症状的整体辨证思想，又体现了清不同“热”的辨证论治的思想，亦是循古不泥古。

2 活用中药与针灸，强调经络辨证

张师多年临床经验认为，头颌部疼痛为鼻窦炎患者最为苦恼之症状，尤其影响青少年记忆力与学习，故就对症治疗而言，解决患者头痛为治疗之当要。就治疗全程而言，解决患者头痛有利于取得患者的信任而为有效治疗创造机会。中医经络理论认为经络因其运行气血、联络官窍的生理作用，一旦气血不通、脏腑功能失常则表现出局部或循行部位的疼痛的病理状态，此为中医的“循经诊断”“分经诊断”理论，据此可根据鼻窦炎导致的头痛部位判断受邪经络，有利于辨证准确及对症治疗。外邪侵犯机体后阻滞于清窍而致鼻塞及鼻腔分泌物增多无以排畅，蕴结堵塞，加上经络不通、经气不利，合而导致与加重头颌部疼痛。中医经络辨证论治头痛渊源已久，临床应用疗效显著，耳鼻喉科可以借鉴用于治疗鼻窦炎导致的头颌部疼痛。西医鼻窦炎的分期分型不同则疼痛部位与特点不同，有利于疾病的诊断与治疗，此为局部诊疗思想，体现了西医的“精确诊断”与“治病”的理论。现代医家研究也认为鼻源性头痛与原发性头痛的诊疗应当严格区分，鉴别诊断很有必要［7］。临证中，张师指出中医讲对症治疗、异病同治，可以借鉴分经论治头痛的思想，活用引经药治疗鼻-鼻窦炎之头颌部疼痛。西医的分期分型诊疗鼻窦炎的观点与中医的“辨证论治”“分经论治”等治疗鼻窦炎的思想有异曲同工之妙，在临床诊疗上遥相呼应。故在鼻窦炎的中医治疗中，本着经络辨证的原则，发挥两大中医特色：中药之引经药的引药直达病所的特殊作用及药对的相须相使的特殊作用和针灸之穴位的近治、远治作用。

引经药在治疗头痛中的应用首推古医家王好古的《此事难知·鼻渊》中的总结性论述，其渊源为《汤液本草》的“太阳则羌活，少阴则细辛，阳明则白芷，厥阴则川芎、吴茱萸，少阳则柴胡”。对于治疗鼻窦炎导致头痛的引经药的应用，中医界提出了川芎、柴胡等［8-9］。在此，张师认为，虽然鼻窦炎的西医头痛部位与中医的头痛分经论治在思想上可类比，中药的“引经报使”思想可类比于西医的“靶向治疗”观点，但在治疗上临床医师切勿生搬硬套，比如，西医的慢性蝶筛窦炎疼痛若发生在头巅顶及颞部就胡乱堆砌吴茱萸、藁本、柴胡、黄芩，而应全程贯彻中医辨证论治与分经论治的思想。同时还可根据证型适当添加引经药，发挥中药的相须相使的作用。如，肺虚寒犯证，可加辛夷、桔梗，取辛夷与苍耳子合而为通窍药对、桔梗引药上达头部之意，又取辛夷祛风散寒、桔梗宣肺祛痰功效皆恰适此证型鼻窦炎恶寒、涕多症状之意；脾胃失运证，可加苍术、升麻，取分别具止阳明头痛、引药上行之意，还取苍术健脾燥湿从而减少痰浊鼻涕生成、升麻发散郁热而防脾胃失运之湿热蕴结诸症之意。张炳厚教授［10］认为，单味引经药可分为脏腑经络引经药、疼痛引经药、清热引经药、药力走向引经药，并受《伤寒论》经方类方的启迪，创造性地提出并阐述“引经方”的概念与应用，为我们运用引经药引经方提供了明确的方向与清晰的思路。

张师认为，耳鼻喉科疾病因其发病为头面，是清阳之会的特殊部位，又耳鼻咽喉诸窍为五脏六腑之外窍，故鼻病的治疗法则皆为宣肺、通窍的治疗大法服务。故临床医师在随证加减中应时刻注意重用或添加宣肺通窍之品，加上鼻塞为鼻窦炎最重要的症状之一，通窍亦为对症治疗。无论鼻窦炎是何证型，酌加具有直接或间接治疗鼻病功效的药对，多能显效。张师总结临床经验，独创鼻病药对。对于鼻渊，鼻塞甚则加重苍耳子、辛夷花祛风通窍药对；鼻涕黄稠黏浊则加蒲公英、鱼腥草祛瘀排脓药对；鼻涕清而量多则加乌梅、诃子收敛止涕药对；头痛甚则加川芎、羌活祛风止痛药对，皆可取得“四两拨千斤”之效。张师总结，诸多经典方剂为药对，如二至丸、左金丸、当归补血汤，药简力专，体现中医中药的精而不繁的思想。这与其他医家的经验不谋而合［11-13］。

针灸治疗各科疾病的某些病种有其独特优势［14-15］。张师指出，头面部为三阳经直接循行的特殊部位，耳鼻喉科治疗更应当充分发挥针灸治疗特色，灵活、创新地将针灸为己所用。针灸治疗鼻窦炎的基本原则是清热宣肺通窍，主穴以局部之印堂、迎香、风池和鼻窍所属脏腑之经络穴位列缺、合谷，随证加减配穴，理同方药之辨证论治，常规针刺穴位，少商点刺出血。穴位注射法的操作方法为取穴合谷、迎香，每次每穴注射复合维生素B注射液0.2～0.5 mL，隔日1次；耳针法为取穴内耳、下屏间、额、肺，毫针刺，间歇捻转或埋针1周。

3 重视肺脾，强调幼童防护

临床上观察到，儿童鼻窦炎的发病率居高不下，因年龄小耐受力弱的原因，家长与医师皆倾向于非手术治疗，故中医特色治疗受到青睐。《万氏家藏育婴秘诀·五脏论治总论》的“三有余、四不足”理论指出，小儿阴气、肺脾肾常不足，阳气、心肝常有余，同时小儿的生理特点为脏腑娇嫩，稚阴稚阳、血气未充，且小儿易随气候变化等因素而发病，传变迅速，故临床上小儿鼻窦炎发病就诊时多表现为肺虚寒犯证。但是感受寒邪后，稚阳之体质加上小儿饮食不知节制，多食且好肥甘损伤脾胃，水湿不化易蕴热，容易导致病情加重而缠绵难愈。

张师提出，小儿鼻窦炎的治疗注意两大要点：病初防发展，时刻顾肺脾。小儿鼻窦炎就诊时外邪多处于皮肤经络间，未深入脏腑骨髓，病情多处于轻浅阶段，医者应当抓住病情轻浅的时机及小儿脏气清灵易趋康复的病理特点，有必要且容易阻断病情发展。《赤水玄珠》言“此必治之早也，当以保肺为君，开郁顺气为臣……清窍无塞”，可见治疗中解表的重要性。这一过程多使用质轻之中药，如防风、苍耳子、薄荷、蔓荆子等，以祛除邪气，质轻力弱又恰适小儿脏腑娇嫩的特性，避免药重而伤害稚体。西医解剖学理论认为，鼻窦、鼻腔相通，各个窦口位置偏近，一腔出现炎症可引起交叉感染，然后迅速传播，后果严重，同样认为鼻窦炎应及早治疗［16］。

同时，应注意小儿是否有肺脾气虚的表现与症状，视病情程度可酌加白术、黄芪等健脾益肺、甘淡而不壅塞的药物。病情日久，容易生湿化热而表现为头痛剧烈、黏脓黄涕等实证，亦因肺脾气虚之根本，可在中药的配伍原则的指导下适当添加健脾消导的药物，如焦山楂、炒神曲、炒麦芽等，既顾护脾胃，又兼化浊涕散痰结之意，此渊源可追溯于李东垣的“脾虚则九窍不通”观点及创升清降浊法用补中益气汤治疗鼻渊的思想。同时肺脾二脏在五行理论中为母子相生关系，脾土母虚则肺金子弱，故治疗上采用培土生金法，健脾也即益肺，肺气通畅又助脾胃升清降浊，肺之外窍鼻窍亦安然，正如经曰“肺和则鼻能知香嗅矣”。这与其他国医大家的经验有相似之处［17-18］。

4 病案举例

患某，男性，11岁。2016年9月22日因“间断鼻塞、流黄脓涕伴头痛1年余，再发加重半月”于笔者所在科室就诊。患者1年前感冒后鼻塞、流清涕伴头昏头痛，于某医院儿科以“感冒”对症治疗，病情痊愈后停止治疗。近1年常因天气变化甚无明显诱因则出现鼻塞伴头痛，流黄脓涕，嗅觉时有减退，于某西医医院就诊，行鼻窦CT（冠位平扫）确诊为慢性鼻炎、慢性鼻窦炎，医生建议住院手术治疗，家长考虑患儿年龄而拒绝手术，要求西药保守治疗，症状可缓解但易反复发作，影响患儿学习与生活质量，家长遂来我院要求中医药保守治疗。门诊诉：鼻塞，流黄脓涕，量多，伴头痛，主要位于眉棱骨、双颞部，无明显时间规律，影响睡眠，嗅觉减退，纳食差，大便稍结，小便黄，舌红，苔黄厚腻。专科检查：鼻腔黏膜充血肿胀，见黄色脓性分泌物，双侧下鼻甲肿大，鼻中隔尚正，头颌、眉棱骨压痛。诊断为鼻窒、鼻渊，属肺经蕴热证，治宜清热化浊，通窍止痛，方用苍耳子散化裁：苍耳子6 g，辛夷花6 g，白芷6 g，蔓荆子6 g，藁本 6 g，川芎 6 g，石膏 15 g，桑白皮 6 g，鱼腥草10 g，蒲公英 10 g，桔梗 6 g，泽泻 6 g，车前子 3 g，焦山楂10 g，神曲6 g，甘草3 g。7剂，每日1剂，分2次水煎服，特别嘱咐少食辛辣刺激、肥甘厚味之品，且应多食水果以适初秋温燥之性。1周后复诊症状明显好转，头痛鼻塞减轻，有白黏涕，嗅觉无明显异常，视涕量与质酌减鱼腥草、蒲公英、石膏、车前子，加陈皮6 g，枳壳6 g。经1月余42剂中药治疗，病情控制可，3月后随访，脓涕、鼻塞、头痛及嗅觉减退未有复发。

按语：患儿为年幼体弱受凉，素有鼻-鼻窦炎潜在疾病，感冒诱发未予重视，延误病情，迁延日久，平素不知节制饮食，恰逢夏季炎热天气，终致慢性鼻-鼻窦炎反复发作，证属肺经蕴热，治宜清热化浊，通窍止痛，方用苍耳子散加减。方中苍耳子、辛夷宣肺通窍，为鼻部疾病之经典药对；白芷、蔓荆子、藁本、川芎分别止阳明经、少阳经头痛，又川芎引药上行，多管齐下以止头痛；肺经蕴热日久，鼻涕黄浊黏稠，非石膏、桑白皮之寒凉入肺经不能下热，非蒲公英、鱼腥草、桔梗祛瘀排脓不能消涕；泽泻、车前子清热利湿，以消小便之黄浊、鼻涕之黄稠；焦山楂、神曲既健脾消食，又兼散结消浊涕之意。复诊效不更方，黄脓涕渐消为白黏涕，则渐去祛瘀排脓之鱼腥草、蒲公英及大辛大寒之石膏，加理气健脾之陈皮、枳壳，以适病情发展，及饮食之嘱托，皆为适小儿之体质、顾小儿之脾胃，1月余而愈，随访未复发亦是情理之中。

5 小 结

张师认为，鼻窦炎的中医治疗万变亦有宗，即离不开中医基础理论思想如辨证论治、经络辨证、从火论治、分期论治、从脏腑论治等思想的指导，离不开中医特色疗法，如辨证论治基础上中药的加减、引经药的运用与针灸方式的多样性和创新性运用。医师临床时当多总结前人经验，寻找创新突破口，从而发扬继承中医治疗鼻窦炎的特色与优势。