气胸中医诊疗专家共识*

陈志斌 兰 岚

（福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003）

气胸属于内科急症，在全球范围内影响着人类的健康，给社会带来严重的经济负担。临床上，现代医学多以保守治疗、排气治疗为主，同时积极处理原发病及并发症，但气胸的复发率高，在内科治疗成功后1年内约有17%～54%的患者会复发［1-2］，而外科治疗对患者创伤较大，微创手术治疗费用较高，常不能被患者所接受。中医药从整体观念出发进行辨证论治，有一定临床基础，配合西医治疗，疗效良好。但历代中医文献中无气胸之病名，亦无专文对气胸进行阐述，中医目前对该病缺乏统一规范的病名归属、诊断、辨证分型标准及预防调护方案，故制订本专家共识，主要目的是规范中医病名归属，明确中医诊断及疗效标准，推荐有循证医学证据的气胸中医药治疗方法，指导临床医生、护理人员规范使用中医药进行临床实践活动，加强对气胸患者的管理。

中华中医药学会内科分会于2015年7月在北京牵头成立了气胸中医诊疗指南项目工作组。工作组成员根据循证医学原理，广泛搜集循证资料，并按照国际通行的Delphi法进行了2轮专家问卷调查，形成《气胸中医诊疗专家共识意见》草稿。2016年4月9日邀请了十余位中医、中西医呼吸病学专家参加在福建省福州市召开的专家论证会，项目工作组根据专家意见，对《共识意见》进行了修改。2016年4月至2016年6月项目工作组向20位同行业专家发送 《共识意见》征求意见，项目工作组讨论了所有专家提出的意见，决定是否采纳并提出了理由，据此修改。此后本共识意见通过了AGREEⅡ方法学质量评价，以及10家医疗机构开展的临床一致性评价。2017年3月24日在北京召开专家指导组审核会议，根据专家意见，针对《共识意见》送审稿进行修改后提交中华中医药学会。2017年10月20日至2017年11月20日气胸共识草案进行网上公开征求意见。本专家共识于2018年3月29日于北京审核通过。

1 术语和定义

气胸是指气体进入胸膜腔造成积气状态，以突发一侧胸痛、伴或不伴有呼吸困难、刺激性干咳等为主要症状的病证。古代医籍无此病名，多归于中医之“胸痛”“喘证”“咳嗽”等范畴。

2 临床诊断［3-8］

2.1 西医诊断

2.1.1 症状 突发一侧胸痛或胸闷，伴或不伴呼吸困难，可有刺激性干咳。原发性气胸患者通常症状较轻微，而继发性气胸患者症状明显或程度更重，多以呼吸困难为主要表现，易致张力性气胸。张力性气胸有精神高度紧张、胸闷、挣扎坐起、烦躁不安、发绀、出汗等表现，甚至意识不清、呼吸循环衰竭。

2.1.2 体征 少量气胸体征可不明显，大量气胸可见气管向健侧移位，患侧胸部隆起，肋间隙膨隆，呼吸运动及触觉语颤减弱，叩诊呈鼓音，心或肝浊音界缩小或消失，听诊患侧呼吸音减弱或消失。低氧血症和血流动力学不稳定提示可能存在张力性气胸。

2.1.3 影像学表现 影像学检查为诊断气胸的最可靠方法。标准立位后前位吸气相胸片可作为判断气胸的首要诊断措施。气胸的典型胸片表现为外凸弧形的细线条形阴影，称为气胸线，线外透亮度增高，肺纹理消失，线内为压缩的肺组织。胸部CT对于诊断气胸较胸片更为敏感，但并不推荐为常规检查。当需要诊断气胸合并其他复杂肺部病变或接受外科治疗的患者可选择胸部CT扫描。气胸的CT表现为胸膜腔内出现极低密度的气体影，伴有肺组织不同程度的萎缩改变。

2.1.4 诊断 根据症状、体征及影像学表现进行诊断。胸片及胸部CT显示气胸线是确诊依据，并可根据X线胸片对气胸量进行评估。可于肺门水平计算肺切缘与侧胸壁的距离，距离1 cm时，气胸量约占单侧胸腔容量的25%，距离2 cm时约为50%，≥2 cm为大量气胸，＜2 cm为小量气胸。如从肺间气胸线至胸腔顶部估计气胸大小，距离≥3 cm为大量气胸，＜3 cm为小量气胸。由于目前大多数医院已使用影像归档与通信系统（PACS），故在测量气胸量时可使用其辅助功能，对测定气胸量的大小可能更为准确。

2.2 中医证候诊断

2.2.1 瘀血阻滞证 胸部刺痛，固定不移，疼痛难忍，干咳无痰，咳时疼痛加剧，气急或气喘，甚至不能平卧，唇甲青紫，舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。

2.2.2 肝郁气滞证 常因大怒或劳伤后起病，突感胸闷胸痛，上气喘急，咳嗽，呼吸或咳嗽时疼痛加重，平素情志抑郁，善太息，病情多与情绪相关，夜寐不安，舌红苔薄白，脉弦。

2.2.3 痰热壅肺证 胸痛，气短，气喘不能平卧，咳嗽，咯痰黄稠，胸中烦闷，身热，面赤，口干，口臭，大便秘结，小便色黄，舌红苔黄腻，脉滑数。

2.2.4 肺气不固证 突发胸闷痛，气短，动则喘甚，咳嗽，咳声无力，心慌，倦怠懒言，语声低怯，自汗畏风，平素易感冒，舌色淡，苔薄白，脉细。

2.2.5 肺肾两虚证 久咳不愈，排便或劳累后突然胸胁疼痛，喘促，呼多吸少，气不得续，咳嗽，胸闷心慌，少气懒言，形瘦神惫，腰膝酸软，偏阳虚者见畏寒肢冷，小便清长，舌淡，苔薄白，脉细弱；偏阴虚者见颧红盗汗、潮热烦躁，口咽干燥，舌红，少苔或无苔，脉细弱。

2.3 鉴别诊断

2.3.1 急性心肌梗死 有突然胸痛、胸闷、甚至呼吸困难、休克等临床表现，但常有高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等病史，可有心音性质及节律改变，或有左心功能不全体征，无气胸体征。不能区别时应先行床边心电图或胸片检查，同时肌钙蛋白、血清酶学等实验室检测结果可辅助鉴别。

2.3.2 急性肺栓塞 大面积肺栓塞也可突发起病，呼吸困难，胸痛，烦躁不安，惊恐甚至濒死感，临床上与气胸相似。但患者可有咯血、低热和晕厥，并常有下肢或盆腔血栓性静脉炎、骨折、手术后、脑卒中、心房颤动等血栓来源的基础病，或长期卧床的老年人。体检、胸部X线及凝血功能等实验室检查可鉴别。

2.3.3 肺大泡 位于肺周边的肺大泡，尤其是巨型肺大泡易被误认为气胸。肺大泡通常起病较缓，呼吸困难并不严重，而气胸症状多突然发生。影像学肺大泡气腔呈圆形或卵圆形，疱内有细小纹理。而气胸则呈胸外侧的透光带，其中无肺纹理可见。

3 临床治疗与推荐建议

3.1 分证论治

3.1.1 瘀血阻滞证 治法：活血行气、宁络止痛。推荐方：血府逐瘀汤（《医林改错》）加减。（推荐强度：D。证据级别：Ⅲ级）［9-11］。 常用药：当归、生地黄、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝等。加减：胸痛较甚者加乳香、延胡索活血行气止痛。咳喘较甚者加葶苈子、白芥子、杏仁泻肺止咳平喘。若腑气不利，大便不畅者，加用大黄、厚朴通腑泄壅。

3.1.2 肝郁气滞证 治法：理气开郁、降气止痛。推荐方：柴胡疏肝散加减（《景岳全书》）加减。（推荐强度：E。证据级别：Ⅳ级）。常用药：陈皮、柴胡、枳壳、白芍、香附、川芎、炙甘草等。加减：肝郁气滞较重者，可加用郁金、青皮疏肝理气。若有心悸、失眠者加酸枣仁、合欢皮、远志养心解郁安神。气促明显者，加旋覆花、紫苏子、地龙降逆止咳平喘。咳嗽甚者，可加杏仁、百部、紫菀等降气止咳。针灸治疗：取尺泽、肺俞、定喘、膻中、肝俞、气海、足三里等穴位，毫针针刺或电针治疗，每日1次。（推荐强度：E。证据级别：Ⅳ级）。

3.1.3 痰热壅肺证 治法：清热化痰、止咳平喘。推荐方：桑白皮汤（《景岳全书》）加减。（推荐强度：E。证据级别：Ⅳ级）。常用药：桑白皮、法半夏、紫苏子、杏仁、贝母、黄芩、黄连、山栀子、生姜等。加减：如身热重，可加石膏清热泻火。喘甚痰多者，加用海蛤壳、鱼腥草、冬瓜仁清热泻肺、化痰泄浊。中成药：痰热清注射液20 mL溶于5%葡萄糖注射液250 mL中静脉滴注，每日1次，7 d为1疗程，可持续1～2个疗程。（推荐强度：E。证据级别：Ⅳ级）。针灸治疗：取尺泽、曲池、偏历、阳溪、阴陵泉等穴位，毫针针刺或电针治疗，每日1次。（推荐强度：E。证据级别：Ⅳ级）。

3.1.4 肺气不固证 治法：补益肺气、降逆止咳。推荐方：补肺汤（《永类钤方》）加减。（推荐强度：D。证据级别：Ⅲ级）［12］。 常用药：人参、黄芪、熟地黄、五味子、紫菀、桑白皮等。加减：喘咳较著者，可加用沉香、紫苏子、杏仁、百部、诃子降气止咳。偏阴虚者加用沙参、麦门冬、玉竹、百合滋养肺阴。若兼有中气虚弱，肺脾同病，食少便溏等，配合四君子汤补脾养肺。伴有悬饮者，加用桔梗、茯苓、葶苈子、益母草活血利水。中成药：黄芪注射液40 mL溶于5%葡萄糖注射液250 mL中静滴，每日1次，7 d为1疗程，可持续1～4个疗程。（推荐强度：B。 证据级别：Ⅰ级）［13-14］。

3.1.5 肺肾两虚证 治法：补肺益肾、纳气定喘。推荐方：金匮肾气丸（《金匮要略》）合补肺汤（《永类钤方》）加减。 （推荐强度：C。 证据级别：Ⅱ级）［15］。 常用药：桂枝、附子、熟地黄、山茱萸肉、山药、茯苓、牡丹皮、泽泻、人参、黄芪、熟地黄、五味子、紫菀、桑白皮等。加减：肾虚不纳、动则气喘者，可加用补骨脂、胡桃肉、紫河车补肾纳气。四肢不温、口唇紫绀加肉桂、干姜温阳通脉。若肾阴虚者，宜用七味都气丸合生脉散加减滋阴纳气。日久不愈者，可加白及、诃子敛肺生肌。

3.2 西医治疗［3-8］

根据患者症状、血流动力学是否稳定、气胸量大小、气胸类型（原发性气胸或继发性气胸）、初发或复发、初始治疗效果等选择合适的方法进行治疗。

3.2.1 保守治疗 主要适用于少量闭合性气胸患者，首次发生，症状轻，不伴有呼吸困难，气胸量20%以下。应绝对卧床休息，尽量少讲话，减少肺活动，保持大便通畅，酌情使用镇静、镇痛、止咳药物。可给予高浓度吸氧处理，促进肺复张。同时积极治疗肺基础疾病。

3.2.2 排气治疗 气胸量＞20%或有明显呼吸困难患者，尤其是张力性气胸患者需要紧急排气。抽气是迅速解决呼吸困难的首要措施。有胸膜腔穿刺抽气法及胸腔闭式引流术两种方法。胸膜腔穿刺抽气法适用于急救，或小气量气胸、呼吸困难较轻、心肺功能尚好的闭合性气胸患者。胸腔闭式引流术适用于单纯抽气失败者，或肺压缩程度较重，呼吸困难明显，张力性气胸或双侧气胸患者。

3.2.3 胸膜固定术 主要适用于持续性或复发性自发性气胸、双侧气胸、气胸合并肺大泡患者，以及已有肺功能不全、不能耐受或拒绝外科手术者。

3.2.4 支气管封堵术 主要应用于自发性气胸经胸腔闭式引流7 d以上仍持续漏气的患者，存在外科手术禁忌、心肺功能不良等存在其他预后不良的基础疾病患者。

3.2.5 外科手术治疗 经内科治疗无效的气胸可作为手术治疗的适应证，主要适用于张力性气胸引流失败，持续性漏气所致肺不张者，双侧气胸，同侧复发性气胸，首次对侧复发性气胸，自发性血胸等。有电视胸腔镜和开胸治疗两种方法。

4 预防与调护（推荐强度：E。证据级别：Ⅳ级）

自发性气胸往往与吸烟相关，且吸烟增加气胸的发生及复发风险，故对于气胸患者应推荐戒烟。自发性气胸治疗后应重视对患者的健康宣教和复查随访，有呼吸困难等症状时应及时随诊，应随访直到气胸完全吸收为止。气胸未完全缓解时应避免重体力活动及乘坐飞机，禁止进行潜水、跳水活动。适寒温，预防外感，保持良好情绪。多进食粗纤维食物，保持大便通畅。

项目组负责人：福建中医药大学附属第二人民医院，陈志斌。

项目共同执笔人：福建中医药大学附属第二人民医院，陈志斌、兰岚。

参与共识意见专家：中日友好医院晁恩祥、张洪春，河南中医学院第一附属医院李素云，天津中医药大学第二附属医院孙增涛，安徽中医药大学、安徽中医药大学第一附属医院李泽庚，新疆医科大学附属中医医院李风森，北京中医药大学东直门医院张立山，广东省中医院林琳，福州市中医院郑承铎，漳州市中医院洪敏俐，北京中医药大学东直门医院冯淬灵，北京中医药大学第三附属医院崔红生，中国中医科学院西苑医院张燕萍，河南中医学院第一附属医院余学庆，河南省中医药研究院附属医院张明利，长春中医药大学附属医院胡少丹，山东省泰安市中医医院李平、亓俊平，江西中医药大学附属医院薛汉荣、刘良徛，杭州市中医院楼雅芳，新疆维吾尔自治区中医院杨惠琴，广州医科大学附属第一医院潘俊辉、张伟，广东省中西医结合医院戴勇，广东省第二中医院陈宁，福建中医药大学附属人民医院徐顺贵，福建中医药大学附属第二人民医院黄河清、严桂珍，福建医科大学附属协和医院郑关毅，福建医科大学附属第一医院吴天敏，福建医科大学附属第二医院崔闽鲁，福建省老年医院张文娟，南平市中医院陈琦辉，厦门市中医院张琼英，龙岩市中医院章浩军，福州市晋安区医院黄志丹，漳州芗城区中医院蔡冬陵，福建中医药大学陈沁、林慧光、黄海、邱颂平等。特此感谢！