颈动脉粥样硬化易损斑块的中西医研究现状

刘明扬 麻京豫 宋朝功

动脉粥样硬化(AS)是多种理化因素作用下形成的一种以血管内皮损伤为基础的全身性血管炎症性疾病[1]。动脉粥样硬化不断进展，过程中可出现多种继发性改变，如斑块破裂、新生微血管及局部血栓形成等，这些具有不稳定性，可快速进展为责任斑块，形成引起临床事件的动脉粥样硬化斑块，即易损斑块。随着动脉粥样硬化性疾病发病率的逐年上升，患病人群有年轻化趋势[2]。研究发现，70%～80%急性心脑血管事件的发生均是由动脉粥样硬化易损斑块破裂基础上引发血栓形成所导致的。因此，如何预防动脉粥样硬化的发生、进展、稳定易损斑块对于预防心脑血管疾病尤为重要。现代医学研究认为，动脉粥样硬化易损斑块形成的最关键的因素是载脂蛋白ApoB在血管内皮下的沉积导致内皮细胞激活，启动趋化、募集、定向机制，使血液中的单核细胞向血管内皮下游走，并进一步分化为巨噬细胞，聚集于血管内皮下，摄取、吞噬沉积于血管壁的脂蛋白，最终形成泡沫细胞并引发血管炎症反应[3]。临床研究发现，颈动脉是动脉粥样硬化最常累及的部位，且其位置表浅，该处斑块易于检出，可作为反映全身动脉粥样硬化的窗口[4]；亦可作为预测心脑血管病变的有力证据，因此关于颈动脉粥样硬化的研究具有重要临床意义。

1 动脉粥样硬化易损斑块形成机制

1.1 现代医学对于动脉粥样硬化易损斑块形成机制的研究

1.1.1 炎症学说 炎症学说最早由病理学家ROSS提出，他认为动脉粥样硬化疾病的发生、发展是一个慢性炎症反应过程，动脉粥样硬化发生的本质是动脉对内膜损伤所作出的炎症-纤维增生性反应，此过程中伴有大量炎性细胞[5]。脂质沉积、浸润，血管内皮损伤，导致炎症基因的转录，炎症因子、炎症细胞的产生，并通过趋化作用聚集于损伤的血管内皮下，进一步加重血管壁的损伤，导致更多的脂质沉积，推动动脉粥样硬化不稳定斑块的形成。现代研究发现，动脉粥样硬化不稳定斑块区别于稳定斑块的关键是更多的炎症细胞浸润[6]。在动脉粥样硬化斑块形成的血管内膜下可见多种炎症细胞、炎症因子存在，如白介素-6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等，说明动脉粥样硬化易损斑块的形成与炎症反应关系密切。

1.1.2 免疫应答学说 动脉粥样硬化的免疫学说近年来取得了新进展，尤其是在美国的Janeway教授提出了天然免疫的模式识别理论以后，促使现代医学对动脉粥样硬化发病的免疫机制有了更多的认识。免疫学说认为，机体存在多种抗原物质，其中氧化低密度脂蛋白、热休克蛋白、外源性微生物感染是参与动脉粥样硬化发病的重要抗原性物质[7]。这些抗原性物质可诱导特异的抗原抗体反应，启动免疫应答，激活炎症细胞、炎症因子释放，巨噬细胞向受损组织局部聚集发挥吞噬作用，导致血管内皮损伤，脂质沉积于血管内皮下，从而导致动脉粥样硬化性疾病的发生；同时亦可启动内源性细胞免疫，导致机体的自我识别、破坏、凋亡，自身稳态被破坏，加重动脉粥样硬化疾病的发生、发展。

1.1.3 氧化应激学说 氧化应激学说的形成最早源于对超氧化物歧化酶(SOD)的发现，它使得人们认识到自由基存在对机体的危害作用。现代医学研究证实，氧化应激是多种疾病，如糖尿病、冠心病、高脂血症、脑梗死等共同的发病启动因素。氧化应激理论指出，氧化应激能够通过对低密度脂蛋白的氧化修饰作用使其转变为氧化低密度脂蛋白(ox-LDL)[8]。研究发现，人体存在一种自身抗体，可与ox-LDL特异性结合，而这种抗体多存在于损伤的血管内皮表面，这种免疫应答很大程度上推动了动脉粥样硬化的进展，促进粥样硬化斑块向不稳定斑转化。此外，氧化应激可导致生物膜表面脂质过氧化，破坏离子通道的正常功能，影响机体的能量代谢过程，甚则导致细胞的凋亡，引发局部的炎症反应，为动脉粥样硬化不稳定斑块形成提供条件。

1.2 祖国医学对动脉粥样硬化易损斑块病机的认识 中医并无动脉粥样硬化病名，因其在临床中主要表现为头晕、头痛、失眠健忘、思维迟钝、肢体麻木、言语不利等症状，可归于“头痛”“眩晕”“痴呆”等范畴[9]。动脉粥样硬化多为内伤发病，病因多为年迈体虚、情志失常、饮食不节、劳逸失调、久病耗损。病机多属本虚标实之证，本虚主要在肝、脾、肾之虚；标实以气滞、痰浊、血瘀为多见。其基本病机为脏腑功能失调，气血津液代谢失常，痰瘀互结，痹阻脉络，脉道损伤。丁元庆通过进一步探求“痰”“瘀”的病因，提出脾虚为其根本，饮食不节、嗜食肥甘厚味，脾胃运化失司，水湿聚而成痰、痰湿互结；谢品启等将本病归于肾精不足、气化失司、水液代谢失常，以致痰瘀互结、脉道损伤，或因年老肾阳不足，不能温煦脾阳，导致痰浊内生；情志失调，肝郁气滞，气机不畅，津液不能得以布散，聚而生痰。

1.2.1 脉生痰核理论 吴圣贤等[10]将动脉粥样硬化疾病归于中医“痰核”的范畴，并最先提出针对动脉粥样硬化斑块的“脉生痰核”理论，并根据病情进展情况进行了详细的分期。脉生痰核理论认为人身皆有痰，如鱼之涎，起润滑之功，机体脾胃为生痰之源，肺为储痰之器，各司其职则无患，若失其常则发为病，若痰阻于血脉则发为脉生痰核，即发为现代医学的动脉粥样硬化疾病。其中，动脉粥样硬化易损斑块的形成乃痰核腐化而成，即痰核不坚者遇体内邪毒蕴蒸形散质溃，故动脉粥样硬化易损斑块的形成关键在于体内邪毒的作用。

1.2.2 痰瘀互结理论 痰瘀毒理论指出，痰浊、瘀血、毒邪相互作用，共同促进动脉粥样硬化疾病的发生、发展。脾乃化生水谷精微之源，痰乃水谷精微之厚重者，其性凝滞，流于血脉易阻滞脉道，血行不畅，发为脉痹，痰浊阻滞日久，脉道不利，血行不畅，而留为瘀，瘀乃血之集聚者。丹溪云：“痰携瘀血，遂成巢窠”。痰浊与瘀血相互凝结，得体内邪热蕴蒸化为毒邪，毒邪致病多病情复杂，迁延难愈，其结于局部，血脉不畅，久成浊邪，发为本病[11]。现代医学研究发现，动脉粥样硬化易损斑块的形成是在前期血液流变学异常、血小板活化、炎症细胞浸润的基础上引发的血管内皮损伤、脂质沉积，这与祖国医学痰瘀毒理论存在共通之处。

2 动脉粥样硬化的中西医治疗

2.1 动脉斑块的西医治疗

2.1.1 药物治疗 研究表明，他汀类药物可通过抑制血管炎性反应，修复改善血管内皮并稳定斑块等，抑制动脉粥样硬化斑块。6个月常规剂量他汀类药物治疗能逆转轻度粥样硬化斑块进展。王莺等[12]研究显示，瑞舒伐他汀减轻动脉粥样硬化斑块程度的机制主要是通过改善血管内皮功能，从而减少动脉内膜-中膜厚度及Crouse积分。抗血小板类药物可对花生四烯酸在血小板内转化成血栓烷产生抑制作用，并能促进血小板内的环氧合酶乙酰化，从而降低血小板的聚集和黏附功能，减少血栓形成，预防动脉粥样硬化的发生。临床上常用的抗血小板药物为阿司匹林和氯吡格雷，他们不仅可以抑制环氧化酶的活性，还能降低IL-6、CRP等炎症因子的含量，减轻炎症反应，从而抑制动脉粥样硬化的进展，稳定斑块。抗氧化剂药物有强大的抗氧化作用，可降低低密度脂蛋白(LDL)水平从而抑制炎症。烟酸属于B族维生素类，大剂量烟酸治疗时，可有明显的降脂作用。烟酸联合阿托伐他汀治疗，能更有效地降低甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇-C(LDL-C)及升高高密度脂蛋白胆固醇-C(HDL-C)水平。临床应用疗效确切，作用靶点明确，但长期用药存在肝功损害、肌肉毒性及胃肠道反应等。

2.1.2 手术治疗 目前，颈动脉斑块的手术治疗方法有颈动脉支架植入术以及颈动脉内膜剥脱术。颈动脉支架植入术损伤较小，适用于心肺功能较差而无法耐受手术者，缺点是不适合血管弹性较差，管腔狭窄严重或者伴有出血、溃疡者，术后需要长期服用抗血小板药物治疗。颈动脉内膜剥脱术无明确的手术适应证，2011年美国心脏学会/卒中学会在在脑卒中预防指南中指出，对70%～90%重度狭窄，6个月内有短暂性脑缺血表现者首选颈动脉内膜剥脱术，其术后常见的并发症包括脑神经损伤、吻合口破裂、脑卒中、延迟性狭窄复发等[13]。手术治疗疗效明确，但有较多的禁忌证、并发症及费用昂贵等缺点。

2.2 中医药治疗动脉粥样硬化易损斑块的研究进展

2.2.1 清热解毒法 清热解毒法治疗动脉粥样硬化是基于中医内生邪毒理论提出的。周明学等[14]通过动物实验研究发现，在将中药黄连提取成分喂养有动脉粥样硬化易损斑块的模型小鼠13周后，小鼠的颈部动脉粥样硬化斑块的易损斑块数目减少，稳定性增加，且小鼠外周血的炎症指标亦降低，说明黄连提取物具有稳定动脉粥样硬化易损斑块的作用，其机制可能与抑制粥样斑块炎症反应机制有关。现代药理研究发现，中药虎杖提取物中含有的虎杖苷成分可以通过抑制血小板激活、保护血管内皮细胞、减少脂质沉积来发挥延缓动脉粥样硬化进展，稳定斑块的作用[15]。清热解毒法为中医药治疗动脉粥样硬化易损斑块提供了新的思路[16]。

2.2.2 益气活血，化痰通络法 益气活血，化痰通络法是基于中医的痰瘀互结理论提出的，用于治疗动脉粥样硬化痰瘀互结症，在临床应用广泛。王玲玲等[17]自拟化痰活血方，通过将化痰活血方应用于存在颈部动脉粥样硬化易损斑块的辨证为痰浊血瘀证的患者，并与常规西医治疗对比，发现中药化痰活血方具有改善血流状态、调脂、抗血小板聚集及减小粥样硬化斑块面积的作用，疗效与西医治疗组相当。现代药理学研究发现，中药黄芪、当归提取物中含有抗氧化成分，可有效对抗自由基过氧化反应对机体造成的损伤，保护血管内皮，预防动脉粥样硬化的发生[18]。中药茯苓提取物中含有的三萜酸，具有显著抗炎、调节免疫的作用。益气活血，化痰通络法的临床应用已较为成熟，且疗效显著，得到普遍认可。

2.3 中药稳斑贴治疗颈部动脉粥样硬化易损斑块的疗效观察 吾师麻京豫教授认为，动脉粥样硬化疾病多为慢性起病，病程较长，病机复杂，但总以气虚痰凝、血瘀脉络为主，治疗上当以“行气化痰，活血通络”为法，主张在西医治疗的基础上配合中药稳斑帖外用治疗颈动脉粥样硬化易损斑块。中药稳斑贴为我院心内二病区制剂，本方由川芎、水蛭、丹参、土鳖虫、三七、降香、赤芍、生姜等组成，以川芎、水蛭为君，川芎功善益气活血、通行血脉，水蛭破血逐瘀，二者合用共达益气活血、化痰通络之功。丹参、土鳖虫为臣，助君行血，使血脉得通、痰浊得化，瘀血自除。全方君臣佐使配伍使用，共奏益气活血、化瘀通络、稳定斑块的作用。在此基础上结合中医经络、气血运行理论，选取天突、人迎、扶突三穴作为穴位贴敷的靶穴位。天突、人迎、扶突等穴位均处在颈动脉、颈静脉血管走行处，予中药穴位贴敷，可使药物成分经过皮肤及血管充分吸收入血，发挥局部及全身治疗作用，从而减轻颈动脉斑块的炎症反应、氧化应激反应、促进稳定斑块，缩小斑块，改善患者临床症状，减低心脑血管事件发生，经反复临床验证，疗效甚佳。

3 小结

动脉粥样硬化为多种心脑血管疾病的共同病理基础，发病率逐年上升，且有年轻化趋势，但因起病隐匿，临床治疗多以延缓动脉粥样硬化进展为主，多种理化因素作用下动脉粥样硬化易损斑块的形成增加了急性心脑血管事件发生的风险，必须引起我们的重视。在本病的治疗方面，虽然现代医学对于冠心病的药物治疗疗效确切，但也存在肌溶解、肝损伤等副作用，且长期应用患者依从性差。中医方面，益气活血、化瘀通络法治疗动脉粥样硬化在临床广泛应用，并获得大量的研究证据支持，补充了西药疗效单一、毒副作用大、长期疗效不确切等不足。但目前这方面研究也存在不足之处，如大样本研究证据不足；药物起效机制及作用靶点不明确；难以规范化用药等。目前，中医对动脉粥样硬化的研究取得了新进展，但对病因病机的探究有待进一步深入。目前，对动脉粥样硬化外治法的研究尚缺乏大量循证医学证据，未来在针对动脉粥样硬化斑块治疗上应积极发挥祖国医学经络、气血理论优势，把祖国医学与现代医学相结合，探求更为有效、安全的治疗方案。