强直性脊柱炎

孙若文

(中国医科大学附属第四医院，沈阳 110032)

强直性脊柱炎(A S)是一种病因不明的与HLA-B27相关的慢性炎性疾病，以中轴关节慢性炎症为主。早期累及骶髂关节，以后累及中轴骨骼，外周关节和关节外结构也可以受累。属脊柱关节病范畴。在我国患病率约为0.25%，男女患病比例约为3∶1。1%～6%遗传了B27的成年人患有AS，同卵双生共同发病者约65%。HLA-B27阳性的强直性脊柱炎患者的一级亲属，近半数HLA-B27阳性。

1 病因和发病机制

AS的发病机制并不完全清楚，目前认为是遗传和免疫因素相互作用导致。

1.1 免疫因素 从患者应用TNF-α拮抗剂的治疗反应，提示TNF-α在疾病的发生发展中起重要作用。CD4+T和CD8+T细胞以及巨噬细胞浸润病变的骶髂关节，同时显示高水平TNF-α。AS患者血清中常见一些肠道细菌的抗体，提示肠道细菌在发病中起一定作用，但未经证实。蛋白多糖抗原的共享表位可能解释AS发病中位点的分布，提供了一些自身免疫的证据。同时，分子模拟学说认为，某些病原体和B27的共同抗原决定簇，使抗击外来抗原时免疫系统不能识别自我从而引起持续的免疫反应。炎性肠病患者及AS患者血清中，抗肺炎克雷伯菌的IgG和IgA水平高于正常人群，但肺炎克雷伯菌多糖所起的作用存在争论。

1.2 遗传因素 大部分病例与HLA-B27相关。B27转基因鼠自发出现结肠炎、外周关节炎和脊柱关节病，为HLA-B27参与发病提供了依据，作为对照组的HLA-B7鼠则不发病，且如B27基因发生突变，则关节炎的患病率减低。现在认为，遗传因素几乎可以完全决定AS的易感性。不同亚群的HLA-B27阳性的个体存在向自身反应性毒性T细胞提呈肽段的能力差异，影响个体患病的危险性。目前认为，AS是易感人群在受特异性微生物感染等环境因素或特异性免疫细胞出现的情况下发病的。

2 病理

AS发病的主要部位为韧带附着在骨的位置，即附着点炎，特别是骨盆和脊柱周围。骶髂关节最早最容易累及，主要为附着点炎和滑膜炎。早期变现为软骨下肉芽组织、CD4

+T细胞、CD8+T细胞和巨噬细胞浸润，骨髓水肿。随病情进展，滑膜炎形成血管翳，关节边缘先后被纤维软骨及骨化替代，后期纤维骨化导致关节封闭，间隙完全消失。早期脊柱病变表现为盘状软骨纤维环和椎骨缘连接处的炎性肉芽肿组织形成，随病情进展，韧带骨赘替代被侵袭的外纤维环，持续软骨内骨化，最终形成椎体间骨桥。外周关节病变表现为滑膜增生、淋巴细胞浸润和血管翳形成。

3 临床表现

AS起病大多起病缓慢而隐匿，男性多见，相关症状常在青少年后期或成年早期才被注意，一般20～30岁达到高峰。5%的患者在40岁以后出现症状，此类患者症状多不典型。

3.1 全身症状 部分患者出现乏力、体重减轻及低热等症状，还可因夜间痛影响睡眠。反复发作可引起情绪抑郁。

3.2 骨骼表现

3.2.1 下腰痛和僵直 隐匿出现的下腰部或深臀部区钝痛常为最初的症状，疼痛部位难以确定，起初为单侧、间歇性发作，可两侧交替出现，逐渐进展为双侧、持续性发作，伴有下背部数小时的僵硬感，部分患者晨僵时间可达3 h。上述症状休息后加重，活动后减轻，夜间可疼醒，需下床活动缓解后才能入睡。打喷嚏、咳嗽等动作可导致疼痛突然加重。随病情进展，腰椎向各个方向活动受限，腰椎和胸廓活动度降低，腰椎前凸先消失，进而呈驼背畸形，颈椎活动受限，脊柱自下向上逐渐强直。最严重的并发症为脊柱骨折，最常见的部位为颈椎。

3.2.2 触痛 在背痛和僵硬同时可伴发骨触痛，

甚至可能是最突出的主诉。韧带附着于骨处的位置为附着点，附着点的炎症可以引起触痛。棘突、大转子、髂棘、足跟、胫骨结节、肋胸关节等处是常见的触痛点。影像学检查提示骨质增生。

3.2.3 关节症状 15%的患者有髋关节和肩关节疼痛，是最常受累的外周关节，可导致残疾。青少年发病患者髋关节受累更为常见，是幼年髋关节疾病的常见原因。也可表现为膝关节肿痛、积液。出现肋胸关节及胸骨柄附着点炎症时，患者会出现类似“胸膜炎”的胸痛。

3.3 关节外症状

3.3.1 眼部 急性前葡萄膜炎及虹膜睫状体炎是最常见的关节外表现，见于30%的患者，可在关节症状前出现。通常急性发作，多为单侧，也可交替患病，表现为眼部红肿疼痛、光过敏、视力损害和泪液分泌增加，易反复发作。早期治疗可在4～8周内消退，延误治疗时机可发展成后虹膜粘连和青光眼。HLA-B27阳性的患者进行葡萄膜炎更多见。

3.3.2 骨质疏松 骨量减少可在早期出现，病情进展导致椎体变形及椎间盘嵌入引起脊柱后突。AS患者脊柱骨折发生率高于正常人群，神经系统并发症常见。韧带骨赘可导致骨密度降低，骨质疏松不易被发现。因此在病程中，除评估疾病活动度，应需同时评估骨密度、真性骨折风险和并发症发生率。

3.3.3 肺部疾患 较少出现肺部受累，多数在病程＞20年的患者中出现，主要表现为慢性进行性肺叶纤维化。胸肋关节受累导致胸廓活动度下降，肺活量和肺容量减低，残气量增加。

3.3.4 心血管病变 主动脉炎可以是AS的前驱症状。多数患者累及心脏可能没有临床症状。少数主动脉瓣关闭不全患者出现充血性心力衰竭症状，多为病程较长的患者。Ⅲ度传导阻滞可单独出现，也可与主动脉瓣关闭不全伴发。也可表现为心脏扩大和心包炎。外周关节受累的患者出现心脏损害的发生率高于无外周关节受累的患者。

3.3.5 肾脏病变 AS患者可并发IgA肾病，35%的患者有镜下血尿、蛋白尿，27%有肾损害，极少数患者继发淀粉样变。

3.4 体征 常见体征为骶髂关节处压痛；脊柱侧弯、前屈、后伸及转动受限；胸廓活动度降低；枕墙距＞0等。

4 实验室检查

可有血沉增快或CRP升高，但与疾病活动度不平行。15%的患者有轻度贫血，多为正细胞正色素性。可有血清IgA升高，与急性期反应物正相关。

5 影像学检查

5.1 X线检查 AS的X线改变主要见于中轴关节，骶髂关节改变最早出现。脊柱X线可出现韧带钙化，形成骨桥，竹节样变，椎体方形变，生理曲度消失。对称性骶髂关节软骨下骨板模糊提示骶髂关节炎，侵蚀性病变不明显而软骨下骨硬化持续存在为AS的特征性X线表现。依据X线骶髂关节炎病变程度，分为5级。0级：正常。1级：疑似改变。2级：轻微异常，局部小区域出现侵蚀或硬化，关节间隙宽度无变化。3级：明显异常，中度或晚期骶髂关节炎，伴有侵蚀、硬化征象、增宽或部分关节强直。4级：严重异常，完全性关节强直。

5.2 CT和MRI CT能发现骶髂关节轻微的变化，有利于早期诊断，对于骨质改变如骨侵蚀和硬化，CT优于MRI。MRI对发现早期骶髂关节炎关节内炎症、软骨改变和骨髓水肿的敏感度和特异性优于CT，可用于评估疾病活动度。

6 诊断

目前，采用1984年修订的纽约标准。临床标准：腰痛、晨僵＞3个月，活动改善，休息无改善；腰椎额状面和矢状面活动受限；胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人。放射学标准(骶髂关节炎分级同纽约标准)：双侧≥Ⅱ级或单侧Ⅲ～Ⅳ级骶髂关节炎。肯定AS：符合放射学诊断标准和≥1项临床标准者。可能AS：符合3项临床标准，或符合放射学标准而不伴任何临床症状者。

7 治疗

7.1 治疗目标 尽可能最大程度缓解疼痛、晨僵和疲劳，保持良好的姿势，健康的生理、社会心理功能，防止关节损伤，提高生活质量，是AS的治疗目标。

7.2 治疗原则 通过非药物、药物和手术等综合治疗手段，缓解疼痛和僵硬，控制或减轻炎症，保持良好的姿势，防止脊柱变形，提高生活质量，改善预后。

7.3 物理治疗 通过运动、水疗、体育活动改善整体健康状况，减轻僵硬。连续3周的温泉运动可使AS各项客观及主观指标连续9个月明显改善，同时降低医疗费用和休假时间。建议患者睡硬板床，低枕卧位。

7.4 药物治疗

7.4.1 NSAIDs 对此类药物反应良好是AS的特点。NSAIDs是目前治疗AS的主要药物，可以迅速改善患者腰背痛和晨僵，减轻关节肿胀和疼痛，增加活动范围，如吲哚美辛。研究发现，持续应用NSAIDs可以减缓有症状的AS患者的放射学进展。

7.4.2 生物制剂 TNF-α拮抗剂治疗AS疗效明确，应用TNF-α拮抗剂治疗的患者与疾病活动相关的临床和实验室指标均出现快速、显著及持续的降低，包括晨僵、疼痛、脊柱活动度、外周关节肿胀及ESR和CRP。包括英夫利昔单抗、阿达木单抗和依那西普。通过随机双盲实验证实，总有效率达50%～75%。主要不良反应为输液反应、注射点反应、机会性感染增加。应用TNF-α拮抗剂的患者建议用药前常规筛查结核。

7.4.3 柳氮磺吡啶 有一定疗效，用于治疗外周关节炎，更适用于多关节炎，可以使外周多关节受累的滑膜炎症得到减轻，对中轴关节无效。

7.4.4 沙利度胺 部分难治性AS患者应用后，临床症状及炎性指标均得到改善，停药后症状迅速复发。

7.4.5 糖皮质激素 眼急性葡萄膜炎可通过局部糖皮质激素联合散瞳剂有效控制。不主张口服或静脉全身应用糖皮质激素。难治性虹膜炎需全身应用激素或免疫抑制剂。部分关节症状顽固的患者可局部注射。

8 预后

本病有一定致残率，但不危及生命。病情进展可以影响患者工作和生活，降低生活质量，但仅有少数患者进展至关节严重畸形。